Ja, Yes, Nein No. Familienverhältnis. Geburtsdatum d.o.b. Kind,Schwiegermutter) Relationship (e.g.spouse, child,mother-inlaw)

Transkript

1 ErklärungüberdiepersönlichenundwirtschaftlichenVerhältnisse -AnlagezumAntragaufBewilligungderProzeßkostenhilfe,dienotwendigenBelegesindbeizufügen- Declarationofpersonalandeconomiccircumstances -Enclosuretoapplicationforlegalaid,pleaseenclosenecessarydocuments- Anlage/Enclosure GeschäftsnummerdesGerichts Courtfileref. A DieProzeßkostenhilfewirdbeantragtvon(Name,Vorname,ggf.Geburtsname): Nameofapplicantforlegalaid(surname,givennames,maidenname): Beruf,Erwerbstätigkeit Profession,occupation Geburtsdatum Dateofbirth Familienstand Single/married/divorced/ widowed Anschrift(Straße,Hausnummer,Postleitzahl,Wohnort) Address(/street/ZIP/postcode/city/state) TagsübertelefonischerreichbarunterNr. Daytimetel. AntragstellendeParteiwirdgesetzlichvertretenvon(Name,Vorname,Anschrift,Telefon): Nameoflegalrepresentativeofapplyingparty(name,givenname,address,tel.): B Trägt eine Rechtsschutzversicherung oder andere Stelle/Person (z.b. Gewerkschaft, Arbeitgeber, Mieterverein)dieKostenIhrerProzeßführung? Areyoulegalcostsbeginbornebylegalcostsinsurance or another agency/person (e.g. trade union, employer, tenantsassociation)?, invollerhöhe, infull, inhöhevoneur:, uptotheamount ofeur: C Beziehen Sie Unterhaltsleistungen (z.b. Unterhaltszahlungen;Versorgung im elterlichen Haushalt; Leistungen des Partners einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft)? Areyourreceivinganysupport(e.g.maintenancepayments;supportinparental home;paymentsfromcohabitingpartner)?,, voneltern/vater/ Mutter (BitteaufZweitstück diesesvordrucks Angabenüberderen/dessenVerhältnisse-s.Hinweise) fromparents/father/ mother (pleaseprovide detailsoftheircircumstanceson secondform-see notes),, vomgetrenntlebenden/geschiedenen Ehegatten fromseparated/divorced spouse,, von anderer Person from another person D Angehörige,denenSieUnterhaltgewähren Familymemberstowhomyouprovidemaintenance Name,Vorname(Anschriftnur,wennsievonIhrerAnschrift abweicht) Surname,givennames(adressonlyifdifferentfromabove) 1 Geburtsdatum d.o.b. Familienverhältnis (z.b.ehegatte, Kind,Schwiegermutter) Relationship (e.g.spouse, child,mother-inlaw) WennSieden Unterhaltausschließlichdurch Zahlunggewähren:MonatsbetraginEUR Ifyouprovide maintenancein moneyonly, monthlyamount ineur: HabendieAngehörigen eigeneeinnahmen? (z.b.ausbildungsvergütung;unterhaltszahlungen vomanderenelternteil) Dothedependantshave anyincomeoftheirown? (e.g.trainingallowance, maintenancepayments fromtheotherparent),netto,net 2,netto,net 3,netto,net 4,netto,net 5,netto,net Seite1

