Vergütung und Abrechnung

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1 Vergütung und Abrechnung ABSCHNITT I: VERGÜTUNGSPOSITIONEN Die Vertragspartner verebaren für die nachstehend aufgeführten vertraglichen Leistungen folgende Vergütung: 1. Pauschalen Veranlasste Leistungen, die über den Versorgungsauftrag gemäß dem EBM-Ziffernkranz der jeweils geltenden Fassung hausgehen, sd nicht Gegenstand dieses Vertrages. Grundpauschale P1 Gastroenterologische Versorgung ggf. kl. notwendiger Diagnostik (z.b. Sonographie) laut Gastroenterlogieleistungsbeschreibung gemäß Anhang 1 (EBM-Ziffernkranz) auf der Grundlage aktuell gültiger Leitlien Hausarztebene: körperlicher Status erheben familiäre Anamnese Darmerkrankungen Labor (Blutbild,Kreat BSG, Elektrolyte, Leberenzyme) regelmäßige Medikamenten-Enahme und Nebenwirkungen erfragen Lebensstil, Verhalten, Lebensqualität/ggf. Depressionen, Ängste besprechen Begleitschreiben für den Gastroenterologen Gastroenterologische Leistungen 1. Dokumentation Korrekte endstellige ICD-Kodierung und Komorbiditäten 2. Anamnese, ggf. klische Untersuchung 3. ggf. apparative Diagnostik gemäß defierten Qualitätsanforderungen (Anlage 2) z.b. Videoendoskopie mit digitaler Bildspeicherung, Farbdrucker Abdomalsonografie Atemtest-Gerät Diagnostische Proktoskopie 4. Therapie 1 x pro Abrechnungsquartal, sofern ee Überweisung vom HAUSARZT vorliegt und mdestens e persönlicher Arzt- Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Ausnahmen: Bei Notfällen ist die Abrechnung von P1 auch ohne Überweisung möglich. Nicht abrechenbar durch persönlich Ermächtigte mit fachärztlichen Überweisungsvorbehalt Ist nicht neben V1 abrechenbar Ist grundsätzlich nicht neben E3 am selben Tag und im selben Quartal abrechenbar. Ausnahme: siehe Abrechnungsregel E 3 Ist vom FACHARZT und auch von den 1 / 22 32,00

2 Zusatzpauschale P1a Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie auf der Grundlage aktuell gültiger Leitlien 5. Beratungen Medikation, Risikofaktoren, Komorbiditäten, Lebensstil, Verhalten Ggf. Information zu spezifischen Angeboten der AOK, z.b. Gesundheitsangebote, Sozialer Dienst 6. Berichte/Dokumentation Strukturierter Befundbericht Gastroenterologie vom FACHARZT zum HAUSARZT Gastroenterologische leitliengerechte Versorgung von Patienten mit entzündlichen Magen-Darm- Erkrankungen laut Gastroenterologieleistungsbeschreibung gemäß Anhang 1 (EBM-Ziffernkranz) auf der Grundlage aktuell gültiger Leitlien Gastroösophageale Refluxkrankheit, Barrett-Ösophagus FACHÄRZTEN eer BAG grundsätzlich nicht im selben Quartal neben P1 aus anderen 73c-Verträgen abrechenbar. Ausnahme für BAG und FACHÄRZTE, die an mehreren 73c-Verträgen teilnehmen: P1 ist parallel zu P1 aus eem anderen 73c-Vertrag nicht am selben Tag, aber im selben Quartal abrechenbar, wenn jeweils ee eigene Überweisung des HAUSARZTES vorliegt. Für Patienten, für die der FACHARZT ee P1 abrechnet, darf im selben Quartal weder er selbst noch ggf. e anderer Arzt seer BAG oder sees MVZ ee Internistische Grundpauschale (EBM ) über die Regelversorgung abrechnen. Als Ezelleistung oder Qualitätszuschlag dieser Anlage aufgeführte Verfahren werden gesondert vergütet. Ist additiv zu P1 und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). 22,50 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen CED Chronisch entzündliche Darmerkrankungen CED Hausarztebene: ggf. Wiedervorstellung zur Eradikationskontrolle Begleitschreiben mit Komorbiditäten für den Gastroenterologen Bei Vorliegen mehrerer, ee Zusatzpauschale (P1a-P1d) auslösender Diagnosen kann im Abrechnungsquartal nur ee Zusatzpauschale abgerechnet werden. Gastroenterologische Leistungen: 1. Dokumentation korrekte endstellige ICD-Codierung 2 / 22

