Bedeutung, Behandlung, Prophylaxe

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1 ESBL und andere mulitresistente gramnegative Keime Bedeutung, Behandlung, Prophylaxe Dr. Martin Kaase NRZ für gramnegative Krankenhauserreger Ruhr-Universität Bochum

2 E. coli Wildtyp Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

3 E. coli seit 1965 bekannte einfache β-laktamasen Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

4 E. coli seit 1982 bekannte ESBL Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

5 ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamases

6 Ko-Resistenz von ESBL gegen viele Nicht-Betalaktame Antibiotikum E. coli ESBL (n = 102) sensibel Gentamicin 60 (58.8%) 36 (48.0%) Tobramycin 46 (45.1%) 13 (17.3%) Ciprofloxacin 18 (17.6%) 3 (4.0%) Doxycyclin 15 (14.7%) 52 (69.3%) SXT 19 (18.6%) 8 (10.7%) Nitrofurantoin 47 (46.1%) 2 (2.7%) Fosfomycin 100 (98.0%) 61 (81.3%) Chloramphenicol 79 (77.5%) 34 (45.3%) K. pneumoniae ESBL (n = 75) sensibel Bochum 2007

7 E. coli ESBL: fast immer Multiresistenz Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Gentamicin,Tobramycin Doxycyclin Tigecyclin Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Ciprofloxacin/ Levofloxacin Colistin Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

8 erhöhte Letalität bei ESBL-Bakteriämie Schwaber et al., JAC 2007; 60:

9 ESBL bei E. coli nimmt zu (seit 2006) ESBL E. coli (%) Jahr Bochum PEG ARS (stationär) ARS (ambulant) EARSS

10 ESBL weltweit Coque et al., Eurosurveillance2008, Volume 13, Issue 47

11 ESBL E. coli in Europa

12 Epidemiologie >200 verschiedene Gene ESBL-Gene liegen auf Plasmiden TEM SHV CTX-M Cluster 1 Cluster 2 Cluster 9 Cluster 8 Cluster 25 CTX-M-1 CTX-M-3 CTX-M-15 CTX-M-9 CTX-M-14

13 Weltweite Ausbreitung von CTX-M-15 ESBLs seit 2001

14 Weltweite Ausbreitung von CTX-M-15 ESBLs seit 2001 Weltweite Ausbreitung eines ESBL-Klons: E. coli ST131 O25:H4 (CTX-M-15)

15 Auslandsreisen sind Risikofaktor für ESBL-Besiedlung Tängdén et al.; Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:

16 ESBL kommt auch schon in der Normalbevölkerung vor 3,6% bei Rekruten in Dänemark in 2008 (Hammerum et al., Clin Microbiol Infect 2011; 17: ) 6,6% in Spanien in 2007 (Vinué et al., Clin Microbiol Infect 2009; 15: ) 7,4% in Spanien in 2005/2006 (Rodríguez-Baño et al., J Antimicrob Chemother 2008; 62: )

17 ESBL: eine Zoonose? 19% der ESBL-Plasmide aus humanen Isolaten ließen sich nicht von ESBL-Plasmiden aus Geflügel-Isolaten unterscheiden 94% der Geflügelerzeugnisse trugen ESBL 39% davon zeigten Genotypen wie bei menschlichen ESBL-Isolaten Leverstein-van Hall et al., Clin Microbiol Infect 2011; 17:

18 Therapie bei ESBL

19 Therapie bei ESBL Keine Therapie bei Kolonisation!

20 Therapie von ESBL-Infektionen Carbapeneme Tigecyclin

21 alternative Antibiotika bei ESBL: Temocillin und Mecillinam MHK (µg/ml) Range 50% 90% K. pneumoniae (n = 75) Temocillin Mecillinam E. coli (n = 102) Temocillin Mecillinam Bochum 2007

22 Therapie von ESBL-Infektionen Carbapeneme Tigecyclin Fosfomycin Nitrofurantoin Mecillinam (in Deutschland nicht zugelassen) Temocillin (in Deutschland nicht zugelassen)

