Workshop I Mobile Rehabilitation in der Neurologie - aus Sicht der GKV -

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1 Symposium Der Beitrag der Mobilen Rehabilitation zur Bewältigung der Zukunft, 06./07.November 2009, Berlin-Spandau Workshop I Mobile Rehabilitation in der Neurologie - aus Sicht der GKV - Dr. med. Sabine Grotkamp Leiterin der "Leistungsbeurteilung/Teilhabe" beim

2 Umsetzung des Grundsatzes: Rehabilitation vor und während Pflege Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 40 SGB V Geriatrische Rehabilitation Indikationsspezifische Rehabilitation Mobile Rehabilitation ist eine (neue) Form der ambulanten Rehabilitation, die für Personen in Betracht kommt, bei denen Pflegebedürftigkeit unmittelbar droht oder besteht. 2

3 Mobile Rehabilitation im GKV-WSG Begründung der Fraktionen von CDU/CSU und SPD zu Nr. 26 Buchstabe a (24. Oktober 2006): [ ]Die mobile Rehabilitation ist ein aufsuchendes medizinisches Rehabilitationsangebot und damit eine Sonderform der ambulanten Rehabilitation. Ein interdisziplinäres Team erbringt Maßnahmen zur Rehabilitation in der Wohnung der Patienten. Zielgruppe sind multimorbide Patienten mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen und einem komplexen Hilfebedarf. Das aufsuchende Rehabilitationsangebot bezieht damit einen Patientenkreis ein, der bislang keine Rehabilitationschancen hat. 3

4 Charakterisierung der anspruchsberechtigten Personengruppe Rehabilitationsfähigkeit ist nur im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld gegeben oder der Rehabilitationserfolg kann nur in diesem Umfeld erzielt werden und es bestehen erhebliche Schädigungen mentaler Funktionen, die in fremder Umgebung zunehmen oder erhebliche Schädigungen von Sinnesfunktionen, die den Aufenthalt in der vertrauten und gewohnte Umgebung erforderlich machen 4

5 Gesetze und untergesetzliche Normen Alle einschlägigen Regelungen/Gesetze für die ambulante Rehabilitation gelten auch für die mobile Rehabilitation: Anspruch nach 11 SGB V (Pflichtleistung der GKV, keine Indikationsbeschränkung). Rehabilitations-Richtlinie des G-BA gemäß 92 SGB V (Muster 60, 61 - Einleitung und Verordnung). MDS-Begutachtungs-Richtlinie "Vorsorge und Rehabilitation" (Leistungsanspruch nur bei Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen). Ausführungsbestimmungen nach 40 Abs. 3 SGB V (Krankenkasse bestimmt Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung und die Einrichtung nach den medizinischen Erfordernissen). 5

6 40 Abs. 2 SGB V - ambulant vor stationär Sofern das Rehabilitationsziel mit gleicher Erfolgsaussicht sowohl durch ambulante als auch durch stationäre Rehabilitationsleistungen zu erreichen ist, wird 1. unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit ( 12 SGB V) und 2. den berechtigten Wünschen des Versicherten ( 9 SGB IX i.v.m. 3 SGB I) entschieden. (Wenn ambulante Maßnahmen jedoch nicht ausreichen, das Rehabilitationsziel zu realisieren, werden stationäre Leistungen erbracht) 6

7 Mobile Rehabilitation aber: Der alleinige Wunsch, in der Häuslichkeit zu verbleiben, begründet nicht die mobile Erbringung, sondern allein der Umstand, dass das alltagsrelevante, realistische Rehabilitationsziel nur im Lebensumfeld des Rehabilitanden erreicht werden kann Die mobile Rehabilitation ist nicht im Sinne eines flexibilisierten Ablaufs zu verstehen. (erst stationäre Rehabilitation, dann Fortführung in der Häuslichkeit) Sie ersetzt nicht die (moralische?) Verpflichtung einer stationären oder ambulanten Einrichtung, sich über die individuellen (häuslichen) Verhältnisse zu informieren und entsprechende therapeutische oder Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen einzuleiten. 7

8 Qualitätsanforderungen an mobile Rehabilitation Klare Abgrenzung zur Heilmittelerbringung: Interdisziplinäres Team unter ständiger ärztlicher Verantwortung, strukturiertes Rehabilitationskonzept, genau definierte Personalbemessung. Fachärztliche Leitung: Mobile Rehabilitation muss unter Leitung und Verantwortung eines Arztes mit Gebietsbezeichnung der Hauptindikation stehen (wenn nicht nur vereinzelt Patienten dieser Indikation in z.b. einer geriatrischen Einrichtung mit rehabilitiert werden sollen). Analoge Ausnahmeregelung zu BAR-Rahmenempfehlungen: Leistungsträger vor Ort können auch ein entsprechend qualifiziertes Leitungsteam anerkennen. 8

9 Interdisziplinäres Rehabilitationsteam für geriatrische und in Einzelfällen auch neurologische Rehabilitanden bestehend aus: ärztlichem Leiter: Internist mit Weiterbildung "Geriatrie" (Neurologe, Allgemeinmediziner) Pflegefachkraft Ergotherapeut Physiotherapeut Stimm-, Sprech-, Sprachtherapeut Sozialarbeiter klinische Psychologen / Neuropsychologen Ernährungsberater 9

10 Ausblick (1) Indikationsschwerpunkte der mobilen Rehabilitation überwiegend in der Geriatrie und Neurologie. Klare Abgrenzung zu Heilmitteln auf Basis bundeseinheitlicher Qualitätsanforderungen. Wirtschaftlichkeit der Einrichtungen nur in Ballungsräumen oder durch Angliederung an bestehende ambulante/stationäre Einrichtungen gesichert. 10

11 Ausblick (2) Erarbeitung von Umsetzungshinweisen, um Einrichtungen die Zulassung zur Erbringung von Leistungen der mobilen Rehabilitation zu erleichtern: 1. Welche Patientengruppen (Indikationen) können durch wen rehabilitiert werden? 2. Spezifizierung der Voraussetzungen (z. B. in welchem Umfang müssen Bezugspersonen zur Verfügung stehen) 3. Zeitlich begrenzte Übergangslösungen hinsichtlich struktureller Anforderungen für die Anlaufphase einer Einrichtung 4. Zeitlich begrenzte Übergangslösungen für Vereinbarungen zur Qualität und Vergütung 11

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Sabine Grotkamp Leiterin des Geschäftsbereichs Sozialmedizinische Expertengruppe "Leistungsbeurteilung/Teilhabe" Hildesheimer Straße Hannover Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0)