PD Dr. M. Höher. Netzwerke: Ein Garant für optimale Infarktversorgung?

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Ursula Rosenberg
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1 PD Dr. M. Höher Netzwerke: Ein Garant für optimale Infarktversorgung? Berlin

2 Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Schlaganfall Lungentumor Dickdarmtumor Pneumonie Brustkrebs Obstruktive Lungenkrankheit Diabetes mellitus Sterbeziffer / Statistisches Bundesamt 2002

3 Gesundheitspolitische Dimension ~ 50% aller Todesfälle sind kardiovaskulär bedingt. Täglich ca. 745 Herzinfarkte in Deutschland Jährliche Bilanz: Menschen erleiden einen Myokardinfarkt sterben daran Etwa jeder dritte Erkrankte verstirbt vor Erreichen eines Krankenhauses. Die meisten versterben, bevor ärztliche Hilfe geholt werden konnte.

4 Prognoseverbesserung bei Myokardinfarkt Früher Patientenkontakt Laienreanimation aborted kein Infarkt Optimale Akuttherapie Gute Organisation Therapie von Komplikationen Rehabilitation Herzinsuffizienztherapie Verhinderung von Reinfarkten Therapie der Atherosklerose Langfristige Risikoreduktion

5 Fall: J.P. Akuter VW-Infarkt Initiale Angio LCA

6 Fall: J. P. Rekanalisation mit Bmw Draht

7 Fall: J. P. Nach Abciximab und Stenting

8 Überlegenheit der PCI zur Lyse ist unabhängig vom Zeitintervall E.Boersma et al, Eur Heart J 2006; 27:

9 PRAGUE-2 STEMI <12h N= Tage 5-Jahre n.s. p=0,003 15,2 10 8,4 6, p=0,042 43,3 36,5 p<0, ,3 58,5 0 Tod MACE 0 Tod MACE Transfer & ppci Streptokinase Widimsky P, Eur Heart J 2003; 24: Widimsky P, ESC 2006

10 Time Dependence of Myocardial Salvage Schömig A, Eur Heart J 2006; 27:1900-7

11 Leitlinien Akutes Koronarsyndrom 2004 Kontakt bis Balloninflation <90 min PCI bezogene Verzögerung (Transport) <60 min Erfahrener Untersucher (>75 PCI /Jahr) Interventionszentrum (>36 ppci /Jahr) 2005

12 Klassische Organisation der Krankenhausversorgung des Akuten Koronarsyndroms Wenig Abstimmung Klinik B Lyse Kons Klinik A Unterschiedliche Therapiekonzepte ( Ziele) Verzögerungen Klinik D Mangelnde Rücküberweisung und Befundübermittlung Gp IIb/IIIa Gp IIb/IIIa PTCA Klinik C

13 Anzahl Fälle und Anteil Akutinfarkt (I21) Notfall (I21) Elektiv (andere ICD) Sonneberg (LK) 221,00 70,00 10,00 Sonneberg Kronach (LK) Naila A 72 Hof (SK) Adorf Netzwerk Akutes Koronarsyndrom Oberfranken Lichtenfels (LK) Kronach Kulmbach Kulmbach (LK) Münchberg Hof (LK) Hof A 9 A 93 Selb Wunsiedel i.fichtelgebirge (LK) NAKO A 70 Bayreuth Bayreuth (SK) Marktredwitz Tirschenreuth (LK) Bayreuth Bayreuth (LK) A 93 Kemnath A 9 Eingriffe pro 1000 Einw. <= 0,00 <= 1,00 <= 3,00 <= 4,00 <= 5,00 <= 6,00 Neustadt a.d.waldnaab Weiden i.d.opf. (LK) (SK) <= 7,00 <= 8,00 <= 9,00 <= 10,00 <= 99,00

14 Netzwerk Akutes Koronarsyndrom Oberfranken NAKO Abciximab Bolus/Infusion Tirofiban Prästationäre Lyse Lyse Frühinvasiv B C A Gp IIb/IIIa PTCA D Konservativ Frühinvasiv Kommunikation Kooperation der Leitstellen GpIIb/IIIa + Frühinvasiv HK Keine PCI

15 Reduktion koronarer Ereignisse Trial N LDL % 4S % -38* Statine LIPID % CARE % -25* -25 *P<0,001; P=0,002 LaRosa et al. JAMA 1999;282: Risikoreduktion (%) Risikoreduktion pro Prozentpunkt HbA 1c - Senkung Herzinfarkt -14% p < Apoplex -12% p<0.035 Stratton IM, BMJ 2000;321: UKPDS, Lancet 1998;352:

16 NAKO - Organisation Nachbehandlung ACS und PCI Prästationäre Lyse B A Kommunikation C Gp IIb/IIIa PTCA D GpIIb/IIIa + Frühinvasiv HK Keine PCI

