Anforderungen an den Reha-Entlassungsbericht aus Sicht der GKV

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1 DEGEMED - Erstellung des Reha-Entlassungsberichtes, Berlin, Anforderungen an den Reha-Entlassungsbericht aus Sicht der GKV Dr. Sabine Grotkamp Leiterin der "Leistungsbeurteilung/Teilhabe" beim

2 Agenda Hintergrund Inhaltliche und gesetzliche Anforderungen Erwartete Effekte Unterschiede zur Rentenversicherung Datenschutz Dr. Sabine Grotkamp 2

3 Reha-Entlassungsbericht Informationsweitergabe zum Rehabilitationsverlauf zum Rehabilitationsergebnis im Hinblick auf die alltagsrelevante Leistungsfähigkeit zur Nachvollziehbarkeit von Empfehlungen und Hinweisen zur Weiterbehandlung zum Versorgungsmanagement nach 11 Abs. 4 SGB V Dr. Sabine Grotkamp 3

4 Versorgungskontinuität mehr als nur ein Schlagwort: Dr. Sabine Grotkamp 4

5 Versorgungsmanagement GKV WSG 11 Abs. 4 SGB V - Leistungsarten (1) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. (2) Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. (3) Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. (4) [...] (5) Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen Dr. Sabine Grotkamp 5

6 Entlassmanagement GKV VStG 39 Abs. 1 SGB V - Krankenhausbehandlung [...] (4) Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. (5) Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Dr. Sabine Grotkamp 6

7 Entlassungsmanagement Glossar: [...] Deshalb ist mit dem "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" ein Leistungsanspruch des Versicherten auf ein Versorgungsmanagement eingeführt worden, mit dem alle Leistungserbringer, also Vertragsärzte, Krankenhäuser, Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen verpflichtet werden, für eine sachgerechte Anschlussversorgung der Versicherten zu sorgen ( 11 Abs. 4 SGB V). Die Krankenkassen haben die Leistungserbringer dabei zu unterstützen. Dr. Sabine Grotkamp 7

8 Koalitionsvertrag 2.4 Gesundheit und Pflege (Seite 76) [...] Leistungslücken beim Übergang vom stationären in den ambulanten Versorgungsbereich wollen wir überwinden, indem das Entlassungs- management durch eine gesetzliche Koordinationsfunktion der Krankenkassen ergänzt wird. Montag, 16. Dezember 2013 CDU, CSU und SPD haben in Berlin den Koalitionsvertrag unterzeichnet. Dr. Sabine Grotkamp 8

9 Standardisierter Reha-Entlassungsbericht (1) Akzeptanzschaffung Anlehnung an Reha-E-Bericht der DRV Verwendung einer etablierten Gliederungsstruktur (Gemeinsame Empfehlung Begutachtung der BAR - trägerübergreifend) Anforderungen aus SGB IX werden erfüllt (ICF Orientierung) Bürokratieabbau Zeitersparnis für Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen als auch weiterbehandelnde Ärzte Dr. Sabine Grotkamp 9

10 BAR Gemeinsame Empfehlung Begutachtung [...] Mit der ICF als Grundlage für ein bio-psycho-soziales Verständnis bei Begutachtungen gelingt über den bio-medizinischen Ansatz hinaus eine ganzheitliche Betrachtungsweise aller sozial-medizinisch relevanten Aspekte einer Person in ihrem jeweiligen Umfeld. 4. Gliederung und Anforderungsprofil des Gutachtens Anamnese Untersuchungsbefunde Diagnose Epikrise Sozialmedizinische Beurteilung einschließlich der Darstellung der Körperfunktionen und Körperstrukturen, Aktivitäten und Teilhabe sowie deren Beeinträchtigungen, der Kontextfaktoren, der Prognose und der Interventionsmöglichkeiten... Dr. Sabine Grotkamp 10

11 ICF Orientierung Begründung zum SGB IX Der Gesetzgeber stellt klar, dass das Ziel der Teilhabeleistungen die Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen an der Gesellschaft sein soll und zwar ausdrücklich in Anlehnung an das Partizipationsmodell der ICF. (Bundestags-Drucksache 14/5074, S. 98) Dr. Sabine Grotkamp 11

