Antibiotika Therapie

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1 Antibiotika Therapie Christoph Coch Meike Eckhardt Daniel Wipping Angriffspunkte Glykopeptide Oxazolidinone (Linezolid) bakterizid

2 Penicilline Transpeptidasehemmer Vertreter: Penicillin G säurelabil, nur i.v. Gabe Wirkspektrum v.a. gram+ Penicillin V p.o. Gabe - Wirkspektrum v.a. gram+ Flucloxacillin Penicillinasefest, säurestabil Wirkspektrum v.a. Staphylokokken Aminopenicilline Wirkspektrum erweitert auf gram- nicht penicillinasefest, Kombi mit β-laktamasehemmern Staphylokokken Ampicillin i.v. / Amoxicillin p.o möglich Häufig v.a. bei Pfeiffer-Drüsenfieber toxisches Exanthem (keine Allergie!) Acylaminopenicilline (z.b. Mezlocillin,Piperacillin) Wirkspektrum gram- inkl. Pseudomonas aeroginosa - säurelabil, nicht penicillinasefest Ticarcillin - Wirkspektrum schwächer gram+ aber gram- inkl. Pseudomonas aeroginosa nur i.v, nicht penicillinasefest nur Kombi mit Hemmstoff Transpeptidasehemmer Cephalosporine i.v. Gabe (wg. schlechter enteraler Resorption) Gram + Gram- Indikation Alle nicht Enterokokken! 1. Generation Cefazolin ++ (nicht MRSA) (+) Ambulant erworbene Infektionen 2. Generation Cefuroxim Cefotiam + + (auch H. influenza, Nicht Proteus vulgaris, Pseudomonas) z.b. nosokomiale Pneumonie, Septikämien, postoperativen Harnwegs- /Wundinfektionen 3a. Generation Cefotaxim Ceftriaxon (+) (keine ausreichende Aktivität gg. Staphylokokken) ++ (besser gegen Klebsiellen und auch gg Poteus) Keine Routineantibiotika 3b. Generation Ceftazidim Cefepim (+) (keine ausreichende Aktivität gg. Staphylokokken) ++ (auch gg Pseudomonas) Bei multiresistenten Keimen nosokomialer Infektionen p.o. Gabe 1. Generation Cefalexin Cefaclor + (auch gut bei Staphylokokken) (+) Cefuroximaxetil + + HNO-, Atem- und Harnwegsinfekte, auch kutane Infektionen Cefixim Cefpodoximproxetil (+) Nicht Staphylokokken, aber S. pneumoniae wirksam ++

3 Atyp. β-laktame Transpeptidasehemmer Reserveantibiotika, kaum Kreuzresistenz zu anderen β-laktamen Carbapeneme: β-laktamasestabil sehr breites Wirkspektrum Imipenem i.v. Inaktivierung durch Dehydropeptidase im Bürstensaum der Harnkanäle, deswegen oft Kombi mit Cilastin Meropenem i.v. Ertapenem i.v. (lange t1/2, 1 x tägl. Gabe) Monobactame Aztreonam, nur gram- Keime, keine Anaerobier β-laktame UAW H1-, H2- Antihistaminika und Glukokortikoidgabe Na+/K+ Belastung Thrombophlebitiden nach i.v. Gabe von Cephalosporinen Interaktion von Cephalosporinen mit Probenecid Alkoholunverträglichkeit b. Cephalosporinen Dosisanpassung, vor allem bei Cephalosporinen Evtl. Imipenem/Cilastin Neurotoxizität

4 Glykopeptide Interferenz mit dem transmembranalen Auswärtstransport der Zellwandbausteine Nur gram + Kokken (vor allem bei MR-Staph./Strept.) i.v. Gabe da keine enterale Resorbtion Vertreter Vancomycin: rasche renale Elimination nach i.v. Gabe p.o. Gabe zur Lokaltherapie von Darmerkrankungen (Enterokolitis) Teicoplanin: sehr langsame renale Elimination UAW: Nephrotoxizität Ototoxizität Vancomycin bei zu schneller Applikation Flush Lipopeptide Fettsäureanteil interagiert mir Zellmembran, Porenbildung in Membran Nur gram + Kokken (vor allem bei MRSA) Therapie schwerer Haut- und Weichteilinfektionen i.v. Gabe da kaum enterale Resorbtion Vertreter Daptomycin: renale Elimination UAW: GI-Störungen Transaminasen-, CK-Anstieg, Rhabdomyolyse, Herzmuskelschäden

