Endoskopische Diagnostik und Therapie bei akuter gastrointestinaler Blutung. C. Hirschi, Gastroenterologie KSL

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1 Endoskopische Diagnostik und Therapie bei akuter gastrointestinaler Blutung C. Hirschi, Gastroenterologie KSL

2 Anamnestische Angaben Lungen- Herz- Kreislauferkrankungen Assoziert mit G/I-Blutung und Ulkuskrankheit NSAR, Tc-Hemmer, Antikoagulation Erhöhen relatives Risiko für Ulkus und Blutung um 1.3-7x Lebererkrankungen CAVE: Varizenblutung

3 Prognostisch ungünstige Faktoren Schlechter AZ, Alter >65J Schwere Begleiterkrankungen, erhöhtes Kreat. und Harnstoff Schwere Leberkrankungen Orale Antikoagulation oder Gerinnungsstörung Frischbluterbrechen, mehrere Episoden mit Meläna am Eintrittstag, Hämatochezie Orthostatischer Schwindel, Hypotonie, Tachykardie Schwere Anämie (Hb<80g/l) Longstreth GF, Gastrointest Endosc 1998;47:219 Blatchford, O et al. Lancet 2000;356:

4 Magensonde? Blutiges Aspirat ist ein Prädiktor für Hochrisikoläsionen bzw. aktive Blutung Negatives Aspirat nur mit Vorbehalt zu verwerten Aljebreen Am et al. Gastrointestinal Endosc. 2004; 59(2): Triage in speziellen Situationen

5 Welche Medikamente sind indiziert? Erythromycin? Erythromycin 3mg/kg iv Min. vor Endoskopie Verbessert Sicht Verkürzt Untersuchungsdauer Senkt Re-Endoskopierate Frossard JL et al. Gastroenterology 2002;123:17

6 Gastrointestinale Blutung TYP KLINIK OGD- SETTING TIMING chron.okkult Anämiesymptome elektiv ambulant subakut Meläna u/o <6-8 Std. transfundiert Hämatinerbrechen Gerinnung korrigiert KL stabil auf Gastro-Abteilung akut Frischbluterbr. <2 Std. stabilisiert u/o Hämochezie Gerinnung korrigiert Hypovolämie auf IPS akut-massiv Frischblut <1-2 Std mit Anästhesie-Stdby schockiert ev. im Ops.

7 Ziel der Endoskopie Diagnostik/Triage Blutung stillen Versagen Rezidivblutung verhindern Radiologie, Chirurgie Blutung stoppt in 80% spontan, 20% Rezidivblutung Rezidivblutung assoziert mit Morbidität und Mortalität (10-14%) Endoskopische Therapie bei Ulcera mit Forrest I-IIb senkt Rezidivblutungsrate deutlich

8 Ätiologie obere GI- Blutung Peptische Ulcera 55% Ösophagusvarizen 14% Arteriovenöse Malformationen 6% Mallory Weiss Läsionen 5% Tumoren, Erosionen 4% Dieulafoy 1% Jutabha R; Jensen DM.Med Clin North Am 1996 Sep;80(5):

9 Risikoeinschätzung der Rezidivblutung Endoskopische Stigmata bei Ulcus anhand Endoskopie Häufigkeit Blutungsrezidivrate unter Medikamente Aktive Blutung aus Gefäss 10% 90% Sichtbarer Gefässstumpf 25% 50% Anhaftendes Koagel 10% 25-30% Sickerblutung ohne Gefäss 10% 10-20% Flat spot (Hämatinfleck) 10% 7-10% Sauberer Ulkusgrund 35% 3-5% Endoskopische Therapie + PPI Nur PPI- Therapie Katschinski B et al.dig Dig Sci 1994;39:706

10 Unterspritzung: Therapiemodalitäten Adrenalin (1:10000 verdünnt) Aethoxysklerol (Polidocanol und Ethanol 5%) NaCl Hämostatische Clip Ligaturen Argonplasmakoagulation Elektrokoagulation (Bipolarelektrode) Hitzekoagulation ==> Kombinationstherapie effektiver Calvet X. et al. Gastroenterology 2004;2:441-50

11 Welche Medikamente sind indiziert? PPI? PPI (80mg Bolus iv. gefolgt von 8mg/h) bei Risikoläsionen (Forrest I-IIb) nach endoskop. Therapie Senkt Rezidivblutungsrate in ersten 30 T Senkt Transfusionsrate Senkt Hospitalisationsdauer Weniger Chirurgie Lau JY et al. N Engl. J Med 2000;343:310 Auch orale PPI sind effizient Kaviani MJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:

12 Welche Medikamente sind indiziert? PPI? PPI allein schlechter als in Kombination mit endoskopischer Therapie bei Forrest II a+b Sung JJY et al. Ann Intern Med 2003;139:237

13 Rezidivblutung Bleau Gastrointest Jensen Gastroenterology Endosc 2002; 56: ;123: forcierte Entfernung 1 (5%) 0 + endoskop. Th. + Medikamentöse Therapie Anhaftendes Koagel nur diagnostische 12 (34%) 6 (35%) Endoskopie + Medikamente Unterspritzen ohne Koagelentfernung + PPI Keine Daten

14 Nachbetreuung nach endoskopischer Therapie Second look Endoskopie ist nicht routinemässig indiziert Messmann H. et al. Endoscopy.1998;30:583-9 Chiu P. et al. Gut 2003;52: Re-Endoskopie bei Rezidivblutung indiziert Lau JY. N Eng J Med. 1999; 340:751 Frühe Entlassung bei endoskopischen low risk Stigmata ist sicher und kostensparend Cipolletta L. Gastrointest Endosc.2002 Jan;55:1-5 Brullet E et al. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 :15-20

15 Untere GI-Blutung Ätiologie Divertikulose 33% Angiodysplasien 20% Karzinom, Polyp 19% Colitis, Ulcera 18% Unklar 16% Verschiedenes (Postpolypektomie, Sterkorales Ulcus, etc) 8% Anorektal (Hämorrhoiden, Fissuren) 4%

16 Hämatochezie, welche Abklärung? Bei 10 % der hämodynamisch wirksamen unteren GI-Blutungen liegt Läsion im oberen GI-Trakt Gastroskopie Bei 10-20% Blutungsquelle im Rektum Rekto-Sigmoidoskopie ohne Kolonreinigung

17 Hämatochezie, welche Abklärung? Untere GI-Blutung stabil keine Hinweise auf aktive Blutung (Rektoskopie) Koloskopie (nach Vorbereitung) Enteroskopie instabil aktive Blutung Koloskopie (evtl. nach forcierter Spülung) Angiografie intraoperative Koloskopie/Enteroskopie