12 Standardisierter Reha-Entlassungsbericht (2) Transparenz und Nachvollziehbarkeit für Patienten weiterbehandelnde Ärzte/Psychologen* ggf. auch andere Leistungserbringer* Medizinischen Dienst der Krankenversicherung* *unter Beachtung datenschutzrechtlicher Vorgaben! Dr. Sabine Grotkamp 12

13 Erwartete Effekte (1) Qualitätssteigerung des Reha-Entlassungsberichtes EDV gestützte Standardisierung erleichtert zeitnahe Erstellung (Vorgabe 14 Tage) Systematische, ICF orientierte Abfassung unterstützt Transparenz und Nachvollziehbarkeit Individuelle alltagsrelevante Bedarfe lassen sich bei Einhaltung der Systematik leichter erkennen Dr. Sabine Grotkamp 13

14 ICF Orientierung / Systematik? Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe [Partizipation] Barrieren? Förderfaktoren? Umweltfaktoren Personbezogene Faktoren Therapien, Hilfsmittel, personelle Hilfe Maßnahmen zur Stärkung persönlicher Ressourcen Empfehlungen und Hinweise zur Weiterbehandlung Dr. Sabine Grotkamp 14

15 Erwartete Effekte (2) Steigerung der Versorgungsqualität durch Sicherstellung der Versorgungskontinuität mittels einer besseren Vernetzung zwischen den eine Leistung veranlassenden und durchführenden Personen sowie den für diese Leistungen zuständigen Trägern durch Weitergabe relevanter Informationen an andere Bereiche des Gesundheitswesen Dr. Sabine Grotkamp 15

16 Erwartete Effekte (3) Verbesserung der Effektivität durch Vermeidung von Doppeluntersuchungen/Begutachtungen Verbesserung der Nachhaltigkeit durch Sicherstellung der Versorgungskontinuität Verbesserung des Reha-Outcomes durch Zugangssteuerung über Einrichtungsvergleiche (Benchmarking) Dr. Sabine Grotkamp 16

17 Unterschiede zum Reha-Bericht der DRV Klientel Personen im Erwerbsleben, die die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der RV nicht erfüllen beispielsweise Personen, die am Beginn ihres Erwerbsleben stehen. bei denen keine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit besteht. Nicht im Erwerbsleben stehende Personen beispielsweise Kinder/Jugendliche, Hausfrauen/Hausmänner Altersrentner Mütter/Väter in Erziehungsverantwortung Versicherte, die pflegebedürftige Angehörige betreuen, deren Erwerbsfähigkeit aber nicht gefährdet ist. Dr. Sabine Grotkamp 17

18 Unterschiede zum Reha-Bericht der DRV Fokussierung auf Leistungsfähigkeit in alltagsrelevanten Aktivitäts- und Teilhabebereichen wie Selbstversorgung, Haushaltsführung, bedeutende Lebensbereiche (z. B. Schule, Ehrenamt), gesellschaftliche Teilhabe (z. B. Freizeit, Sport, Kultur, politisches Engagement) und Versorgung von Angehörigen unter Berücksichtigung von individuell belastenden Kontextfaktoren beispielsweise Kindererziehung, Pflege von Angehörigen, Betreuung behinderter Kinder. Dr. Sabine Grotkamp 18

19 Unterschiede zum Reha-Bericht der DRV Empfehlungen und Hinweise zur Weiterbehandlung Entwurf Dr. Sabine Grotkamp 19

20 Sensible Daten sind zu schützen! Eine sachgerechte Informationsweitergabe darf im Interesse des Betroffenen aber nicht verhindert werden! Quelle: ZdNet mobil Mikael Albrecht , 19:10 Dr. Sabine Grotkamp 20

21 Vielen Dank! Dr. med. Sabine Grotkamp Leiterin des Geschäftsbereichs Sozialmedizinische Expertengruppe "Leistungsbeurteilung/Teilhabe" Hildesheimer Straße Hannover Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) Dr. Sabine Grotkamp 21