5 Fluorchinolone/Gyrasehemmer Topoisomerase II z.t. auch IV Hemmer Hohes Verteilungsvolumen Vertreter Norfloxacin Wirkspektrum gram -, Therapie von Harnwegsinfekten Ciprofloxacin Wirkspektrum gram- und gram+ - aber CAVE: Pneumokokkenlücke gut bei Pseudomonas, Enterobakterien, Haem. influenza renale Elimination gute orale Bioverfügbarkeit Levofloxacin - Wirkspektrum auch bei Pneumokokken Therapie ambulant erworbener Pneumonien Moxifloxacin sehr gute Wirkung gegen Pneumokokken, aber auch atyp. Erreger und Anaerobier hepat. Elimination Indikation Atemwegsinfektionen, intraabdominelle Infektionen UAW GI-Störungen ZNS Wirkungen (Unruhe, Verwirrtheit, Krämpfe, Halluzinationen) Tendinitis, Sehnenrupturen KI bei Kindern und Jugendlichen (Knorpelzellschäden im Wachstum) Interaktionen (mehrwertige Metallkationen, Ciprofloxacin (CYP Inhibition), Veränderungen im QT-Intervall) Metronidazol/Nitroimidazol DNS Schädigung durch Komplexbildung oder Induktion von Strangbrüchen Wirkspektrum Anaerobier und Protozoen Hohes Verteilungsvolumen, gute Penetrations- und Diffusionseigenschaften, renale Elimination Indikation: Gehirnabzesse, Anaerobier-Meningitiden, intraabdominale Abzesse, Peritonitiden, gynäkologische Infektionen, Prophylaxe bei großen Bauch-OPs UAW: GI-Störungen ZNS-Störungen Alkoholunverträglichkeit Rot/bräunlicher Urin durch Metabolite

6 Aminoglykoside Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese (Anlagerung falscher AS-t-RNS an die m-rns, Bildung falscher Proteine) Sehr polar, deswegen keine p.o. Resorbtion V.a. gegen gram- Problemkeime (Häufig in Kombi mit β-laktam AB um Wirkspektrum ins gram+ zu erweitern) Indikation: nach Therapieversagen anderer AB bei Sepsis, Endokarditis,, Pneumonie, Meningitis, Peritonitis. UAW: Nephro- und Ototoxizität (trotz rascher Elimination 1x tägl. Applikation bevorzugt, Toxizität korreliert weniger mit Spitzenspiegel als mit Therapiedauer) Vertreter Streptomycin nur Tuberkulosetherapie Gentamicin Standard Tobramicin, Amikacin Neomycin p.o. zur Darmsterilisation Makrolide Hemmung der Proteinbiosynthese, Weiterrücken des Ribosoms an der m-rns wird evtl. verhindert Vor allem gram+, aber auch Chlamydien, Bac. Anthracis, Mykoplasmen, Legionellen Akute Infektionen der Atemwege und Otitis media Vertreter Erythromycin kurze t1/2, Gabe alle 6h- säurelabil deswegen Zufuhr in Esther ode Salzform häufiger GI-NW und Interaktionen als andere M. Clarithromycin/Roxithromycin längere t1/2-2 x tägl. Gabe Azithromycin lange t1/2 von 70h gute Gewebsanreicherung - bei Harnwegsinfekten 1 x Gabe ausreichend, sonst meist 3 Tages Therpie UAWs GI-Störungen Cyp-Inhibitor (Azithromycin geringstes Risiko) Hepatotoxische Wirkungen

