FAQs zum Pflegeheimvertrag

Transkript

1 Referat Strategische Versorgungsstrukturen & Sicherstellung FAQs zum Pflegeheimvertrag Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Information zum Praxisverbund Was ist ein Geriatrischer Praxisverbund (GPV)? Wie funktioniert ein Praxisverbund? Welche Krankenkassen nehmen derzeit an den Verträgen teil? Teilnahmeberechtigung Welche Ärzte dürfen an Praxisverbünden teilnehmen? Wie kommt ein Praxisverbund zustande? Wie kann ein Arzt in einen bestehenden Verbund eintreten? Leistungen / Pflichten aller teilnehmenden Ärzte Welche Aufgaben haben die beteiligten Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten? Muss der Arzt bestimmte Fortbildungen nachweisen? Müssen Patienten eingeschrieben werden? Wie erfolgt die Einschreibung? Können auch Versicherte an dem Vertrag teilnehmen, die in Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung nach 73 b SGB V eingeschrieben sind? Vergütung Welche Vergütung erhalten Haus- und Fachärzte? Welche Zusatzvergütung ist für Hausärzte geregelt? Welche Zusatzvergütung ist für Fachärzte und Psychotherapeuten geregelt?6 4.4 Welche Leistungsvergütung gibt es bei welcher teilnehmenden Kasse? Wie werden Heimbesuche vergütet?...8

2 Seite 2 5 Patientenkennzeichnung in Pflegeeinrichtungen Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten im Rahmen des heimbezogenen Versorgungsauftrag Scheinregelung Wann werden welche Scheine (Originalschein, Vertreterschein, Notfallschein) verwendet?...9

3 Seite 3 1 Allgemeine Information zum Praxisverbund 1.1 Was ist ein Geriatrischer Praxisverbund (GPV)? Ein Geriatrischer Praxisverbund (GPV) ist eine Kooperationsform zur Optimierung der ärztlichen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Durch die Gründung eines Praxisverbundes übernehmen die Ärzte einen gemeinsamen, heimbezogenen Versorgungsauftrag, der sich auch auf mehrere Heime in der Region erstrecken kann. 1.2 Wie funktioniert ein Praxisverbund? Die teilnehmenden Hausärzte in einem GPV behalten weiter ihre eigenen Patienten und bleiben selbstverständlich der erste Ansprechpartner für diese. Allerdings besteht innerhalb des Verbundes eine verbesserte Möglichkeit sich gegenseitig zu vertreten. So können sie einander entlasten und ihre Arbeit effizienter gestalten. 1.3 Welche Krankenkassen nehmen derzeit an den Verträgen teil? Stand April 2015: AOK, BKKen, LKK, die Barmer GEK und Knappschaft 2 Teilnahmeberechtigung 2.1 Welche Ärzte dürfen an Praxisverbünden teilnehmen? Alle im Bereich der KVB zugelassenen Vertragsärzte: Haus- und Fachärzte, Psychotherapeuten. 2.2 Wie kommt ein Praxisverbund zustande? Ärzte schließen sich mit anderen Kollegen aus ihrer Region zusammen. Sie fordern bei der KVB (Elsenheimerstr. 39, München; pflegeheimversorgung@kvb.de) eine Kooperationsvereinbarung an und senden die gemeinsam unterschriebene Vereinbarung an die KVB zurück. Die Kooperationsvereinbarung ist eine Anlage zu den Pflegeheimverträgen und dient gleichzeitig als Antrag für die Teilnahme an den Verträgen. Sobald die Teilnehmer des Praxisverbundes die Genehmigung zur Teilnahme am Pflegeheimvertrag erhalten, können sie auch die Leistungen aus dem Vertrag abrechnen. Die Teilnahme am Pflegeheimvertrag, Änderungen oder die Aufhebung dieser Vereinbarung müssen der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) mitgeteilt werden. Sonderregelung für die AOK: Um die Genehmigung der AOK zu erhalten, muss im Praxisverbund ein Nervenarzt / Neurologe vertreten sein.