3 z.b. Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitits (K21.0) oder ohne (K 21.9), Barrett-Ösophagus (K 22.7), Sodbrennen ausgenommen (R12) z.b. Chronisch entzündliche nicht-fektiöse Darmerkrankungen (K50 bzw. K51 mit endstelliger Kodierung gem. Anhang 2). Die Kodierung der Ösophagitis und der gastroösophagealen Refluxerkrankung mit Ösophagitis (K20 und K21.0) mit dem Zusatzkennzeichen G setzt ee endoskopische Untersuchung mdestens zur Sicherung der Erstdiagnose voraus. 2. Anamnese, ggf. klische Untersuchung 3. ggf. apparative Diagnostik z.b. Endoskopie ggf. mit PE, HUT, C-13-Atemtest, ph-metrie, Sonografie Labor Als Ezelleistung oder Qualitätszuschlag dieser Anlage aufgeführte Verfahren werden gesondert vergütet. 4. Therapie Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie auf der Grundlage aktuell gültiger Leitlien 5. Beratung zur Medikation wie Eradikation, ggf. Remissionsduktion, Substitution, Carmativa gemäß ( S3-)Leitlien zum Lebensstil (Rauchen, Ernährung, Bewegung, Gewicht) zu spezifischen Angeboten z.b. AOK-Gesundheitsangebote, Sozialer Dienst, Selbsthilfegruppen, Psychosomatik 6. Nachsorge /Wiedervorstellungstervalle Patienten mit chronisch-entzündlichen Magen-Darmerkrankungen sollen 1x pro Jahr beim FACHARZT vorgestellt werden Regelmäßige Wiedervorstellung gem. Anlage Berichte/Dokumentation (vgl. Anhang 1 zu Anlage 17) Strukturierter Befundbericht Gastroenterologie vom FACHARZT zum HAUSARZT mit korrekter ICD- Kodierung 3 / 22

4 Zusatzpauschale P1b Gastroenterologische Versorgung von Patienten mit Oberbaucherkrankungen laut Gastroenterologieleistungsbeschreibung gemäß Anhang 1 (EBM-Ziffernkranz) auf der Grundlage aktuell gültiger Leitlien Chronisch entzündliche Oberbaucherkrankungen wie Leberzirrhose Chronische Pankreatitis Ist additiv zu P1 und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). 38,00 Hausarztebene: körperlicher Status erheben Labor (z.b. Enzymdiagnostik, CRP, Serologie,Gernung, Kreat-Clearance) regelmäßige Medikamenten-Enahme und Nebenwirkungen erfragen Lebensstil, Verhalten, Lebensqualität/ggf. Depressionen, Ängste besprechen Begleitschreiben mit Komorbiditäten für den Gastroenterologen Bei Vorliegen mehrerer, ee Zusatzpauschale (P1a-P1d) auslösender Diagnosen kann im Abrechnungsquartal nur ee Zusatzpauschale abgerechnet werden. Gastroenterologische Leistungen 1. Dokumentation korrekte endstellige ICD-Codierung z.b. Chronisch entzündliche Oberbaucherkrankungen der Leber verursacht durch Noxen wie Alkohol (K 70.2 bis K70.4) oder andere Toxe, Medikamente (K71.7) oder Fibrosen und Zirrhosen (K 74.0 bis K74.6), durch Virushepatitis (B.18.0 bis B18.8) oder nicht viral ( K73.0 bis K73.8). Ee spezifische Labordiagnostik ist zur Sicherung der Diagnose erforderlich und führt zum Zusatzkennzeichen G. 2. Anamnese, ggf. klische Untersuchung 3. ggf. apparative Diagnostik Oberbauch-Sonografie, Labor (z.b. AFP) Als Ezelleistung oder Qualitätszuschlag dieser Anlage aufgeführte Verfahren werden gesondert vergütet. 4 / 22

5 4. Therapie medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie gemäß den aktuell gültigen Leitlien 5. Beratung zur Medikation wie antivirale Therapie, auch Immunisierung und Impfung, gemäß (S 3-) Leitlien zum Lebensstil (Alkohol, Rauchen, Ernährung, Bewegung) zu spezifischen Angeboten AOK-Gesundheitsangebote, Sozialer Dienst, Selbsthilfegruppen 6. Nachsorge Regelmäßige Wiedervorstellung je nach Befund 7. Berichte/Dokumentation (vgl. Anlage ) Strukturierter Befundbericht vom FACH-- zum HAUSARZT mit korrekter ICD-Kodierung Zusatzpauschale P1c o Gastroenterologische Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen des Verdauungstraktes laut Gastroenterologieleistungsbeschreibung gemäß Anhang 1 (gem. EBM-Ziffernkranz) auf der Grundlage aktuell gültiger Leitlien o Magen- oder Darmkarzom o Leberkarzom o Pankreaskarzom u.a. Hausarztebene: Nachsorge Abstimmung mit dem Facharzt, ggf. palliative Unterstützung, Lebensstil, Lebensqualität, Depressionen, supportive Maßnahmen Begleitschreiben mit Komorbiditäten für den FACHARZT Ist additiv zu P1 und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). Bei Vorliegen mehrerer, ee Zusatzpauschale (P1a-P1d) auslösender Diagnosen kann im Abrechnungsquartal nur ee Zusatzpauschale abgerechnet werden. Ist nicht im selben Quartal abrechenbar neben P1d, Onko1, Onko2, Onko3 22,50 Gastroenterologische Leistungen 1. Dokumentation korrekte endstellige ICD-Codierung wie z.b. Magenkarzom (C ), Dünndarmkarzom (C ), Kolonkarzom (C ), 5 / 22