23 Krankenhaushygiene

24 Pulsfeldgelelektrophorese zur Erkennung von Ausbrüchen Restriktionsenzym XbaI 5'...TCTAGA...3' 3'...AGATCT...5'

25 E. coli mit ESBL Ausbrüche auf Neonatologischer Intensivstation

26 Häufung von ESBL E. coli in Neonatologie

27 Häufung von ESBL E. coli in Neonatologie Kein Ausbruch Übertragung von Mutter auf Kind ESBLs wurden mitgebracht

28 Prävention von ESBL???

29 Fall-Kontroll-Studie

30 Fall-Kontroll-Studie Rationale Antibiotika-Therapie entscheidend (Antibiotic Stewardship)

31 Wo finden sich ESBL? Patienten sind kolonisiert... Perineum/Rektum: 66,6% Atemwege: 42,8% Wunden: 39,7% Urin: 38,7% Ruef, ECCMID 2009 ESBL-Nachweis auf Oberflächen bei 8/36 Pat. nur in unmittelbarer Nähe des Patienten P-850, ECCMID 2009

32 MRSA versus ESBL Prognose Prognose Kolonisation Kolonisation Detektion einfach Detektion schwierig Screening!!! Screening??? überleben gut auf Oberflächen überleben weniger gut auf Oberflächen Händedesinfektion!!! Händedesinfektion!!! Kontaktisolierung Kontaktisolierung Einzelzimmer! Einzelzimmer? RKI-Empfehlungen

33 Hygienemaßnahmen Händedesinfektion Kontaktisolierung (Handschuhe, Kittel, in bestimmten Fällen: Mundschutz) in bestimmten Fällen: Einzelzimmerisolierung

34 E. coli zukünftiges Horrorszenario Ampicillin Piperacillin Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam Cefazolin Cefuroxim Ceftriaxon, Cefotaxim Ceftazidim Gentamicin,Tobramycin Doxycyclin Tigecyclin Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Ciprofloxacin/ Levofloxacin Colistin Imipenem/Meropenem/ Ertapenem/Doripenem

35 Keine neuen innovativen Antibiotika gegen gramnegative Bakterien in den nächsten 5-10 Jahren

36 SENTRY Daten für E. coli und Klebsiella USA, Lateinamerika, Europa 3 2,5 2 1,5 1 Carbapenem- Resistenz Carbapenemasen 0, Castanheira et al., J Antimicrob Chemother 2011

37 Carbapenemase-Nachweis im NRZ in 2010 eingesandte davon mit Isolate Carbapenemase Enterobacteriaceae (42%) P. aeruginosa (29,2%) A. baumannii (95%)

38 Carbapenemasen in Deutschland (2010) Gesamt davon K. pneumoniae OXA-48 VIM-1 KPC-2 KPC-3 NDM-1 OXA-162 VIM-4 GIM-1 Daten des NRZ für gramnegative Krankenhauserreger

39 NDM in Deutschland noch selten (Stand: ) 1360 eingesandte Isolate davon NDM: 9 (0,66%) E. coli (NDM-1): 2 K. pneumoniae (NDM-1): 2 A. baumannii (NDM-1): 3 A. baumannii (NDM-2): 1 A. junii (NDM-1): 1

40 Ausbreitung von NDM-1 seit 2006

41 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Morganella morganii Acinetobacter baumannii Acinetobacter junii Vibrio cholerae Shigella boydii NDM ist sehr mobil: weite Speziesverteilung

42 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Morganella morganii Acinetobacter baumannii Acinetobacter junii Vibrio cholerae Shigella boydii NDM ist sehr mobil: weite Speziesverteilung

43 NDM-1 in Trinkwasser (Neu Delhi) Walsh et al., Lancet Infect Dis 2011

44 Multiresistenz bei P. aeruginosa Resistenzentwicklung durch Mutation ist der entscheidende Mechanismus

45 A. baumannii (n = 80) n % OXA OXA ,8 OXA ,5 ISAba1 upstream 4 5,0 OXA-51 NDM 4 5,0

46 Zusammenfassung Multiresistenz bei gramnegativen Bakterien ist das Problem der Zukunft Prävention durch Händedesinfektion/Hygiene rationalen Antibiotika-Einsatz (Entwicklung neuer Antibiotika)

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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