17 Läßt sich das im Alltag organisieren? Bringt es etwas? a) Ländliche Region b) Stadt

18 Sonneberg (LK) Prozedurhäufigkeiten pro 1000 Einwohner Anzahl Fälle und Anteil Akutinfarkt (I21) Notfall (I21) Elektiv (andere ICD) 190,00 Sonneberg 60,00 (LK) 9,50 Anzahl Fälle und Anteil Akutinfarkt (I21) Notfall (I21) Elektiv (andere ICD) 221,00 70,00 10,00 Sonneberg Kronach (LK) Naila A 72 Hof (SK) Adorf Sonneberg Kronach (LK) Naila A 72 Hof (SK) Adorf Hof (LK) Hof Hof (LK) Hof A 9 A 9 A 93 A 93 Kronach Münchberg Selb Kronach Münchberg Selb Kulmbach Kulmbach Lichtenfels (LK) Kulmbach (LK) Wunsiedel i.fichtelgebirge (LK) Lichtenfels (LK) Kulmbach (LK) Wunsiedel i.fichtelgebirge (LK) A 70 Marktredwitz A 70 Marktredwitz Bayreuth Bayreuth (SK) Tirschenreuth (LK) Bayreuth Bayreuth (SK) Tirschenreuth (LK) Bayreuth Bayreuth (LK) A 93 Bayreuth Bayreuth (LK) A 93 A 9 Kemnath A 9 Kemnath Eingriffe pro 1000 Einw. <= 0,00 <= 1,00 <= 3,00 <= 4,00 <= 5,00 <= 6,00 <= 7,00 <= 8,00 <= 9,00 <= 10,00 <= 99,00 Neustadt a.d.waldnaab Weiden i.d.opf. (LK) (SK) Eingriffe pro 1000 Einw. <= 0,00 <= 1,00 <= 3,00 <= 4,00 <= 5,00 <= 6,00 <= 7,00 <= 8,00 <= 9,00 <= 10,00 <= 99,00 Neustadt a.d.waldnaab Weiden i.d.opf. (LK) (SK)

19 Häufigkeit % Uhrzeit Häufigkeit % Dienstart Elektiv Notfall direkt Verlegung Prozedurbeginn 0 Tagdienst Bereitschaft Wochenende Prozedurbeginn

20 Anzahl Transportwege Elektiv Notfall direkt Verlegung Liegedauer [d] Liegedauer Notfälle km 6-20 km km km Entfernung [km] km

21 Probabilistisches Bayes Simulationsmodell Regionale Bevölkerungsstruktur (Alter, Geschlecht) Regionale Bevölkerungsverteilung Diagnosehäufigkeiten, Notfallhäufigkeiten pro Bevölkerungsgruppe Modellinput Modelloutput A Fallhäufigkeiten der Klinik auf PLZ-Ebene, beobachtete Diagnosehäufigkeiten der Klinik Erwartete Inzidenzen pro ICD10-Gruppe in kleinräumigen Einheiten (PLZ, Gemeinden, Kreise) Entfernung zur Klinik Zeitliche Verteilung der Inzidenzen Regionale Marktanteile der Klinik; Analyse der Versorgungssituation B Zeitliche und räumliche Verteilung der Fallhäufigkeit =>Transportzeit, Zeit bis zur Behandlung => benötigte Transportmittel, Kathlab-Kapazitäten, Personaleinteilung, Intensivbetten C A regionale Inzidenz B regionale Versorgung C Ressorcenverbrauch

22 Modellierte Infarktinzidenz ICD I21

24 Wie gut war das NAKO-Netzwerk 2005? n pro 1000 Einwohner / Jahr Infarktinzidenz Modell vs. NAKO 80% 65% 58% 94% 66% 83% A SK B C SK D E F Stadt- und Landkreise Modell NAKO Exzellente Kooperation der Ärzte Echte 24h Verfügbarkeit Flächendeckende Verfügbarkeit der Akut-PCI in Oberfranken

25 Reperfusionsstrategien in Wien und nach Aufbau eines STEMI Netzwerkes 2003/2004 ppci TT keine n Alter 62±14 61±13 68±14 Schock Kalla K, Circulation 2006;113:

26 Time-to-treatment und Hospital-Mortalität Lyse: Tenecteplase < 2h, anterior wall 91% PCI Mortalität no 18,4% 8,1% 8,2% 50% PCI Tag1 41% Tag 2 bis Entlassung Kalla K, Circulation 2006;113:

27 Alter und Schock als Prädiktoren der Hospitalmortalität Kalla K, Circulation 2006;113:

28 Wie dringlich müssen wir Infarktnetzwerke aufbauen?

29 Europaweite Differenzen in der Infarktletalität Region Augsburg Bremen Ostdeutschland Island Nordschweden 32% 32% 49% 50% 59% Polen Land Rußland Moskau 67% 81% Frankreich Straßburg Italien Brianza 41% 42% Tage Letalität (%) MONIKA Register

30 30% 20% Infarkt-Sterblichkeit bei optimaler und bei Standardtherapie Akut 18,5% Nach Entlassung im 1. Jahr 21% n=8771 pts 10% 5,6% 4,8% 0% * * ja nein ja nein * optimal: prähospital<3h, akut PCI, Gp2b3a Antagonist, Clopidogrel Langzeit-Therapie mit ß-Blocker, ACE-Hemmer, CSE-Hemmer, ASS Senges, ALKK 2006

31 Sterblichkeit bei Herzinfarkt: Skandinavien 32% Südfrankreich 42% 18% Deutschland 50% von Infarkten 8 fach potentiell vermeidbare Todesfälle Verkehrstote in 2004: => Optimierung der Herzinfarktnetze

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