6 Rektumkarzom (C19, C 20, C ) u.a. wie Leberzellkarzom (C 22.0), Pankreaskarzom (C ), Karzom Gallenwege überlappend ( C 24.8) Die Malignomkodes werden solange mit dem Zusatzkennzeichen G verschlüsselt bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, bis also kee weiteren therapeutischen Maßnahmen Bezug auf das Malignom durchgeführt werden oder geplant sd. Werden nach abgeschlossener Behandlung weitere Tumor-Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt, ist das primäre Malignom mit dem Zusatzkennzeichen Z zu verschlüsseln aus Z08.-. Bei re anamnestischer Angabe eer Tumorerkrankung, die die Kriterien der Behandlungsdiagnose erfüllt, ist ee Schlüsselnummer aus Z85.- Bösartige Neubildung der Eigenanamnese zu kodieren. Das lokale Rezidiv ees primären Malignoms ist als primäres Malignom, d.h. wie e Primärtumor zu verschlüsseln. R oder L kennzeichnet die Seiten. 2. Anamnese, ggf. klische Untersuchung 3. apparative Diagnostik, ggf. Endoskopie mit Biopsien, Als Ezelleistung oder Qualitätszuschlag dieser Anlage aufgeführte Verfahren werden gesondert vergütet. 4. Therapie medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie gemäß den aktuell gültigen Leitlien 5. Beratung zur Medikation, ggf. Chemotherapie, Antikörper, Substitution, Impfungen gemäß (S 3-) Leitlien zum Lebensstil (Gewicht, Ernährung, Bewegung, Rauchen) zu spezifischen Angeboten z.b. AOK-Gesundheitsangebote, Sozialer Dienst, Selbsthilfegruppen, Palliation, supportive Therapie 6. Nachsorge Regelmäßige Wiedervorstellung je nach Diagnose, supportive Maßnahmen, ggf. palliative Versorgung, Lebensstil, Lebensqualität, Selbsthilfegruppen usw. (Anlage 17) 7. Berichte/Dokumentation (vgl. Anlage 17) Strukturierter Befundbericht vom FACH- zum HAUSARZT mit korrekter ICDKodierung 6 / 22

7 P1d Behandlung solider Tumore gemäß Onkologie-Verebarung Abrechenbar für FACHÄRZTE, die an der Onkologie-Verebarung teilnehmen nach Maßgabe von Ziffer der Onkologie- Verebarung Ist additiv zu P1 und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). Bei Vorliegen mehrerer, ee Zusatzpauschale (P1a-P1d) auslösender Diagnosen kann im Abrechnungsquartal nur ee Zusatzpauschale abgerechnet werden. Gemäß Onko- logie- Verebarung, aktuell 29,16 Ist nicht im selben Quartal abrechenbar neben den EBM- Gebührenordnungsen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, und Ist nur unter Angabe der Therapieform berechnungsfähig. Kann nur von eem FACHARZT/Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte die Behandlung egebunden sd (z.b. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung) 7 / 22

8 Zuschlag Onko1 Zuschlag Onko2 Zuschlag zu P1d für die trakavitäre zytostatische Tumortherapie gemäß Onkologie-Verebarung Zuschlag zu P1d für die travasale zytostatische Tumortherapie gemäß Onkologie-Verebarung Abrechenbar für FACHÄRZTE, die an der Onkologie-Verebarung teilnehmen nach Maßgabe von Ziffer der Onkologie- Verebarung Ist additiv zu P1 und P1d und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). Ist nicht im selben Quartal abrechenbar: o neben P1c, o neben den EBM- Gebührenordnungsen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, und berechnungsfähig. Ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/ Medikamente berechnungsfähig. Kann nur von eem FACHARZT/Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte die Behandlung egebunden sd (z.b. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung) Abrechenbar für FACHÄRZTE, die an der Onkologie-Verebarung teilnehmen nach Maßgabe von Ziffer der Onkologie- Verebarung Ist additiv zu P1 und P1d und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter 8 / 22 Gemäß Onko- logie- Verebarung, aktuell 25,56 Gemäß Onko- logie- Verebarung,

9 Zuschlag Onko3 Zuschlag zu P1d für die Palliativversorgung gemäß Onkologie-Verebarung Gemäß Onkologieverebarung bei progredientem Verlauf der Krebserkrankung nach Abschluss eer systemischen Chemotherapie oder Strahlentherapie ees Patienten ohne Heilungschance abrechnungsfähig. Obligater Leistungshalt: o Durchführung ees standardisierten palliativmedizischen Basisassessments (PBA) zu Begn der Behandlung o Umfassende Behandlung zur Symptomkontrolle und -behandlung und psychosozialen Stabilisierung unter Ebeziehung der Angehörigen Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). Ist nicht im selben Quartal abrechenbar: o neben P1c, o neben den EBM- Gebührenordnungsen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, und Ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig. Kann nur von eem FACHARZT/Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte die Behandlung egebunden sd (z.b. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung) Abrechenbar für FACHÄRZTE, die an der Onkologie-Verebarung teilnehmen nach Maßgabe von Ziffer der Onkologie- Verebarung Ist additiv zu P1 und P1d und nur 1 x pro Quartal abrechenbar bei Vorliegen von gesicherten Diagnosen gemäß gesonderter Liste (Anhang 2 zur Anlage 12). Ist nicht im selben Quartal abrechenbar: o neben P1c, o neben dem Zuschlag Onko2. Kann nur von eem FACHARZT/Vertragsarzt abgerechnet aktuell 145,04 Gemäß Onko- logie- Verebarung, aktuell 145,04 9 / 22