7 Linezolid Sonstige Hemmung der Proteinbiosynthese Gute Wirkung gg gram+ Keime Reserveantibiotikum bei nosokomialen Infektionen und schweren Haut- und Weichteilinfektionen (Vorteil p.o.gabe) Cave MAO inhib. Wirkung: Interaktion mit Tyramin haltigen Lebensmitteln Telithromycin Hemmung der Proteinbiosynthese Im Vergleich zu Makroliden verbesserte Wirkung gg H. influenza, S. pyogenes, S. pneumoniae (auch resistente Stämme) Starke Indikationseinschränkung aufgrund von UAWs (Hepatotoxizität, Bewußtseinsverlust, Verschlechterung von vorbest. Myasthenia gravis) Clindamycin Hemmung der Proteinbiosynthese, ähnlich den Makroliden Gute Gewebegängikeit Insb. bei Infektionen durch Anaerobier und gram + Keime (Osteomyelitis) GI NW insbes. CAVE pseudomembranöse Kolitis Tetrazykline Sonstige Hemmung der Proteinbiosynthese (Bindung der t-rna an m-rna wird verhindert) Gute Wirkung gg gram+ und gram Keime, leider aufgrund von hohen Resistenzraten nur noch selten eingesetzt Heute v.a. bei Rikettsiosen, Mykoplasmen-, Chlamydieninfektionen, Cholera, Borreliosen, Interaktionen (mehrwertige Metallkationen) UAW: GI-Störungen, Phototoxizität, Stomatitis, Ablagerungen im Skelett Tigecyclin Hemmung der Proteinbiosynthese, ähnlich Tetrazykline Ähnliches Wirkspektrum aber geringer Resistenzraten (Effluxpumpen greifen nicht), Reserve AB, bei MRSA, komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen, komplizierten intraabdominelle Infektionen Nur i.v. Gabe UAW ähnlich Tetrazyklinen, plus antianabloische Wirkung (Harnstoff-N erhöht)

8 Generelle Therapieprinzipien Therapieziel: rasche Genesung, Beseitigung der Symptome Kausale Therapie gg Erreger bzw. disponierenden Faktor Vor Auswahl der Therapie: Sorgfältige Diagnose (Anamnese, Symptome, Anzeichen einer Infektion, prädisponierende Faktoren, Risikofaktoren) Erregeridentifikation (empirisch oder Kulturen) Begleittherapien, Begleitumstände Unter der Therapie: Monitoring und Erfolgskontrolle Typische Infektionen Atemwege / Lunge GI-Trakt / Abdomen Urogenitaltrakt Extremitäten

9 Pneumonie Diagnosestellung Symptome: plötzlicher Beginn mit Schüttelfrost, hohem Fieber, Husten, eitriger Auswurf, Atemnot mit Nasenflügeln Infiltrationszeichen bei physikal. Untersuchung Röntgenaufnahme! (atyp. Pneumonie) Labor. CRP Anstieg, Leukozytose, Linksverschiebung Sorgfältige Anamnese der sonstigen Erkrankungen aber auch sozialen Umstände Ambulant erworbene Pneumonie nosokomiale Pneumonie Ambulant erworbene Pneumonie (Community acquired pneumonia) Weltweit häufigste registrierte Infektionskrankheit Inzidenz geschätzt: 11/1000 Einwohner pro Jahr bei Altenheimbewohnern /1000 Einwohner pro Jahr Hospitalisation in ca. 30% der Fälle Letalität ca. 11%

10 Erreger Typische E. S. pneumoniae M. pneumoniae (v.a. bei jüngeren Patienten) H. influenza C. pneumiae Legionella spp Enterobacteriaceae (Zunahme bei Älteren Patienten) P. aeroginosa (Zunahme bei Älteren Patienten) S. aureus Veränderungen des Erregerspektrums Ältere Patienten gram- Keime Altenheime S. aureus, Enterobacterien, (Aspirationspneumonien) Chron. Lungenerkrankungen H. influenza, S. aureus, P. aeroginosa AB Vortherapie resistente Keime Glukokortikoid Vortherapie P. aeroginosa, Legionella spp. Weiteres Vorgehen Entscheidung ambulante vs. stationäre Behandlung Schweregrad (Atemfrequenz, niedriger Blutdruck, Alter, Bewusstseinseintrübung, erhöhtes Harnstoff N z.b.: CRB-65 Index, CURB Index) Anwesenheit von Risikofaktoren Krankenhausvorbehandlung Antibiotikavorbehandlung Chron. Begleiterkrankungen Alter

11 Therapieempfehlungen Therapie der Wahl bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktor: Aminopenicillin (hochdosierte Mono.) Amoxicillin 3 x g p.o. für 7-10 Tage Alternativ: Neuere Makrolide Azithromycin 1 x 500 mg p.o. für 3 Tage Clarithromycin 2x 500 mg p.o. für 3 Tage, dann 2 x 250 mg für 4-7 Tage Roxithromycin 1 x 300 mg p.o. für 7-10 Tage Oder Doxycyclin 1 x 200 mg p.o. für 7-10 Tage CAVE: Keine moderne Fluorochinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) Erfassung eines unnötig breiten Spektrums Resistenzentwicklung Nicht indiziert: Ciprofloxacin unzureichende Pneumokokken-Aktivität Institut steigende für Klinische Resistenzentwicklung Chemie und Pharmakologie Therapieempfehlungen Therapie bei ambulanten Patienten mit Risikofaktor: Antibiotika Mittel der Wahl Amoxicillin/ Clavulansäure Alternativen Levofloxacin Moxifloxacin Cefpodoximproxetil Cefuroximaxetil Dosierung (Pro Tag) 2-3 x 1 g p.o. 1 x 500 mg p.o. 1 x 400 mg p.o 2 x 0,2 g p.o. 2 x 0,5 g Therapiedauer 7-10 Tage 7-10 Tage 7-10 Tage 7-10 Tage 7-10 Tage

12 Therapieempfehlungen Therapie bei hospitalisierten Patienten ohne Risiko für P. aeroginosa: Sofortiger Therapiebeginn, meist i.v. Gabe Kombination eines β-laktam AB plus/minus Makrolid oder Monotherapie mit Fluorchinolon: z.b. Amoxi/Clavulansre 3 x 2,2 g i.v. plus 1 x 500 mg Azithromycin i.v. 7-10d z.b. Cefuroxim 3 x 1,5 g i.v. plus 2 x 500 mg Clarithromycin i.v. 7-10d z.b. Levofloxacin 1 x 500 mg i.v. 7-10d Therapie bei hospitalisierten Patienten mit Risiko für P. aeroginosa: Sofortiger Therapiebeginn, meist i.v. Gabe Kombination eines pseudomonas aktiven β-laktam AB plus/minus Makrolid oder mit Fluorchinolon (Levofloxacin, wenn Ciprofloxacin, dann Kombi mit S.pneumoniae und S. aureus aktivem AB): z.b. Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. plus 2 x 500 mg Clarithromycin 7-14d Nosokomiale Pneumonie Häufigste nosokomiale Infektion und häufigste Todesursache unter den Krankenhausinfektionen neues und persistierendes Infiltrat im Röntgen-Thorax, Leukozytose, Fieber oder Hypothermie, purulentes Bronchialsekret Risikofaktoren Intubation, maschinelle Beatmung Prävention u.a.: Händewaschen! Vermeidung von Intubationen Absaugssysteme (geschlossene Systeme, sterilisierte Spüllsg, ) Hochlagerung des Patienten Frühzeitige enterale/orale Ernährung

13 Therapie der nosokomialen Pneumonie Empirische Initialtherapie aber Kulturen anlegen Spontan atmende vs. maschinell beatmete Patienten S. aureus, S. pneumoniae, Enterobacteriaceae Früh nach Beginn des KH Aufenthaltes vs. > 5 Tage Gefahr für MRSA, Pseudomonas spp. Acinetobacter spp, Enterobacter spp, Proteus vulgaris, Serratia spp. Therapie der nosokomialen Pneumonie Therapieoptionen I (bis 2 Punkte) II (3-5 Punkte) III (6 und mehr Punkte) Aminopenicillin + β-laktamasehemmer Aminopenicillin+ β-laktamasehemmer 3b Gen. Cephalsosporine + Fluorchinolone 2/3a Gen. Cephalsosporine 3b Gen. Cephalsosporine Acylaminop. + β-laktamasehemmer oder Fluorchinolone Fluorchinolone Carbapenem Aminoglykosid Carbapenem Risikofaktoren Alter > 65 Jahre Strukturelle Lungenerkrankung Antiinfektive Vorbehandlung Late Onset > 5 Tage Schwere respirator. Insufffizienz +/- Beatmung Extrapulmonales Organversagen (Schock, ANV, ALV ) Punkte

