MRSA und Wunden. - Einführung in die Thematik - Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Dissemond

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1 MRSA und Wunden - Einführung in die Thematik - Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Dissemond Klinik für f r Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum tsklinikum Essen

2 Bakteriologischer Abstrich

3 Resistogramm ORSA MRSA

4 Historie 1926 Entdeckung Penicillin 1941 Klinische Einführung von Penicillin 1945 Penicillin resistenter Staph. aureus 1958 Klinische Einführung von Methicillin 1961 MRSA 1996 VISA (Japan) 1998 VISA (Deutschland) 2002 VRSA (USA)

5 Methicillin-Resistenz Mutation im meca-gen kodiert für f r modifiziertes Penicillinbindungsprotein (PBP) Expression von PBP2a erniedrigte Affinität t zu ß-Laktamantibiotika MRSA

6 MRSA Problematik Reinigung / Desinfektion / Materialeinsatz Isolierung von Patienten / Bettensperrung verlängerte Liegedauer (DRG!) erhöhte hte Mortalität t (bei Infektion)

7 10 häufigste h Vektoren

8 Hygienemaßnahmen nahmen Hauptvektor Krankenhauspersonal (Hände!) wichtigste Maßnahme Händedesinfektion! (nach jedem Patientenkontakt, sowie nach Ablegen von Handschuhen und Kittel)

9 MRSA in Europa (2004)

10 MRSA in Deutschland % Staphylococcus aureus Isolate.

11 Dermatologie Jahr Land MRSA Patienten 2000 Japan 31% (41/135) atopische Dermatitis Akiyama et al. J Dermatol Sci 23: Ger 21% (17/79) chronische Wunden Dissemond et al. Hautarzt 55: Ger 11% (10/88) entzündliche ndliche Dermatosen 9% (5/58) Ulcus cruris venosum 0 (0/83) Basaliom Jappe et al. Acta Derm Venereol 84: USA 50% (36/72) Ulcus cruris Valencia et al. J Am Acad Dermatol 50: China 2% (1/55) atopische Dermatitis 2006 Indien 1,5% (1/68) Pyodermien 2006 Griech. 43% (6/14) bullöses Erysipel Hon et al. Ann Acad Singapore 34:602 Patil et al. Indian J Dermatol 72:126 Kasagakis et al. Dermatology 212:31

12 Fragestellung - eigene Studie Die bakterielle Kolonisation chronischer Wunden? Patienten mit Methicillin/Oxacillin resistetem Staphylococcus aureus (MRSA/ORSA)?

13 Bakterienisolate - absolut Bakterienspezies Anzahl Staphylococcus aureus 56 Pseudomonas aeruginosa 19 E. coli 11 Proteus mirabilis 4 Enterobacter cloacae 4 Streptococcus Gruppe G 2 Serratia marcescens 2 Proteus vulgaris 1 Enterococcus faecalis 1 Enterobacter intermedius 1 Alcaligenes faecalis 1 Alcaligenes xylosoxidans 1 Stenotrophomonas maltophilia 1 Citrobacter freundii 1 Citrobacter braakii 1 Isolate gesamt 106

14 Bakterienisolate - relativ 4% 4% 2% 2% 1%1%1%1% 1%1% 1%1% 10% E. coli Pseudomonas Staphylococcus aureus aeruginosa 52% 18%

15 Resistogramme - MRSA S (%) I (%) Vancomycin S S S S S S S S S S S S S S S S S Tetracycline S S S S S S S S R R S S S S S S S 88,2 0 Cotrimoxazol S S S S S S I I R R S R S S S R I 58,8 18 Amikain S S R S S S R S R R S S S S S S S 76,5 0 Clindamycin R S R S S R S S R S R R R R R S R 41,1 0 Gentamicin R S R S R R R R R R R R S S S R S 35,3 0 Erythromycin R R R S S R S S R S R R R R R S R 35,3 0 Cefuroxim R R R R R R R R R R R R R R R R R 0 0 Imipenem R R R R R R R R R R R R R R R R R 0 0 Ofloxacin R R R R R R R R R R R R R R R R R 0 0 Ampicillin R R R R R R R R R R R R R R R R R 0 0 Penicillin-G R R R R R R R R R R R R R R R R R 0 0 Oxacillin R R R R R R R R R R R R R R R R R 0 0