4 Seite Wie kann ein Arzt in einen bestehenden Verbund eintreten? Der Arzt nimmt Kontakt mit der KVB auf. Die KVB holt die Zustimmung des Verbundsprechers ein, dass der anfragende Kollege beitreten darf. Der neue Teilnehmer erhält ein Informationspaket und eine Kooperationsvereinbarung. Sonderregelung für die AOK: Die Zustimmung der AOK zum Beitritt des Arztes und die AOK-Vertragsnummer werden eingeholt. Die KVB erteilt die Genehmigung zur Teilnahme am Pflegeheimprojekt. 3 Leistungen / Pflichten aller teilnehmenden Ärzte 3.1 Welche Aufgaben haben die beteiligten Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten? - Regelmäßiger Visitdienst mit festen Besuchszeiten - Telefonische Erreichbarkeit zu folgenden Zeiten: Mo, Di, Do, Fr Uhr; Mi Uhr - Rufbereitschaft Notfalldienst zu folgenden Zeiten: Mi Uhr, Sa, So, Feiertage Uhr - Die Vertretung durch Verbundkollegen ist in allen Fällen möglich Ferner verpflichtet sich der Hausarzt zur Koordination der medizinischen Behandlung. Die Fachärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich zur medizinischen Behandlung in Abstimmung mit dem behandelnden Hausarzt. 3.2 Muss der Arzt bestimmte Fortbildungen nachweisen? Die teilnehmenden Ärzte verpflichten sich an anerkannten geriatrischen Fortbildungen bzw. Fortbildungen zur besseren Behandlung von geriatrischen Patienten der Bayerischen Landesärztekammer teilzunehmen und die Teilnahme gegenüber der KVB nachzuweisen (mindestens 6 Fortbildungspunkte pro Jahr). Muss der GPV eine Patientenliste an die KV senden? Nein, momentan wird keine Patientenliste benötigt, da eine Abrechnungsziffer für Pflegeheimpatienten existiert.

5 Seite Müssen Patienten eingeschrieben werden? Wie erfolgt die Einschreibung? Für AOK-Patienten ist eine Einschreibung notwendig. Das Einschreibeformular bestellt die Praxis mit der individuellen AOK-Vertragsnummer über den Kohlhammer-Verlag und sendet diese ausgefüllt an folgende Adresse: AOK - Die Gesundheitskasse Amberg Raigeringer Str Amberg 3.4 Können auch Versicherte an dem Vertrag teilnehmen, die in Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung nach 73 b SGB V eingeschrieben sind? Ja, auch die in einem Vertrag zur hausärztlichen Versorgung nach 73b SGB V eingeschriebenen Versicherten, wie beispielsweise dem Vertrag der AOK, können teilnehmen (derzeit keine HzV-Verträge).

6 Seite 6 4 Vergütung 4.1 Welche Vergütung erhalten Haus- und Fachärzte? Die Vergütung von Haus- und Fachärzten erfolgt entsprechend den EBM- Bestimmungen. Zusätzlich gibt es für Haus- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten eine Zusatzvergütung. Näheres regeln die Absätze 4.2 und Welche Zusatzvergütung ist für Hausärzte geregelt? Die am GPV teilnehmenden Hausärzte erhalten für die Behandlung und Betreuung zusätzlich für den eigenen Patienten eine Pauschale in Höhe von 25,- einmalig im Quartal. Wie wird sie ausgelöst? Die Pauschale in Höhe von 25,- wird durch das Ansetzen der Ziffer ausgelöst. Bei welchen Patienten darf die Ziffer angesetzt werden? Bei den betreuten Versicherten der LKK, BKKen, Barmer GEK, Knappschaft und eingeschriebenen Versicherten der AOK, die in den genehmigten Heimen wohnen, kann die hausärztliche Betreuungsziffer angesetzt werden. Der Verbund muss sicherstellen, dass pro Patient nur ein Verbundarzt die Pauschale abrechnet. Die Vertretungsfälle können über Vertreterscheine abgerechnet werden. Die Ziffer kann nicht zusammen mit einem Vertreterschein abgerechnet werden. Hausärztliche Behandlungs- und Betreuungspauschale für erhöhten Aufwand in vollstationären Pflegeeinrichtungen (max. 1 x pro Patient und Quartal abrechenbar) Vergütung 25,00 GOP Welche Zusatzvergütung ist für Fachärzte und Psychotherapeuten geregelt? Die am GPV teilnehmenden Fachärzte und Psychotherapeuten erhalten für die Behandlung zusätzlich für den eigenen Patienten der Barmer GEK, der Knappschaft sowie der Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) eine Pauschale in Höhe von 17,50 einmalig im Quartal.