10 werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte die Behandlung egebunden sd (z.b. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung) 2. Ezelleistungen E1a Gastroskopiekomplex Ösophagoskopie und/oder Ösophagogastroduodenoskopie. Kontrolle des Eradikationserfolgs Bei Helicobacter pylori-infektion. cl. Veranlassung der Kontrolle des Eradikationserfolgs frühestens 4 Wochen nach Therapieende ( der Regel über Stuhl- oder C13-Atemtest). kl. aller Sachkosten mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs. 117,00 Endoskopien mit Sedierung müssen nach Leitlie mit 2 Arzthelfernen durchgeführt werden. Hzuziehen ees Anästhesisten erfolgt nur nach den Vorgaben der KBV-Richtlien. E1b Zuschlag für Polypektomie(n) mit Diathermieschlge kl. aller Sachkosten mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 28,00 Nur neben E1a am selben Tag; Nur 1 x am selben Tag abrechenbar E2a Koloskopiekomplex Totale Koloskopie mit Darstellung des Zökums. Endoskopien mit Sedierung müssen nach Leitlie mit 2 Arzthelfernen durchgeführt werden. Hzuziehen ees Anästhesisten erfolgt nur nach den Vorgaben der KBV-Richtlien. kl. aller Sachkosten (auch Abführmittel zur Darmvorbereitung) mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 225,00 Nicht mehrmals am selben Tag, taggleiche Kontrollen sd der Vergütung enthalten Nicht neben E3 am selben Tag 10 / 22

11 E2b Zuschlag für Polypektomie(n) mit Diathermieschlge Polypektomie(n) von Polypen mit eer Größe >= 5 mm Nicht neben E 4 im selben Quartal kl. aller Sachkosten mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 55,00 Nur neben E2a oder E3 oder E4 am selben Tag; Nur 1 x am selben Tag abrechenbar E2c Zuschlag für Laservaporisation(en) und/oder Argon-Plasma-Koagulation(en) kl. aller Sachkosten mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 40,00 Nur neben E1a oder E2a oder E3 oder E4 am selben Tag; Nur 1 x am selben Tag abrechenbar E3 Präventionskoloskopie gemäß den Krebsfrüherkennungsrichtlien. Totale Koloskopie gemäß Koloskopieverebarung Endoskopien mit Sedierung müssen nach Leitlie mit 2 Arzthelfernen durchgeführt werden. Hzuziehen ees Anästhesisten erfolgt nur nach den Vorgaben der KBV-Richtlien. kl. aller Sachkosten (auch Abführmittel zur Darmvorbereitung) mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 235,00 Nicht neben E2a am selben Tag und nicht nach E 2a im selben Quartal, nicht neben E4 im selben Quartal Beim selben Patienten nicht am selben Tag und nicht im selben Quartal neben P1 abrechenbar Ausnahme: Beim selben Patienten neben P1 im selben Quartal, aber nicht am selben Tag abrechenbar, wenn ee gesicherte 11 / 22

12 E4 E5a Sigmoidoskopiekomplex (anstelle der partiellen Koloskopie) Teilkoloskopie bis s Sigma mit flexiblem Videoendoskop mit Bilddokumentation, ggf. mit Probeexzison(en). Endoskopien mit Sedierung müssen nach Leitlie mit 2 Arzthelfernen durchgeführt werden. Hzuziehen ees Anästhesisten erfolgt nur nach den Vorgaben der KBV-Richtlien. Therapeutische Proktoskopie Behandlung von Hämorrhoiden mittels Ligaturbehandlung nach Barron, Diagnose nach P1a-P1d gemäß Anhang 2 zu Anlage 12 vorliegt Ausnahme 2: Beim selben Patienten neben P1 im selben Quartal oder am selben Tag abrechenbar, wenn e Gastroskopiekomplex (E1a) im selben Quartal erbracht wurde. Nicht mehrmals am selben Tag, taggleiche Kontrollen sd der Vergütung enthalten kl. aller Sachkosten (auch Abführmittel zur Darmvorbereitung) mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs Bis 1x pro Quartal Im selben Quartal nicht zusammen mit der E2a und E 3 kl. aller Sachkosten mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 50,00 18,50 Bis 4x pro Quartal E5b Therapeutische Proktoskopie Behandlung von Hämorrhoiden mittels Sklerosierung kl. aller Sachkosten mit Ausnahme der dieser Anlage als Ezelleistungen aufgeführten Sachkosten und des Sprechstundenbedarfs 9,50 Bis 4x pro Quartal E6a Sachkostenpauschale Clip, je Stück Nur am selben Tag neben E1a, E2a, E3, E4 abrechenbar 75,00 12 / 22

13 E6b Sachkostenpauschale Sklerosierungsnadel, je Stück Nur am selben Tag neben E1a, E2a, E3, E4 abrechenbar E6c Sachkostenpauschale Loops, je Stück Nur am selben Tag neben E1a, E2a, E3, E4 abrechenbar E6d Sachkostenpauschale C 13 Atemtest Nicht am selben Tag abrechenbar neben E1a E7a Ambulante praxisklische Betreuung und Nachsorge, Dauer mehr als 2 Stunden - Ist nur additiv zu Zuschlag Onko2 abrechenbar, - Ist nur nach Maßgabe der Voraussetzungen der EBM-Ziffer abrechenbar, jedoch nur unter parenteraler travasaler Behandlung mit Zytostatika und/oder monoklonalen Antikörpern - Ist nur 1 mal pro Tag und nicht am selben Tag neben E7b oder E7c abrechenbar E7b Ambulante praxisklische Betreuung und Nachsorge, Dauer mehr als 4 Stunden - Ist nur additiv zu Zuschlag Onko2 abrechenbar, - Ist nur nach Maßgabe der Voraussetzungen der EBM-Ziffer abrechenbar, jedoch nur unter parenteraler travasaler Behandlung mit Zytostatika und/oder monoklonalen Antikörpern - Ist nur 1 mal pro Tag und nicht am selben Tag neben E7a oder E7c abrechenbar E7c Ambulante praxisklische Betreuung und Nachsorge, Dauer mehr als 6 Stunden - Ist nur additiv zu Zuschlag Onko2 abrechenbar, - Ist nur nach Maßgabe der Voraussetzungen der EBM-Ziffer abrechenbar, jedoch nur unter parenteraler travasaler Behandlung mit Zytostatika und/oder monoklonalen Antikörpern 13 / 22 7,20 68,00 11,20 40,00 80,00 120,00

14 - Ist nur 1 mal pro Tag und nicht am selben Tag neben E7a oder E7b abrechenbar Q1 Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie (arztdividuell) Wirtschaftliche Verordnung von Arzneimitteln mittels eer Vertragssoftware 4. Qualitätszuschläge Bei Erreichen bestimmter Quoten erfolgt e Zuschlag auf die Pauschale P1 gemäß Anhang 3 Q2 Kollektiver Qualitätszuschlag Vorsorgekoloskopiequote im HZV-Kollektiv Bei Erreichen bestimmter Quoten erfolgt Zuschlag auf E3 gemäß Anhang 4 Q3 Qualitätszuschlag Farbdoppler (arztdividuell) Der Zuschlag wird automatisch auf P 1 aufgeschlagen, wenn der FACHARZT gemäß Anlage 1 (Teilnahmeerklärung) nachgewiesen hat, dass er über die entsprechende Ausstattung der Praxis verfügt und dass er die Qualifikation für die Erbrgung der Leistung besitzt. Der Zuschlag erfolgt ab dem auf die Selbstauskunft folgenden Abrechnungsquartal. 4,00 2,00 2,00 6. Vertretungsleistungen V 1 Vertretungspauschale Neben V1 sd bei Vorliegen der Voraussetzungen alle gesondert abrechenbaren Ezelleistungen und die Zusatzpauschalen P1a, P1b oder P1c abrechenbar Ist nicht im selben Quartal abrechenbar neben P1 17,50 14 / 22

15 Vertrag vom Anlage 12 ABSCHNITT II: LAUFZEIT Die zeitliche Geltung dieser verebarung richtet sich nach 19 Abs. 2 des Vertrages. ABSCHNITT III: ALLGEMEINE VERGÜTUNGSBESTIMMUNGEN I. EBM-Ziffernkranz (Anhang 1) (1) Der Leistungsumfang nach diesem Vertrag bestimmt sich grundsätzlich anhand des EBM-Ziffernkranzes gemäß Anhang 1 zu dieser Anlage 12. Innerhalb der Laufzeit dieser Verebarung nach ABSCHNITT II werden Leistungsergänzungen bzw. -kürzungen gemäß 135 SGB V berücksichtigt bzw. entfallen im Ziffernkranz nach Anhang 1, soweit die AOK und der MEDIVERBUND soweit kee abweichende Regelung treffen. Aufgrund 135 SGB V diesem Sne notwendigen Folgeanpassungen des EBM-Ziffernkranzes Anhang 1 stimmt der FACHARZT bereits jetzt zu. II. Abrechnung des FACHARZTES für die egeschriebenen Versicherten, die ihn im Rahmen des AOK-FacharztProgrammes Gastroenterologie Anspruch genommen haben (1) Der FACHARZT rechnet für die Versicherten die nach diesem Vertrag erbrachten Leistungen gemäß ABSCHNITT I ( en ) ab. Damit sd grundsätzlich alle von dem erfassten Leistungen abgegolten. Die im Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 12) enthaltenen Ziffern dürfen für egeschriebene Versicherte nicht gegenüber der KV abgerechnet werden. (2) Im Rahmen dieses Vertrages muss der FACHARZT alle im Ziffernkranz als obligatorisch gekennzeichneten Leistungen, soweit im Ezelfall medizisch snvoll, erbrgen. Hierfür sd kee Überweisungen auszustellen. Die im Ziffernkranz als nicht-obligatorisch gekennzeichneten Leistungen muss der FACHARZT - soweit im Ezelfall medizisch snvoll - dann im Rahmen dieses Vertrages erbrgen, wenn die Praxis/BAG diese Leistung bislang der Regelversorgung und/oder im AOK-FacharztProgramm erbracht hat bzw. weiter erbrgt. Stationäre Eweisungen zu Untersuchungen, die im 14 / 21

16 Vertrag vom Anlage 12 Rahmen dieses Vertrages von eem FACHARZT angeboten werden können, sd zu vermeiden ( ambulant vor stationär ). (3) Der FACHARZT muss Leistungen, soweit medizisch erforderlich, die ihm diesem Vertrag über den Qualitätszuschlag Farbdoppler vergütet werden, erbrgen. III. Abrechnung des FACHARZTES für die egeschriebenen Versicherten im Vertretungsfall Im Vertretungsfall wird die Vertreterpauschale V1 über das AOK-FacharztProgramm Gastroenterologie abgerechnet. IV. Besonderheiten bei Berufsausübungsgemeschaften und MVZ (1) Berufsausübungsgemeschaften ( BAG ) im Sne dieses Vertrages sd rechtlich verbdliche Zusammenschlüsse a) von Vertragsärzten oder/und Vertragspsychotherapeuten oder b) Vertragsärzten/Vertragspsychotherapeuten und MVZ oder c) MVZ untereander zur gemesamen Ausübung der Tätigkeit. Kee BAG sd Praxisgemeschaften, Teilberufsausübungsgemeschaften, Apparategemeschaften oder Laborgemeschaften und andere Organisationsgemeschaften. Für Leistungserbrgung und Abrechnung gilt das Leistungsspektrum der BAG. (2) Innerhalb ees MVZ gilt für Leistungserbrgung und Abrechnung das Leistungsspektrum des MVZ. (3) Werden Leistungen gemäß Anhang 1 nicht durch den abrechnenden FACHARZT, sondern durch een anderen Arzt nerhalb der BAG/des MVZ erbracht und zusätzlich gegenüber der KV abgerechnet, ist dies ee Doppelabrechnung im Sne des 19 Abs. 1 des Vertrages. Auch die Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag, die bereits im Vertrag nach 73b oder eem anderen Vertrag 15 / 21

17 Vertrag vom Anlage 12 nach 73c SBG V mit der AOK abgerechnet werden, ist ee Doppelabrechnung im Sne des 19 Abs. 1 des Vertrages. (4) Die Abrechnung von Vertretungsfällen nerhalb von BAG/MVZ ist nicht möglich. V. Leistungsumfang bei der Behandlung von Kdern und Jugendlichen Der Behandlungsauftrag bei der Behandlung von Kdern und Jugendlichen orientiert sich an dem altersgemäß typischen Leistungsumfang: Versicherte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr können an der Versorgung gemäß diesem Vertrag teilnehmen. Die direkte Inanspruchnahme von Kdergastroenterologen bleibt dabei analog zu Regelung 73b SGB V unberührt. VI. Umfang von Leistungen, die weiterh über KV abgerechnet werden können Zusätzlich zur Vergütung nach diesem Vertrag darf e FACHARZT weiterh bei Vorliegen der Voraussetzungen gemäß EBM im Ezelfall die fachärztlichen Leistungen über die KV abrechnen, die nicht im Ziffernkranz gemäß Anhang 1 dieser Anlage aufgeführt sd. Ee zusätzliche Zuzahlung (Praxisgebühr) für diese Patienten wird hierdurch nicht ausgelöst. VII. Doppel- und Fehlabrechnungen (1) Ee Doppelabrechnung im Sne des 19 Abs. 1 des Vertrages kann zu eem Schaden der AOK führen, wenn sie aufgrund der Verebarung mit der KV gemäß 73c Abs. 6 SGB V aufgrund eer Auszahlung des von dem FACHARZT abgerechneten Betrages durch die KV zu eem Nachvergütungsanspruch der KV gegenüber der AOK führt. Die Managementgesellschaft ist deshalb berechtigt, für Rechnung der AOK im Falle eer Doppelabrechnung den gegenüber der KV von dem FACHARZT abgerechneten Betrag als Schadensersatz zu verlangen, sofern der FACHARZT nicht nachgewiesen hat, dass er ee Zahlung von der KV nicht erhalten hat oder die fehlerhafte Abrechnung gegenüber der KV berichtigt hat. Die Managementgesellschaft ist soweit zur Aufrechnung von ansprüchen nach diesem Vertrag des FACHARZTES berechtigt. Ist ee Aufrechnung nicht 16 / 21

18 Vertrag vom Anlage 12 möglich, gilt gegenüber der AOK 20 Abs. 2 des Vertrages für den Schadensersatzanspruch entsprechend. (2) Für den bei eer Doppelabrechnung gemäß 19 Abs. 1 des Vertrages entstandenen Verwaltungsaufwand schuldet der FACHARZT der AOK een pauschalierten Ersatz für den Bearbeitungsaufwand Höhe von 15 (Euro) für jeden fehlerhaft gegenüber der KV abgerechneten Versicherten pro Quartal. Die Managementgesellschaft ist berechtigt, den Anspruch auf den Ersatz für den Bearbeitungsaufwand nach Satz 1 für Rechnung der AOK geltend zu machen. Dazu tritt die AOK ihren Anspruch auf Schadensersatz an die Managementgesellschaft ab, soweit diese zur Aufrechnung mit dem Anspruch auf die Vergütung des FACHARZTES berechtigt ist. Nach Aufrechnung ist die Managementgesellschaft der AOK zur Erstattung des aufgerechneten Betrags verpflichtet. Ist ee Aufrechnung nicht möglich, gilt gegenüber der AOK 20 Abs. 2 des Vertrages für den Ersatz für den Bearbeitungsaufwand entsprechend. (3) Für den bei eer Fehlabrechnung gemäß 19 Abs. 9 des Vertrages entstandenen Verwaltungsaufwand schuldet der FACHARZT der AOK een pauschalierten Ersatz für den Bearbeitungsaufwand Höhe von 15 (Euro) für jeden fehlerhaft gegenüber der Managementgesellschaft abgerechneten Versicherten pro Quartal. Die Managementgesellschaft ist berechtigt, den Anspruch auf den Ersatz für den Bearbeitungsaufwand nach Satz 1 für Rechnung der AOK geltend zu machen. Dazu tritt die AOK ihren Anspruch auf Schadensersatz an die Managementgesellschaft ab, soweit diese zur Aufrechnung mit dem Anspruch auf die Vergütung des FACHARZTES berechtigt ist. Nach Aufrechnung ist die Managementgesellschaft der AOK zur Erstattung des aufgerechneten Betrags verpflichtet. Ist ee Aufrechnung nicht möglich, gilt gegenüber der AOK 20 Abs. 2 des Vertrages für den Ersatz für den Bearbeitungsaufwand entsprechend. 17 / 21

19 Vertrag vom Anlage 12 ABSCHNITT IV: Abrechnungsverfahren I. Abrechnung der vertraglichen Vergütung gegenüber der Managementgesellschaft (1) Der FACHARZT ist im Hblick auf den morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleich verpflichtet - unbeschadet der Erfüllung ees tatbestandes nach dem vorstehenden Abschnitt I - bei jedem FACHARZT-Patienten-Kontakt bezogen auf egeschriebene Versicherte das Leistungsdatum und alle Diagnosen unter Ehaltung der Vorgaben der jeweils aktuell geltenden Kodierrichtlien für den ambulanten Bereich vollständig und unter Auswahl des spezifischen, endstelligen ICD-10-Codes über die Vertragssoftware zu übermitteln. Dauerdiagnosen sd mit dem Kennzeichen G für gesicherte Diagnosen zu kodieren. (2) Der FACHARZT ist verpflichtet, spätestens 5 Arbeitstage (Zugang bei der Managementgesellschaft) vor Übermittlung der Abrechnung nach diesem Vertrag Änderungen seer Stammdaten (sbesondere Änderungen seer Bankverbdung) mittels des Stammdatenblatts gemäß Anlage 1 an die Managementgesellschaft zu melden. Fristgemäß gemeldete Änderungen werden für den folgenden Abrechnungsnachweis berücksichtigt. Nach Fristablauf gemeldete Änderungen können erst der nächsten Abrechnung berücksichtigt werden. (3) Mit Übersendung des Abrechnungsnachweises wird dem FACHARZT erneut Gelegenheit zur Korrektur seer auf dem Abrechnungsnachweis genannten Bankverbdung gegeben. Er hat ee solche Korrektur unverzüglich nach Erhalt des Abrechnungsnachweises an die Managementgesellschaft zu melden. (4) Die Managementgesellschaft wird unter Berücksichtigung kaufmännischer Vorsicht bei ihrer Liquiditätsplanung monatlich pauschalierte Abschlagszahlungen an den FACHARZT auf den vertraglichen anspruch leisten. (5) Die Managementgesellschaft bedient sich bei der Abrechnung des Anlage 10 benannten Abrechnungszentrums. 18 / 21

20 Vertrag vom Anlage 12 II. Abrechnung der Vergütung gegenüber der AOK nach diesem Vertrag (1) Die Managementgesellschaft ist gegenüber der AOK verpflichtet, die Vertragsabrechnung des FACHARZTES auf Plausibilität nach Maßgabe dieser Anlage 12 unter Zugrundelegung der Anlage 13 enthaltenen Abrechnungsprüfkriterien zu prüfen. (2) Die Managementgesellschaft ermittelt für jeden FACHARZT die folgenden abrechnungsrelevanten Kriterien: Erfüllen der Voraussetzung für die Qualitätszuschläge Q1: Rationale Pharmakotherapie Q3: Farbdoppler (3) AOK und MEDIVERBUND ermitteln gemesam für die Gesamtheit der FACHÄRZTE auf Basis von Daten, die die AOK liefert, das Erfüllen der Voraussetzung für den Qualitätszuschlag Q2: Vorsorgekoloskopiequote (4) Die Managementgesellschaft übersendet der AOK nach ihrer Prüfung ee vorläufige Abrechnungsdatei auf Grundlage der Abrechnung des FACHARZTES nach diesem Vertrag zur Prüfung. Die AOK hat ee Prüffrist von 20 Arbeitstagen ( AOK-Prüffrist ), nerhalb derer sie die Abrechnungsdatei gemäß den Anlage 13 aufgeführten Abrechnungsprüfkriterien prüft. Ist die AOK der Auffassung, dass die ihr von der Managementgesellschaft übermittelte Abrechnungsdatei nicht den Vorgaben dieser Anlage 12 entspricht, hat sie dies nerhalb der Prüffrist der Managementgesellschaft schriftlich und begründet unter Angabe ees konkreten Mangels mitzuteilen ( Rüge ). Ee unbegründete Mitteilung über Abrechnungsmängel gilt nicht als Rüge. a) Erfolgt nerhalb der AOK-Prüffrist kee Rüge, ist die AOK nerhalb eer Zahlungsfrist von 8 Kalendertagen ( Zahlungsfrist ) zum Ausgleich des der AOK- Abrechnung genannten Betrages verpflichtet. Die Zahlungsfrist begnt mit Ablauf der Prüffrist. Die AOK erhält unbeschadet der Verpflichtung zur Zahlung nach dem vorstehenden Satz über diesen Betrag ee Rechnung. Die nach Ablauf der Prüffrist unbeanstandete AOK-Abrechnung gilt als abgestimmte AOK-Abrechnung ( abgestimmte AOK-Abrechnung ). Hsichtlich Rückforderungen aufgrund 19 / 21