14 Fallbeispiel RR ist ein 75 Jahre alter Mann, der vor einer Woche wegen einer Cystitis aus einem Altenheim ins KH überwiesen wurde. Es schien ihm wieder besser zu gehen, aber in den letzten 24 h hat er Fieber, Atemnot, Husten, grünl. Auswurf und Bewusstseinstörungen. Er ist Typ 2 Diabetiker, COPD Patient, leidet an Bluthochdruck und Osteoarthritis. Derzeitige Medikation: Levofloxacin 250 mg 1 x/d seit 7 Tagen Metformin 500 mg 3x/d Glibenclamid 2/d Nifedipin ret. 1/d Ipatropiumbromid DA 3x2 Hübe Therapie: Piperacillin/Tazobactam oder Ceftazidem oder Cefepim oder Meronem plus Gentamicin Fallbeschreibung: Mann 34 Jahre, leicht adipöser Ernährungszustand Diffuser abdominaler Schmerz, häufig postprandial, seit 3 Wochen Emesis, Nausea seit 48 Stunden Sono Abdomen; Meteorismus, lateral leichter Aszites, Beurteilung stark eingeschränkt Basaler Pleuraerguss bds. Leichter Sklerenikterus Temp. ~ 38 C

15 Pankreatitis Schwerste Form: Akute nekrotisierende Pankreatitis Mortalität 45 80% Genese: EtOH, Medikamente, Stenose (P. divisum) Breite Antibiotikatherapie 1. Abszessbildung 2. Selbstverdauung 3. Perforation Darm / Retroperitoneum AB-Penetration des Pankreas: Antibiotika Aminoglykoside Mezlocillin / Piperacillin Ceftriaxon Ciprofloxacin Imipenem Penetrationsfaktor

16 AB-Therapie: 1. Carbapeneme (Imipenem / Meropenem) 2. Metronidazol + Ciprofloxacin + Piperacillin / Mezlocillin Optional: Selektive Darmdekontamination z.b.: Colistin, Tobrasix, Amphomoronal Antibiotikatherapie entscheidend, aber nur ein Baustein Medikamentöse Genese einer nekrotisierenden Pankreatitis: Quelle:

17 Harnwegs-Infekte: Erreger: E.coli, S. saprophyticus, P. mirabilis, K. pneumoniae Therapie des unkompl. Infektes Chinolon z.b. Ciprofloxacin 100 mg, 2 x 1 über 1-3 Tage Cotrimoxazol über 1-3 Tage Risikofaktoren (Diabetes, vorangeganger HWI, Diaphragma, Alter > 65 Jahren) Längere Therapiedauer (7 Tage) Therapie des kompl. Infektes 2/3a Gen. Cephalosporine p.o. oder i.v. Chinolone p.o. oder i.v. Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor (BLI) p.o. oder i.v. CAVE: Kein Moxifloxacin Erysipel Streptokokkeninfektion der Dermis Kinder, Senioren & Diabetiker Saisonaler Gipfel (Herbst / Winter) Risiko: Diabetes, Lymphödem, C2- Abusus, Malnutrition Symptome: Fieber, Schüttelfrost, Emesis (Bakteriämie), Blasenbildung Quelle: / Roche AG

18 Therapie: Penicillin G (3 x 10 Mio. IE), bei milder Erkrankung Penicillin V (3 x 1,5 Mio. IE/d p.o. 14 Tage) Bei Co-Infektion mit S. aureus Flucloxacillin (3 x 2g Kurzinfusion) Bei Penicillin-Allergie oder Alternativ: Cefuroxim, Clindamycin Diabetischer Fuß Therapie: Clindamycin (3 x 600 mg p.o. für 14 Tage) Rezidiv Amoxicillin-Clavulansäure (2 x 1000 mg p.o.) + Levofloxacin (2 x 500 mg p.o.) oder Imipenem (4 x 500 mg Kurzinf.)