7 Seite 7 Wie wird sie ausgelöst? Die Pauschale in Höhe von 17,50 wird durch das Ansetzen der Ziffer 97960A ausgelöst. Bei welchen Patienten darf die Ziffer 97960A angesetzt werden? Bei den betreuten Versicherten der Barmer GEK (seit ), der Knappschaft (seit ) und der SBK (seit ), die in den genehmigten Heimen wohnen, kann die Behandlungspauschale angesetzt werden. Die Vertretungsfälle können über Vertreterscheine abgerechnet werden. Die Ziffer 97960A kann nicht zusammen mit einem Vertreterschein abgerechnet werden. Fachärztliche und psychotherapeutische Behandlungspauschale für erhöhten Aufwand in vollstationären Pflegeeinrichtungen (max. 1 x pro Patient und Quartal abrechenbar) Vergütung 17,50 GOP 97960A 4.4 Welche Leistungsvergütung gibt es bei welcher teilnehmenden Kasse? Leistungsvergütung Kasse Hausärzte GOP Fachärzte/Psychotherapeuten GOP 97960A AOK Bayern 25 (für eingeschriebene Patienten) BKK Landesverband 25 SBK 25 17,50 BARMER GEK 25 17,50 LKK 25 Knappschaft 25 17,50

8 Seite Wie werden Heimbesuche vergütet? Die Gebührenordnungspositionen 01410, und EBM sind für nahezu alle Fachgruppen freie Leistungen (innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung) und fallen damit nicht unter die Obergrenze aus RLV und QZV. Ausnahmen: Heimbesuche werden bei Fachärzten für Frauenheilkunde gegebenenfalls quotiert (bis maximal 85 Prozent) ausgezahlt. Heimbesuche werden nicht für zugelassene Ärzte folgender Fachgruppen vergütet: Urologie, Nuklearmedizin, Radiologie, Diagnostische Radiologie und Strahlentherapie. 5 Patientenkennzeichnung in Pflegeeinrichtungen Seit dem 3. Quartal 2010 können Haus- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten die von ihnen betreuten Pflegeheimpatienten - unabhängig vom GPV - bereits bei der Abrechnung mit einer Kennzeichnung versehen. Durch den Eintrag der Nr einmal im Behandlungsfall - zusätzlich zu den erbrachten Leistungen wird ein besonderer Versorgungsauftrag insbesondere im Rahmen der Berechung des RLV nachgewiesen. 6 Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten im Rahmen des heimbezogenen Versorgungsauftrag Teilnehmende Ärzte können einen Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines Sicherstellungsassistenten gemäß 32 Abs. 2 Ärzte-ZV an die KVB stellen. Grund für die Antragstellung ist der so genannte heimbezogene Versorgungsauftrag : - Absichtserklärung, dass die Tätigkeit im Rahmen eines Praxisverbundes bei so genannten heimbezogenem Versorgungsauftrag in einem zeitlichen Umfang von mind. 6 Stunden pro Woche erfolgt. - Der Sicherstellungsassistent wird in einem Umfang genehmigt, der dem zeitlichen Aufwand im Rahmen des heimbezogenen Versorgungsauftrags entspricht.

9 Seite 9 Hinweis: Nach 32 Abs. 3 Ärzte-ZV darf die Beschäftigung des Assistenten nicht zur Veränderung bzw. Vergrößerung des Leistungsspektrums führen. Wird eine erhebliche Vergrößerung des Leistungsumfangs festgestellt, kann die Genehmigung widerrufen werden. Offene Fragen richten Sie per an: praxisfuehrungsberatung@kvb.de Antragsformular: Genehmigungsantrag-Sicherstellungsassistent.pdf 7 Scheinregelung 7.1 Wann werden welche Scheine (Originalschein, Vertreterschein, Notfallschein) verwendet? Die Scheine sind entsprechend der vertragsärztlichen Bestimmungen anzuwenden. Originalschein bei dem eigenen Patienten Vertreterschein anzusetzen innerhalb der Rufbereitschaft bei Patienten von Verbundkollegen im regulären Krankenfall seit 1. April 2015 ist die volle Versichertenpauschale berechnungsfähig der Vertreterschein wird mit der Ziffer gekennzeichnet das Blatt gilt auch für die Urlaubsvertretung Notfallschein anzusetzen bei einem dringenden unaufschiebbaren Behandlungsfall innerhalb der Rufbereitschaft und im organisierten Bereitschaftsdienst