Pflegeüberleitungsbogen Seite 1 von 7

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1 Seite 1 von 7 Absender Adresse / Stempel der Einrichtung Tel.: Mail: Empfänger Füreinanderdasein GmbH Schifferstrasse Frankfurt/ Main Tel.: info@fuereinanderdasein.de Patientenstammdaten Name Vorname Geburtsname Geburtsdatum aktuelle Adresse: Familienstand Angehörige / Bezugspersonen verheiratet verwitwet geschieden Verwandtschaftsgrad Verwandtschaftsgrad Verwandtschaftsgrad getrennt lebend ledig Staatsangehörigkeit Religionszugehörigkeit Evangelisch Katholisch Muslim Jüdisch

2 Seite 2 von 7 Krankenkasse: Adresse Versicherungsnummer Befreiungsausweis ja nein Schwerbehindertenausweis ja vorhanden nein Pflegestufe keine, Antrag gestellt am: Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 3, Härtefall Kopie des Pflegestufenbescheids Besteht eine Nein Vorsorgevollmacht oder eine Patientenverfügung? Ja Falls ja, für welche Bereiche? Ggf. Name und Anschrift des Bevollmächtigten Bestehen gerichtliche Betreuungen? Betreuer Aufenthaltsdauer Reservierung Einbettzimmer Zweibettzimmer Besondere Vereinbarungen Nein Antrag gestellt am: Ja Für welche Bereiche? Postangelegenheiten Behörden Finanzen Aufenthalt Verträge Fax Mail Auf unbestimmte Zeit, ab: Kurzzeitpflege vom bis: Insgesamt Kurzzeitpflegetage

3 Seite 3 von 7 Diagnosen Ärztliche Diagnosen Pflegerelevante Diagnosen Allergien / Unverträglichkeiten Allergiepass: Ja Nein MRSA Ja Nein nicht bekannt Wenn ja, wo: Nachweis: Ja Nein Andere Infektionskrankheiten Sonstige Unterlagen Schrittmacherpass Marcumarpass Sonstiges:

4 Seite 4 von 7 Hausarzt : : Facharzt : : Facharzt : : Facharzt : : Krankenhausaufenthalte

5 Seite 5 von 7 Pflegestatus Größe: Gewicht: BMI: Neurologischer wach benommen stoporös Status somnolent komatös orientiert desorientiert Zeit zeitweise Ort Person Lähmungen Hemiparese Tetraplegie Psychischer kooperativ unkooperativ aggressiv Status ängstlich depressiv unklar Kommunikation Hören normal eingeschränkt Hörgerät taub Sehen normal eingeschränkt Brille blind Sprache verbal nonverbal Sprechkanüle Vitalfunktion Herzfrequenz normal Tachykardie Bradykardie Arrhythmie Blutdruck normal Hypertonie Hypotonie Temperatur normal Hyperthermie Hypothermie Atmung beatmet Tracheostoma Modus: CH: Sauerstoff: Maske Trachealsekret Hustet ab Absaugen Häufigkeit: Konsistenz: Bewegung Mobilisation selbstständig Hilfe bei Übernahme immobil Lagerung selbstständig Hilfe bei Übernahme Körperpflege selbstständig benötigt Hilfe Übernahme Ankleiden / Auskleiden selbstständig benötigt Hilfe Übernahme Ernährung Zahnprothese oben unten Appetitlosigkeit Übelkeit Schluckstörungen Erbrechen Reflux Nahrungsaufnahme oral selbstständig mundgerecht anreichen Flüssigkeiten andicken Passierte Kost

6 Seite 6 von 7 Nahrungsaufnahme PEG Sondenkost: Menge Geschwindigkeit Wasser: Menge Geschwindigkeit Ausscheidung Urin normal Inkontinenz Transuretraler DK CH: Suprapubischer DK Stuhlgang normal Inkontinenz Anus Praeter Schleimhaut Mund intakt Veränderung: Nase intakt Veränderung: Augen intakt Veränderung: Hautzustand intakt Veränderung: Hilfsmittel Pflegerollstuhl Rollator Beatmungsgerät Sauerstoffgerät Absauggerät Sonstiges: Fotodokumentation vorhanden: Ja Nein Bericht

7 Seite 7 von 7 Heimkosten Wer kommt für die Heimkosten auf? Selbstzahler Kopie Rentenbescheid Rechnungsempfänger : : Sozialamt Bitte versäumen sie nicht, gleichzeitig mit der Anmeldung bei ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu stellen. Stellen sie ggf. einen entsprechenden Antrag bei ihrem zuständigen Sozialamt oder dem Landeswohlfahrtsverband Hessen. Information über Rentenüberleitung geben. Information über Handhabung Privatwäsche, Kennzeichnung, Kosten trägt die Einrichtung. Ummeldung von Wohnsitz, Personalausweis, Krankenkassenkarte durch Angehörige, Betreuer oder Bevollmächtigten. Heimvertrag Erstellt am: Weitergegeben am: Zurück am: