Pädiatrische Nierentransplantation 2011

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1 , 23. Jahrgang N. K. Kanzelmeyer, F. Lehner, L. Pape Nele K. Kanzelmeyer 1, Frank Lehner 2, Lars Pape 1 1 Klinik für pädiatrische Nieren-, Leber und Stoffwechselerkrankungen, Medizinische Hochschule Hannover; 2 Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover Vor 50 Jahren noch verstarben niereninsuffiziente Kinder aufgrund des Fehlens einer adäquaten Therapie. Heute sind die Durchführung von Dialyseverfahren wie Peritoneal- und Hämodialyse sowie die Nierentransplantation im Kindesalter fast schon Routine geworden. Selbst Säuglinge können heute schon dialysiert oder transplantiert werden. Eine Nierentransplantation ermöglicht bei mehr als 90% der Patienten ein 20-Jahres-Patientenüberleben sowie eine fast altersentsprechende geistige und körperliche Entwicklung. Wird eine Lebendspende durchgeführt, kommt es zu einem besseren Transplantatüberleben als bei einer postmortalen Spende. Bei verstorbenen Spendern hat sich gezeigt, dass Nieren von Kindern und jungen Erwachsenen primär an Kinder alloziert werden sollten, da die Transplantatfunktion kurz- und mittelfristig deutlich besser ist. Ein Problem stellt leider weiterhin die lange Wartezeit auf eine postmortal gespendete Niere für Kinder im Eurotransplant-Bereich dar. Zwar wurde das Allokationssystem für Kinder im Dezember 2010 geändert, ob diese Änderung aber einen positiven Einfluss auf eine kürzere Wartezeit hat, muss abgewartet werden. Aufgrund neuer Immunsuppressions-Schemata haben sich die Langzeittransplantatfunktion und das Transplantatüberleben deutlich verbessert. Die Hauptherausforderung betrifft allerdings die chronisch-humorale Transplantatabstoßung, die Therapie bei Rekurrenz der Grunderkrankung sowie die Durchführung von AB0 inkompatiblen Transplantationen. Schlüsselwörter: Nierentransplantation, Kinder, Immunsuppression, Kontrollbiopsien Pediatric Kidney Transplantation 2011 As recently as 50 years ago, children suffering from renal insuffiency were dying due to a lack of adequate treatment. Nowadays providing different kinds a dialysis modalities, e. g. peritoneal dialysis and hemodialysis, as well as kidney transplantation have nearly become routine therapeutic options in children. Today, dialysis treatment or kidney transplantation can even be performed in infants. Patient survival of 20 years and near-normal mental and physical development is observed in more than 90% of kidney transplant patients. In comparison to deceased organ donation, living donor organ transplantation leads to better transplant survival. For deceased donation it has been shown that kidneys from deceased children and young adults should be preferably allocated to children because long- and middle term transplant function is significantly better. Long waitlist times for a deceased donor kidney is still a major problem for children throughout the Eurotransplant region. Allocation system for children has been altered in December 2010, however, it remains to be seen whether this alteration will have a positive impact on reducing waitlist times. Development of new immunosuppressive protocols has led to a significant improvement of longterm transplant function and transplant survival. Nevertheless, chronic humoral rejection, treatment of recurrence of underlying condition and performing AB0 incompatible transplantations are major challenges in kidney transplantation. Key words: kidney transplantation, children, immunosuppression, control biopsy Abkürzungen Kanzelmeyer NK, Lehner F, Pape L (2011) Pädiatrische Nierentransplantation Tx Med 23: ATN akute tubuläre Nekrose CNI Calcineurininhibitor GFR Glomeräre Filtrationsrate HLA Humane Leukozyten-Antigene IF/TA Interstitielle Fibrose und tubuläre MMF Mycophenolat Mofetil Atrophie PTLD Post-Transplant-Lymphoprolifera- FSGS Fokal Segmentale Glomerulosklerose tive Disorder

2 N. K. Kanzelmeyer, F. Lehner, L. Pape 2011, 23. Jahrgang 11 Einleitung Die Bedeutung der Nierentransplantation im Kindes- und Jugendalter hat in den letzen Jahrzehnten deutlich an Bedeutung zugenommen. Noch in den 60er Jahren sind die meisten Kinder mit terminaler Niereninsuffizienz verstorben, weil keine adäquate Behandlung verfügbar war. Mitte der 70er Jahre entwickelten Industriestaaten Hämodialyse- und Transplantationsprogramme für Kinder, die erstmalig ein Überleben der terminalen Niereninsuffizienz möglich gemacht haben. Zum Gelingen einer Nierentransplantation ist das Zusammenspiel mehrerer Disziplinen notwendig: Pädiatrie, Transplantationschirurgie, Immunologie, psychosoziale Spezialisten, spezielles Pflegepersonal und Diätassistenten. In Deutschland wurden in den letzten Jahren ca. 125 Kinder pro Jahr bei terminalem Nierenversagen nierentransplantiert. Dialyse oder Nierentransplantation? Eine Dialysetherapie im Kindesalter ist mit verschiedenen Problemen assoziiert. Die Therapie ist sehr zeitaufwendig und nimmt einen Großteil der täglichen Zeit in Anspruch. Im Falle einer Peritonealdialyse muss diese täglich zu Hause durchgeführt werden. Dialysiert der Patient über einen Cycler, dauert die Behandlung häufig h pro Tag. Auch wenn über Nacht dialysiert wird, ist der Patient an das Gerät gebunden und kann daher kein normales altersentsprechendes Leben führen. Die Teilnahme an Freitzeitaktivitäten ist nur sehr eingeschränkt möglich. Erhält der Patient Hämodialyse, muss er sich mindestens dreimal/woche für mindestens 4 Stunden in ein, in der Regel weit entferntes, Kinderdialysezentrum begeben. Da die Schule hierfür meist vorzeitig verlassen wird, verpassen die Kinder einen nicht unerheblichen Teil des Unterrichts. Weitere Probleme können die Kreislaufbelastung, das eingeschränkte Wachstum und der gestörte Knochenstoffwechsel der Patienten spielen. Die Kinder erhalten daher eine spezielle Diät, Phosphatbinder und teilweise eine Therapie mit Wachstumshormon. Außerdem müssen häufig eine renale Anämie sowie eine renale metabolische Azidose medikamentös ausgeglichen werden. Man darf nicht vergessen, dass selbst eine gute Dialysetherapie in der Regel nicht mehr als 20 % einer normalen Wochennierenfunktion erreicht. Daher können aufgrund der chronischen Urämie Konzentrationsstörungen in der Schule und Probleme in der psychosozialen Entwicklung auftreten. Außerdem kann auch ein Teil der Wachstumsstörung auf die Urämie zurückgeführt werden. Im Gegensatz dazu können die Patienten nach einer Nierentransplantation ein fast normales Leben führen. Außer den notwendigen Medikamenteneinnahmen und den regelmäßigen Ambulanzbesuchen bestehen nur wenige Einschränkungen im täglichen Leben. Somit besteht die Chance auf eine fast normale Entwicklung. Präemptive Nierentransplantation oder Nierentransplantation nach Dialysetherapie? Im Kindesalter führt, wie mehrere Studien zeigen, eine präemptive Nierentransplantation zu einer besseren Organüberlebensrate im Vergleich zur Transplantation nach Dialyse (Abbildung 1). Die Transplantatfunktion korreliert negativ mit der Zeit an der Dialyse [1]. Bei einer präemptiven Nierentransplantation können die typischen Dialyseprobleme verhindert werden. Leider ist bei der aktuellen Wartezeit bei Eurotransplant eine präemptive Nierentransplantation meistens nur möglich, wenn sich ein Lebendspender (häufig ein Elternteil) findet. Patienten, die über Eurotransplant transplantiert werden, müssen häufig vor Transplantation dialysiert werden. Aufgrund des besseren Transplantatüberlebens ist es ein Ziel der pädiatrischen Nephrologie, die präemptive Lebendspende zu fördern. Lebendspende oder postmortale Spende Wie oben schon erwähnt, stehen zwei unterschiedliche Möglichkeiten der Organspende zur Verfügung: die Lebendspende und die Spende von Verstorbenen. ABBILDUNG 1: Transplantatüberleben präemptive Tx versus post-dialyse [23]

3 , 23. Jahrgang N. K. Kanzelmeyer, F. Lehner, L. Pape Erwachsene, die mit dem Kind verwandt sind und nicht verwandte Personen, die eine enge Verbindung zu dem Kind haben (z.b. neuer Lebenspartner eines Elternteils) können eine Niere spenden. Zur Evaluation der Lebenssituation werden vor der Spende ausführliche Gespräche mit Ärzten und Psychologen über den Ablauf und die möglichen Risiken einer Lebendspende geführt. Für den Spender besteht weltweit ein Risiko von 1: bei dem Eingriff zu versterben. Außerdem haben Nierenspender ein leicht erhöhtes Risiko, eine arterielle Hypertension und/oder Proteinurie zu entwickeln. Nach Prüfung der Eignung zur Lebendspende muss die Ethik-Kommission der entsprechenden Ärztekammer in einem Gespräch mit dem potentiellen Spender und evt. dem Empfänger die Zustimmung zur Lebendspende geben. Die postmortal gespendeten Organe kommen meist von Patienten, die zuvor bei einem Unfall oder nach Hirntod anderer Ursache verstorben sind. Je jünger der Spender, desto besser ist zumeist die langfristige Transplantatfunktion. Das Organverteilungssystem bei Postmortalspenden wird von Eurotransplant in Leiden in den Niederlanden gesteuert: Ein Computersystem wertet aus, welcher Kandidat auf der Eurotranplantliste das Organ erhalten soll. Dabei gehen Wartezeit, Blutgruppe, HLA-Typisierung und präformierte Antikörper in die Entscheidung und die Entfernung von Spender zum Transplantationszentrum mit ein. Kinder werden allerdings bei der Vergabe besonders berücksichtigt. Die Allokationsregelung wird im Abschnitt Allokationssystem vorgestellt. Die Organentnahme wird durch ein entsprechend spezialisiertes Team durchgeführt, nachdem beim potentiellen Spender der Hirntod festgestellt wurde. Die Spendebereitschaft des Verstorbenen wird durch einen Organspenderausweis oder ein Votum der nächsten Angehörigen festgestellt. Erst dann wird über die Deutsche Stiftung Organtransplantation die Organentnahme organisiert. Hat Eurotransplant den geeignetsten Spender ermittelt, wird das Angebot an das entsprechende Translationszentrum weitergegeben. Das Transplantationszentrum entscheidet dann, ob es das Organ annehmen möchte. Die Entscheidung wird sehr kurzfristig getroffen. Das Angebot kann auch abgelehnt werden, wenn der Spender zu alt ist, die HLA-Match- Übereinstimmung nicht ausreicht oder der Verstorbene an zusätzlichen schweren Erkrankungen litt. Weiterhin sollte auch beim Empfänger keine akute Erkrankung vorliegen, die eine Transplantation vorübergehend unmöglich macht. AB0-Inkompatible Nierentransplantation In dem Fall, dass ein Patient nicht dialysabel ist oder kein passender Lebendspender zur Verfügung steht und die Eurotransplant-Wartezeit inakzeptabel lang ist, kann im Ausnahmefall eine blutgruppen-inkompatible Lebendspende durchgeführt werden. Die AB0-Inkompatible Nierentransplantation ist im Kindesalter bisher nur in Einzelfällen durchgeführt worden wurde in Hannover die erste AB0 inkompatible Nierentransplantation in Deutschland bei einem 8 Jahre alten Mädchen durchgeführt. Als Grundlage für die besondere Immunsuppression diente das Immunsuppressionsprotokoll von Tydén et al. [2]. 2 Wochen vor der ersten Immunabsorption erhielt die Patientin den monoklonalen Antikörper Rituximab. Gleichzeitig erhielt sie dann eine antigenspezifische Immunadsorption mittels einer Glycorex-Säule und eine dreifach Immunsuppression mit Tacrolimus, Mycophenolat Mofetil (MMF) und Prednisolon. Die Immunabsorption wurde wiederholt, bis die Antikörper gegen die Spendererythrozyten < 1:8 waren. Perioperativ erhielt das Mädchen Immunglobuline iv. Nach der Transplantation wurden drei weitere Immunadsorptionen durchgeführt [3]. Die Patientin ist zum jetzigen Zeitpunkt 4 Jahre transplantiert mit einer guten Transplantatfunktion. Im Verlauf ist es nicht zu akuten Abstoßungen oder schweren Infektionen gekommen. Ähnlich der Erwachsenenmedizin wird sich die AB0-inkompatible Nierentransplantation bei Kindern vermutlich in den nächsten Jahren zum Standardverfahren entwickeln. Allokationssystem Eine lange Wartzeit an der Dialyse führt bei Kindern und Jugendlichen zu irreversiblen Beeinträchtigungen der körperlichen und geistigen Entwicklung. Daher werden sie in fast allen Ländern, was die Organverteilung betrifft, bevorzugt behandelt. Nicht zuletzt auch, da sonst die Berufs- und Schulausbildung noch stärker erschwert werden. Bisher bekamen pädiatrische Patienten bis zum vollendeten 16. Lebensjahr, bei Allokation eines Nierentransplantates, einen altersabhängigen Bonus und eine Verdopplung des zugeteilten Punktewertes bezüglich des HLA-Matches. War das Kind 0-5 Jahre alt, wird ein Bonus von 99 Punkten vergeben. Dieser Bonus entsprach 36 Monaten Wartezeit. Im Alter von 6-10 Jahr Alter erhalten die Kinder 33 Punkte und im Alter von Jahren 66 Punkte. Damit warteten die Kinder im Durchschnitt je nach Blutgruppe zwischen 1,1 und 2,1 Jahren auf ein neues Organ. Jugendliche, die älter als 16 Jahre waren, wurden bisher wie Erwachsene behan-

4 N. K. Kanzelmeyer, F. Lehner, L. Pape 2011, 23. Jahrgang 13 delt. Ihre Wartezeit betrug demnach 5-6 Jahre je nach Blutgruppe. Die Tatsache, dass Jugendliche mit 16 Jahren im Allokationssystem bereits als Erwachsene behandelt wurden, war fragwürdig. Gesetzlich gelten Jugendliche mit 16 Jahren noch als nicht volljährig. Außerdem ist bei chronisch kranken Kindern die seelische und körperliche Entwicklung verlangsamt, so dass diskutiert werden konnte, ob pädiatrische Dialysepatienten nicht über das 18. Lebensjahr hinaus als Jugendliche gelten sollten. Aufgrund dieser Problematik wurde eine Änderung der Allokationskriterien zum beschlossen: Kinder, die vor Vollendung des 16. Lebensjahres auf die Warteliste aufgenommen werden oder vorher schon dialysepflichtig geworden sind, erhalten 100 Zusatzpunkte sowie eine Verdopplung der für die HLA-Merkmale vergebenen Punkte. Tritt die Dialysepflichtigkeit erst nach Vollendung des 17. Lebensjahres ein, entfallen die 100 Extrapunkte. Wird ein Jugendlicher erst nach Vollendung des 16. Lebensjahres auf die Warteliste aufgenommen oder dialysepflichtig, erhält er die Zusatzpunkte, wenn nachgewiesen werden kann, dass er sich noch im Wachstum befindet. Die 100 Zusatzpunkte entfallen aber dann, wenn die Dialysepflichtigkeit später als ein Jahr nach Listung auftritt. Im Falle eines Spenders, der jünger als 16 Jahre alt ist, werden pädiatrische Empfänger direkt nach Patienten mit vollständigem HLA-Match ausgewählt. Bei Patienten über 16 Jahren, bei denen mittels einer Röntgenuntersuchung der li. Hand festgestellt wird, dass noch Wachstumspotential besteht, kann von ET der Kinderbonus weiter vergeben werden. Komplikationen Postoperative Komplikationen Ein mögliches Problem nach Transplantation ist die erhöhte Thrombosegefahr bei den Kindern, die aufgrund des geringeren Gefäßdurchmessers bei Kindern besteht. Die Diagnostik erfolgt per Dopplersonographie. Chirurgische Komplikationen sind das Auftreten eines Urinlecks oder einer Lymphozele. Hypertonus Mehr als 50% der Nierentransplantierten entwickeln nach Transplantation arteriellen Hypertonus oder behalten den schon vorbestehenden Hypertonus. Aufgrund des nephroprotektiven Effektes von ACE-Hemmern werden diese häufig als Medikamente erster Wahl eingesetzt. Hypercholesterinämie Leider kann es durch die Immunsuppressiva bei einigen Patienten zu einer Hypercholesterinämie kommen. Die Hypercholesterinämie muss dann teilweise, nach einer Ernährungsanpassung, mit CSE-Hemmern behandelt werden. Post-Transplant-Lymphoproliferative Disorder (PTLD) Eine weitere Komplikation ist die Entwicklung von malignen Erkrankungen. Von dieser Komplikation sind ca. 3 % der Patienten betroffen. Am häufigsten tritte eine EBV-assoziierte PTLD auf. Die Erkrankung wird häufig erfolgreich nach dem PED-PTLD-Schema mit dem Antikörper Rituximab in Kombination mit Reduktion der immunsuppressiven Therapie behandelt [4]. Rekurrenz der Grunderkrankung Ein weiteres Problem ist die Rekurrenz einiger Grunderkrankungen nach der Transplantation. Bei Kindern mit primärer Fokal Segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) kommt es in 40% zu einer erneuten FSGS im Transplantat [5]. Bei Kindern mit atypischem hämolytisch urämischen Syndrom kann es ebenfalls zur Rekurrenz der Grunderkrankung kommen. Je nach Ursache der Erkrankung (Faktor H-Antikörper, Mutation in Faktor B, H I, MCP-Mutation) kann eine Plasmatherapie oder eine Plasmapherese zur Rezidivtherapie oder Prophylaxe sinnvoll sein. In einer ersten Studie wurde auch der Einsatz des terminalen C5a-Komplement-Antikörpers Eculizumab getestet. Erste positive Ergebnisse lassen eine Zulassung für diese Indikation und einen Routineeinsatz erwarten [6]. Immunsuppression nach Transplantation Nach der Transplantation hat die Wahl der Immunsuppression eine besondere Bedeutung. Gerade bei Kindern ist ein gutes Langzeit- Transplantatüberleben essentiell. Dazu muss die Rate der akuten Abstoßungen, die bei Offner et al. noch 2008 mit 20% im ersten Jahr beschrieben wurde, reduziert werden [7]. Auch die Entwicklung von interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie (IF/TA) und chronischer humoraler Abstoßung sollten ebenfalls gering sein. Weiterhin ist bei Kindern besonders wichtig, dass Wachstum und Entwicklung nicht durch die Immunsuppression behindert werden.

5 , 23. Jahrgang N. K. Kanzelmeyer, F. Lehner, L. Pape Die immunsuppressive Therapie beginnt häufig mit der intraoperativen Applikation von 300 mg/m 2 Prednisolon als i.v. Bolus. In der Regel wird heute eine 3-4fache Kombinationstherapie aus Prednisolon und ggf. einer Induktionstherapie (IL2-Rezeptorblocker oder ATG) durchgeführt. Als primäre Immunsuppression wird in der Regel ein Calciurininhibitor (Cyclosporin A oder Tacrolimus) in Kombination mit Mykophenolat Mofetil eingesetzt. Leider führt der Calcineurininhibitor aufgrund der Nephrotoxizität zu einem verschlechterten Langzeit- Outcome der Niere [8]. Die Therapie mit Cortison führt bekanntermaßen zu einem verringerten Wachstum, einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, Hyperglykämie, Hyperlipidämie und einem erhöhten Infektrisiko. Höcker et al. zeigten, dass die o.g. Nebenwirkungen von Steroiden als Teil der Immunsuppression nach Beendigung wieder besser werden und es unter anderem zu einem Aufholwachstum kommt [9]. Auch in der Initialtherapie führt ein früher Steroidentzug zu deutlich besserem Wachstum und geringeren metabolischen Nebenwirkungen bei gleicher Transplantatfunktion [10]. Es bestehen inzwischen auch in der Pädiatrie Protokolle, in denen ein Calcineurininhibitor mit einem m-tor-inhibitor (Everolimus oder Sirolimus) kombiniert wird. Inzwischen wird in vielen Zentren eine steroidfreie Immunsuppression bereits in dem ersten Jahr nach Transplantation erreicht, einige Studien setzen die Steroide schon wenige Tage nach Transplantation ab. Aus diesen Gründen evaluierten wir ein Immunsuppressionsschema bestehend aus Basiliximab, Steroiden (Steroidentzug 9 Monate nach Transplantation), Everolimus und niedrig dosiertem Cyclosporin A [11]. Es konnte gezeigt werden, dass diese Immunsuppression sicher ist und weniger Abstoßungen auftraten als bei der klassischen Immunsuppression. Auch treten wenige Infekte auf. Über das Langzeit-Transplantatüberleben kann leider zzt. noch keine Aussage getroffen werden. Donorspezifische Antikörper In den letzten Jahren hat sich durch Einführung des Luminex-Assays die Diagnostik von donorspezifischen Antikörpern deutlich verbessert und die Diagnose von chronischen-humoralen Rejektionen, die sich auch in der Transplantatbiopsie teilweise durch Positivität für C4d auszeichnen, kann deutlich schneller erfolgen. Therapeutische Verfahren wie Plasmapherese, Immunadsorption, anti-cd20-b- Zell-Therapie mit Rituximab und Proteasom- Hemmung in Plasmazellen mit Bortezomib werden zur Verbesserung der Langzeittransplantatfunktion in diesen Fällen getestet. Eine regelmäßige Messung von donorspezifischen Antikörpern sollte 2011 zum diagnostischen Standard gehören. Transplantatüberleben Das Transplantatüberleben nach Nierentransplantation hängt von verschiedenen Faktoren ab: z.b. kann die Wahl der Immunsuppression das Langzeitüberleben beeinflussen. Patienten, deren Immunsuppression auf einem Calcineurininhibitor basiert, zeigen ein vermehrtes Auftreten von IF/TA [12]. Eine gute Übereinstimmung des HLA-Matches hat einen positiven Einfluss auf das Transplantatüberleben [13]. Patienten, die präemptiv nierentransplantiert worden sind, zeigen ein längeres Transplantatüberleben und weniger akute tubuläre Nekrose (ATN) [14,15]. Das Transplantatüberleben nach Lebendspende ist deutlich besser als nach postmortaler Spende [16], auch ein geringes Spenderalter ist ebenfalls günstig [17]. Ungünstig wirken sich eine lange kalte Ischämiezeit, arterieller Hypertonus und ein hohes Spenderalter auf das Langzeittransplantatüberleben aus [18]. Die Bedeutung von Nierenbiopsien nach Transplantation Nierenbiopsien werden als Indikationsbiopsien bei Serum-Kreatinin-Anstieg routinemäßig durchgeführt. In unserem Zentrum werden die Biopsien Ultraschall-gesteuert mit einer automatischen Biopsie-Pistole mit 16-gauge Nadel durchgeführt. Es wird mindestens ein Biopsat entnommen. Anschließend bleiben die Kinder stationär und müssen 24h eingeschränkte Bettruhe halten. Vor und nach der Biopsie wird eine Doppler-Sonographie zum Ausschluss eines Hämatoms oder einer Fistel durchgeführt.tritt nach der Biopsie eine dieser Komplikationen auf, oder ergibt die Biopsie eine Abstoßung, verlängert sich der stationäre Aufenthalt. In vielen Erwachsenen-Nierentransplantations-Zentren werden routinemäßig Protokoll- Biopsie-Programme durchgeführt. Diese dienen dem frühen Erkennen von pathologischen Veränderungen, bevor das Serumkreatinin für den Untersucher sichtbar ansteigt. Dabei liegt das Hauptaugenmerk auf dem Erkennen von subklinischen Abstoßungen, IF/TA, CNI-Toxizität, akuter tubulärer Nekrose und Kalzifikation sowie deren Auswirkung auf das Transplantatüberleben [19-22]. Ein Beweis, dass Protokollbiopsien zu einem besseren Transplantatüberleben führen, steht bisher jedoch aus.

6 N. K. Kanzelmeyer, F. Lehner, L. Pape 2011, 23. Jahrgang 15 In pädiatrischen Transplantationszentren ist man mit der Durchführung von Protokollbiopsien eher zurückhaltend, obwohl Kinder von einem festen Protokollbiopsie-Programm am ehesten profitieren könnten, da sie mehr noch als Erwachsene auf ein langes Transplantatüberleben angewiesen sind. Bisher wurde die größte Studie in den USA mit 73 Protokoll- und 39 Indikationsbiopsien durchgeführt. In Hannover führten wir eine Studie durch, bei der wir 57 Kinder sechs Monate nach Transplantation biopsierten und je nach Ergebnis nach einem festen Algorithmus behandelten: Die CNI-Dosis wurde bei Patienten mit Borderline-Befund erhöht, Kinder mit Abstoßung >Banff Ia werden mit Prednisolon-Pulsen i.v. behandelt und die CNI-Dosis wurde erhöht. Bei Patienten mit CNI-Toxizität und Polyomavirusnephropathie wurde die CNI Dosis reduziert. Die Kinder wurden dann 3,5 Jahre nachbeobachtet und die Glomeräre Filtrations Rate (GFR) wurde mit der GFR von 53 Kindern verglichen, die nicht biopsiert worden sind. Die GFR der Biopsie-Gruppe war signifikant höher (57 ± 17 (n=57) vs. 46 ± 20 (n=53)) als die GFR in der Kontrollgruppe. Die Durchführung von Protokollbiopsien und ein auf das Ergebnis abgestimmter Algorithmus könnten also zu einem besseren Langzeittransplantatüberleben führen. Literatur 1. Cransberg K, Smits JM, Offner G, Nauta J, Persijn GG (2006) Kidney transplantation without prior dialysis in children: the Eurotransplant experience. Am J Transplant 6: Tydén G, Kumlien G, Genberg H et al. (2003) AB0 incompatible kidney transplantations without splenectomy using antigen-specific immunoabsorption and retuximab. Transplantation 76: Ahlenstiel T, Offner G, Strehlau J et al. (2006) AB0-incompatible kidney transplantation of an 8-yr-old girl with donor/recipient-constellation A1B/B. 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