Vorname: geb.: Vater: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Mutter: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Geschwister (Name/Geburtsjahr):

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1 Menschen mit seelischer Erkrankung und Menschen mit Suchterkrankung Medizinische Rehabilitation, RPK Herzogsägmühle, Wohnen stationär, Übergangseinrichtung und AttM Prozess: Aufnahme Anamnesefragebogen Wir bitten Sie um einige persönliche Angaben, um verwaltungstechnische Angelegenheiten für Sie klären zu können. Bitte schicken Sie den Anamnesefragebogen innerhalb der nächsten zwei Wochen vollständig ausgefüllt, zusammen mit einem aktuellen Passfoto, an uns zurück! Vielen Dank! Name: Vorname: geb.: Aktuelle Wohnsituation: (wenn derzeit in Klinik o. ä., dann Wohnsituation davor) allein lebend oder mit (Ehe-)Partner eigene Wohnung oder bei den Eltern: Zimmer oder Wohnung betreutes Einzelwohnen oder ambulante WG oder Sonstiges: Familienangehörige und Bezugspersonen: Vater: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Mutter: Name: Geb.-Datum: Anschrift: Tel.: Beruf: Geschwister (Name/Geburtsjahr): (Ehe-)Partner (Name/Geburtsjahr): Kinder (Name/Geburtsjahr): Nahestehende Angehörige, Freunde: Schule / Berufsausbildung / Studium: incl. Abbrüche Schulart Ort von - bis höchster Schulabschluss: Jahr: Version 07 / Version 04 / Seite 1 von 5

2 Berufsfachschulen und Berufsausbildung ( auch abgebrochene Ausbildungen): Art/Ort Fachrichtung von - bis Abschluss als Beschreiben Sie bitte Ihre Tätigkeitsfelder: Sonstige berufliche Qualifikationen (Fremdsprachen-, Computer-, Schweiß-, Gaberstablerkurse etc.): Studium (Fachrichtung und Ort/auch abgebrochene Studiengänge): von bis von bis Abschluss als: Jahr: Arbeitsverhältnisse: welche Tätigkeiten haben Sie erledigt? Art der Tätigkeit Firma/Ort Besondere Belastungen und Anforderungen am letzten Arbeitsplatz, bitte ausführlicher beschreiben: Vollzeit Teilzeit Schichttätigkeit Ja Nein Können Sie bestimmte Tätigkeiten, aufgrund körperlicher Einschränkungen nicht ausüben? Version 07 / Version 04 / Seite 2 von 5

3 Kontakte zu Rehaberatungen der Arbeitsagenturen: wo und wann? Jahr: Jahr: Haben Sie bei einer Arbeitsagentur einen Antrag zur beruflichen Rehabilitation gestellt? Nein Ja, und zwar bei der Arbeitsagentur wann? Wurde eine Berufseignung, Leistungsdiagnostik bei der Arbeitsagentur durchgeführt? Nein Ja, und zwar wann? Haben Sie bereits eine berufliche Rehabilitations- und/oder Fördermaßnahme absolviert? Nein Ja, und zwar Art und Ort der Maßnahme Wurde in diesem Rahmen eine Testung durchgeführt? Ja Nein Wurde(n) die Maßnahme(n) regulär beendet? Ja Nein Falls abgebrochen, aus welchen Gründen? Waren Sie in den letzten 12 Monate arbeitsunfähig? nein ja, mindestens 3 Monate ja, 3 6 Monate ja, mehr als 6 Monate in den letzten 12 Monaten war ich nicht erwerbsfähig Beziehen Sie Erwerbminderungsrente? Ja Nein Wo: befristet bis: Finanzielle Bezüge: ALG II? Nein Ja von: befristet bis: Sonstige? Nein Ja, und zwar befristet bis: Psychiatrische Behandlungen: Ambulanter Nervenarzt (erstmals): Jahr: Seite 3 von 5

4 Stationäre Behandlungen: 1. Klinik: von bis 2. Klinik: von bis 3. Klinik: von bis 4. Klinik: von bis Aktuelle ambulante nervenärztliche Behandlung durch: Name: Adresse: Telefon: Aktueller Hausarzt: Adresse: Telefon: Unter welchen anderen schwerwiegenden Erkrankungen / Behinderungen leiden Sie ggf. noch? Wenn medikamentöse Behandlung, bitte aktuelle Medikation auflisten: 1. seit: 2. seit: 3. seit: 4. seit: 5. seit: Folgende Psychopharmaka wurden bereits abgesetzt: 1. weil 2. weil 3. weil Seite 4 von 5

5 Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, daß meine Angaben vom medizinisch-therapeutischen Dienst genutzt werden, um einen Behandlungsplan für meine Rehabilitation zu erstellen und fortzuschreiben, sowie die Kostenklärung zu ermöglichen. Ich bin auch damit einverstanden, während der Rehabilitation keinen Alkohol in den Häusern und ansonsten verantwortlich zu konsumieren. Auf stimulierende Rauschmittel ( auch nicht verordnete Medikamente) verzichte ich und bei einem Verstoß, ersetze ich die Unkosten, z.b. für Drogenschnelltest. Ort/Datum: Unterschrift: Seite 5 von 5

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