16 MRSA 21,5% aller Patienten mit einer chronischen Wunde sind mit MRSA kontaminiert! Dissemond et al. Untersuchungen zur bakteriellen Kolonisation chronischer Wunden in einer universitären ren dermatologischen Wundambulanz unter besonderer Berücksichtigung von ORSA, Hautarzt :

17 Infekt Kontamination Kolonisation kritische Kolonisation lokale Infektion systemische Infektion Spülung Spülung (Antiseptika) Antiseptika Antiseptika + (Antibiotika) Antiseptika + Antibiotika Bakterien Wunde Therapie

18 Wundspülung Kochsalzlösung sung 0,9% Ringer LösungL

19 Antiseptische Lokaltherapie Polihexanid Octenidin Silber

20 Antiseptika - chronische Wunden Obsolete Antiseptika Alkohol Acetat (Essig) Wasserstoffperoxid (H 2 O 2 ) Natrium Hypochlorit Quecksilber, z. B. Mercuchrom Farbstoffe, z. B. Gentianviolett, Pyoktanin Ethacridinlactat,, z. B. Rivanol Kaliumpermanganat topische Antibiotika, z. B. Gentamycin, Neomycin Umstrittene Antiseptika Triclosan PVP-Jod

21 Therapieoptionen - lokal Nachweis Nase intakte Haut Wirkstoff 1. Wahl Mupirocin 2. Wahl Octenidin Jodophore 1. Wahl Chlorhexidin Polihexanid Octenidin Jodophore Applikation (mind. 5 Tage) 3 x täglicht 3 x täglicht 3 x täglicht 1-33 x täglicht 1-33 x täglicht 1-33 x täglicht 1-33 x täglicht chronische Wunde 1. Wahl Polihexanid 1-33 x täglicht Octenidin 1-33 x täglicht Silber alle Tage 2. Wahl PVP-Jod 1-33 x täglicht Alternativ Biochirurgie alle 3 Tage

22 Therapieoptionen - systemisch AWMF-Leitlinie 2004 (DDG + ADI) Wirkstoff Dosierung/Tag (mind Tage) Vancomycin 2 x 1.000mg i. v. Teicoplanin 1 x 400mg i. v. Linezolid 2 x 600mg p. o., i. v. Quinupristin/Dalfopristin 3 x 7,5mg/kg KG i. v. Cotrimoxazol ( * ) 2 x 960mg p. o., i. v. Fosfomycin* 3 x 5g i. v. Rifampicin* 2 x 600mg p. o., i. v. Fusidinsäure ure* 3 x 0,5g p. o., i. v. * nicht als Monotherapie

23 Therapieoptionen - systemisch Antibiotikum Resistenzen (NRZ, 2004) Vancomycin 0 Linezolid 0 Quinupristin/Dalfopristin 0 Teicoplanin 0,1% Rifampicin 2,0% Cotrimoxazol 3,6% Fusidinsäure ure 4,6%

24 Therapieoptionen - systemisch Neue Antibiotika Wirkstoff Produkt Dosierung/Tag (mind Wochen) Daptomycin Cubicin 1 x 4 mg/kg KG i. v. Tigecyclin Tygacil 2 x 50 mg i. v.

25 Therapieoptionen - systemisch Wirkstoff Tagestherapiekosten ( )( Vancomycin ~ 70,- Teicoplanin ~ 100,- Linezolid ~ 180,- Quinopristin/Dalfopristin ~ 270,- Cotrimoxazol ~ 2,- Daptomycin ~ 110,- Tigecyclin ~ 125,-

26 Fazit Bis zum Beweis des Gegenteils ist jeder unrealistisch Patient mit einer chronischen Wunde so zu unrealistisch behandeln als wäre w er MRSA positiv!

27 Zusammenfassung bakteriologische Abstriche entnehmen strikte Umsetzung von Hygienemaßnahmen nahmen Sanierung von MRSA-Tr Trägern systemische Antibiose nur bei klinisch manifesten Infektionen (an Resistogramm adaptieren)

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