21 Vertrag vom Anlage 12 späterer sachlich-rechnerischer Berichtigungen wird die AOK auf das Verfahren nach 20 Abs. 2 des Vertrages verwiesen. b) Erfolgt nerhalb der AOK-Prüffrist ee Rüge, ist die AOK hsichtlich des Betrages, der nicht von der Rüge betroffen ist (unbeanstandete Abrechnungsen), entsprechend lit. a) zur Zahlung verpflichtet. Sie erhält unbeschadet der Verpflichtung zur Zahlung nerhalb der Zahlungsfrist, die nach Ablauf der Prüffrist begnt, hsichtlich des Betrages der unbeanstandeten Abrechnungsen ee Rechnung. c) Hsichtlich des gerügten Teils der AOK-Abrechnung überprüft die Managementgesellschaft die Abrechnung unverzüglich erneut. Nach Prüfung übersendet sie der AOK für das Folgequartal ee Rechnung, die entweder auf eer gemäß der Rüge korrigierten Abrechnungsdatei oder der bisherigen Abrechnungsdatei beruht, wenn diese auch nach ihrer erneuten Prüfung fehlerfrei ist. Die Rechnung gilt unbeschadet der Absätze 2 und 4 des 20 des Vertrages als abgestimmte AOK- Abrechnung. Die Zahlungsfrist für den sich aus dieser Rechnung ergebenen Teil des Anspruches nach 20 Abs. 1 des Vertrages läuft ab Zugang dieser Rechnung. (5) Die AOK hat die Zahlung auf das von der Managementgesellschaft gegenüber der AOK schriftlich benannte Konto ( Abrechnungskonto ) zu leisten. Soweit nach Ablauf der Zahlungsfrist ke Zahlungsegang auf dem Abrechnungskonto erfolgt ist, gerät die AOK Verzug. Der Verzugszs beträgt 8 Prozentpunkte über dem Basiszssatz. Die Geltendmachung ees weiteren Verzugsschadens der Managementgesellschaft bleibt unberührt. (6) Die AOK leistet an die Managementgesellschaft jeweils zum ersten Arbeitstag des Monats, begnend ab dem , monatliche Abschlagszahlungen Höhe von 14 O pro abgerechneter P1-Pauschale auf das Abrechnungskonto. Basis für die Berechnung sd die Daten, die für das vorausgegangene Quartal zur Abrechnung egereicht wurden. Nach Übermittlung durch die Managementgesellschaft hat die AOK zur Ermittlung der Anzahl der P1 7 Arbeitstage Zeit. Falls die Abrechnungsdaten von MEDI nicht mdestens 7 Arbeitstage vor der jeweiligen Abschlagszahlung (begnend am ) bei der AOK egegangen sd, verzögert sich die Auszahlung der Abschlagszahlung entsprechend. (7) Die Abschlagszahlungen nach Absatz 6 dienen der Herstellung der für die Abrechnung durch die Managementgesellschaft erforderlichen Liquidität. Für verspätete Zahlung gilt Absatz 4 entsprechend. 20 / 21

22 Vertrag vom Anlage 12 (8) Übersteigt die Summe der Abschlagszahlungen des Abrechnungsquartals ( 19 Abs. 3 des Vertrages) den Betrag gemäß der abgestimmten AOK-Abrechnung für dieses Abrechnungsquartal, liegt ee Zuvielzahlung an die Managementgesellschaft vor ( Zuvielzahlung ). Unterschreitet sie diesen Betrag, liegt ee Mderzahlung vor ( Mderzahlung ). (9) Wird bezogen auf das erste Abrechnungsquartal ee Mderzahlung festgestellt, hat die Managementgesellschaft Anspruch auf den vollen Differenzbetrag, den die Abschlagszahlungen hter dem Betrag der abgestimmten AOK-Abrechnung zurückbleiben. Wird bezogen auf das erste Abrechnungsquartal ee Zuvielzahlung festgestellt, verbleibt der Betrag der Zuvielzahlung bis zur nächsten abgestimmten AOK- Abrechnung im folgenden Abrechnungsquartal bei der Managementgesellschaft. (10) Im zweiten, d.h. dem folgenden Abrechnungsquartal werden die Summe der Abschlagszahlungen des ersten und zweiten Abrechnungsquartals und die Summe der Anspruchsbeträge der abgestimmten AOK-Abrechnungen beider Abrechnungsquartale saldiert. Ist bezogen auf beide Quartale ee Zuvielzahlung erfolgt, erstattet die Managementgesellschaft den Differenzbetrag. Ist bezogen auf beide Abrechnungsquartale ee Mderzahlung erfolgt, zahlt die AOK den Differenzbetrag an die Managementgesellschaft. (11) In den folgenden Abrechnungsquartalen wird der Ausgleich der Abschlagszahlungen gemäß den vorstehenden Absätzen 6 und 7 über jeweils zwei Abrechnungsquartale sngemäß fortgeführt. In der nach Vertragsbeendigung gemäß 25 des Vertrages erfolgenden letzten Abrechnung wird ee dann etwa vorliegende Zuviel- oder Mderzahlung endgültig ausgeglichen. ABSCHNITT V: Anhänge Die folgenden Anhänge sd Bestandteil dieser Anlage 12: Anhang 1 zu Anlage 12: Leistungsbeschreibung gemäß EBM-Ziffernkranz Gastroenterologie Anhang 2 zu Anlage 12: Diagnosenliste (ICD 10 Kodierungen) Anhang 3 zu Anlage 12: Zuschlag Rationale Pharmakotherapie Anhang 4 zu Anlage 12: Qualitätszuschlag Vorsorgekoloskopiequote 21 / 21