2 WennSielaufendeLeistungenzumLebensunterhaltnachdemBundessozialhilfegesetzbeziehenunddenletztenBescheiddesSozialamtesbeifügen,sindAngabenzuEbisJentbehrlich,soferndasGerichtnichtetwasanderesanordnet. IfyoureceiveregularsupportpaymentspursuanttotheFederalSocialSecurityAct(Bundessozialhilfegesetz)andareenclosingthelatestnotification fromthesocialsecurityoffice(sozialamt)thereisnoneedtofillinetojunlesssorequestedbythecourt. E Bruttoeinnahmen Grossincome Bitteunbedingt beachten: HabenSieEinnahmenaus Doyouhaveanyincomefrom nichtselbständigerarbeit? employement?,brutto,gross HatIhrEhegatteEinnahmenaus Doesyourspousehaveanyincomefrom nichtselbständigerarbeit? employement?,brutto,gross Dienotwendigen Belege(z.B. Lohnbescheinigung der(arbeitsstelle) müssenbeigefügt werden. Pleaseenclosethe necessarydocumentation(e.g. employer spayslip) selbständigerarbeit/gewerbebetrieb/land-,forstwirtschaft? self-employedwork/trade/ agricultural/forestrywork? VermietungundVerpachtung? rent/lease? Kapitalvermögen? capitalproperty?,brutto,gross,brutto,gross,brutto,gross selbständigerarbeit/gewerbebetrieb/land-,forstwirtschaft? self-employedwork/trade/ agricultural/forestrywork? VermietungundVerpachtung? rent/lease? Kapitalvermögen? capitalproperty?,brutto,gross,brutto,gross,brutto,gross Kindergeld? childbenefit?,, Kindergeld? childbenefit?,, Bitte Art und Bezugszeitraum angeben z.b. Unterhaltsrentemtl. Altersrentemtl. Weihnachts-/Urlaubsgeldjährl. Arbeitslosengeldmtl. Arbeitslosenhilfemtl. Ausbildungsfördg. mtl. Krankengeldmtl. Pleasespecifynature ofbenefitsandlength of time they were received e.g. permanent alimony permonth pensionpermonth Christmas/holiday moneyperyear unemployment benefitpermonth unemployment assistancepermonth training support per month sick benefit per month Wohngeld rentallowance? Andere Einnahme (auch einmaligeoderunregelmäßige)? othersourcesofincome(includingone-offorirregularwork)?,,,, undzwar Wohngeld rentallowance? Andere Einnahme (auch einmalige oder unregelmäßige)? other sources of income (includingone-offorirregular work)?,,,, undzwar FallszudenEinnahmenalleFragenverneintwerden:AufwelcheUmständeistdieszurückzuführen?WiebestreitenSieIhrenLebensunterhalt? Ifyouanswerednotoallquestions,pleasestatethereasonsforthis.Howdoyouearnyourliving? Seite2

3 Seite3 F Abzüge Deductions WelcheAbzügenhabenSie? Whatdeductionsdoyouhave? WelcheAbzügehatIhrEhegatte? Whatdeductionsdoesyourspousehave? Q Steuern tax Q Steuern tax R Sozialversicherungsbeiträge socialinsurancecontributions R Sozialversicherungsbeiträge socialinsurancecontributions Bittekurzbezeichnen,z.B. Pleaseindicate brieflye.g. Q Lohnsteuer incometax R Pflichtbeiträge obligatorycontributions S Lebensversicherung lifeinsurance T FahrtzurArbeit... kmeinfache Entfernung journeystowork (one-waydistance inkm) S SonstigeVersicherung otherinsurance S SonstigeVersicherung otherinsurance Dienotwendigen Belegemüssen beigefügtwerden Pleaseenclosethe necessarydocumentation T Werbungskosten,Betriebsausgaben professionalexpenses,operating costs T Werbungskosten,Betriebsausgaben professionalexpenses,operating costs G IstVermögen vorhanden? Doyouhaveany property? A B oder or C IndieserSpaltemitGroßbuchstabenbittejeweilsangeben,wemderGegenstandgehört: Pleaseindicateinthiscolumnincapitalletterstowhomthepropertybelongs: A = mirallein B = meinemehegatten C = meinemehegattenundmirgemeinsam tomealone tomyspousealone tomayspouseandmyself Verkehrswert, Guthabenhöhe, BetraginEUR saleablevalue/ balanceineur Grundvermögen? (z.b.grundstück, Familienheim, Wohnungseigentum,Erbbaurecht) Realestate? (e.g.land,family home,owneroccupieddwelling, groundlease) Nutzungsart,Lage,Größe,Grundbuchbezeichnung,hrderBezugsfertigkeit,Einheits-,Brandversicherungswert: Natureofuse,location,size,landregisterref.,yearofcompletion,unitvalue andfireinsurance value: Bausparkonten? Buildingsavings accounts? Bausparkasse,voraussichtlicheroderfeststehenderAuszahlungstermin,Verwendungszweck: Buildingsociety,presumedorestablisheddateofmaturity,purpose: Bank,Giro-,Sparkontenu.dgl.? Bank/giro/savings accountsorsimilar? Kreditinstitut,Guthabenart: Bank,typeofaccount: Kraftfahrzeuge? Vehicles? Fahrzeugart,Marke,Typ,Bau-,Anschaffungsjahr: Typeofvehicle,make,model,yearoffirstregistrationandpurchase: SonstigeVermögenswerte,Lebensversicherung, Wertpapiere,Bargeld,Wertgegenstände,Forderungen, Außenstände? Otherproperty, e.g.lifeinsurance, stocksandshares, cash,valuable objects,receivables, expectancies? BezeichnungderGegenstände: Descriptionofitems:

4 Seite4 H Wohnkosten Angabensindzubelegen Accomodationexpenses Pleaseprovideproof GrößedesWohnraums,denSiemit IhrenobenunterDbezeichneten Angehörigenbewohnen Sizeofdwellinginhabitedbyyouand yourdependantsspecifiedadd Größeinm 2 Sizeinsquare meters ArtderHeizung(z.B. ZentraleÖlheizung ) Typeofheating(e.g.oilcentralheating) WennSiedenRaumals Mieteroderineinem ähnlichennutzungsverhältnisbewohnen Ifyouliveinthedwelling asatenantorundera similarusufructory arrangement Mieteohne Mietnebenkosten Rentnotincludingcostsancillarytotherent, Heizungskosten Heatingcosts ÜbrigeNebenkosten Otherancillary costs Gesamtbetrag Total Ipay WennSiedenRaumals Eigentümer,Miteigentümer,Erbbauberechtigtero.dgl.bewohnen Ifyouliveinthedwelling asanowner,co-owner, personentitledundera landleasecontractor similar Belastungaus Fremdmitteln EUR/mtl. Chargesfrom borrowedfunds Heizungskosten Heatingcosts ÜbrigeNebenkostenEUR mtl. Otherancillary costs Gesamtbetrag Total Ipay GenaueEinzelangabenzuderBelastungausFremdmitteln(z.B....%Zinsen,...% TilgungausDarlehenderSparkasse...fürKaufdesEigenheimes;Zahlungenlaufen bis... ): Precisedetailsofchargesfromborrowedfunds(e.g....%interest,...%repaymentof savingsbankloan...forpurchaseofproperty;paymentsrununtil... ): RestschuldEUR Remainingdebt EUR Ipay I SonstigeZahlungsverpflichtungen Otherpaymentliabilities Bitteangeben,anwen,wofür,seitwanndie Zahlungengeleistetwerdenundbiswannsie laufen(z.b."ratenkreditder...bankvom...für KaufeinesPkw,Ratenlaufenbis...): Pleaseindicatetowhom,forwhatpurpose, sincewhenthepaymentshavebeenmadeand untilwhentheywillbemade(e.g.: Instalment loanfrom...bankforthepurchaseofacar; instalmentspayableuntil... ): RestschuldEUR Remainingdebt EUR Ipay

5 J AlsbesondereBelastungmacheichgeltend: Particularchargesclaimed: BesondereBelastung(z.B.Mehrausgaben fürkörperbehindertenangehörigen)bitte begründen.dieausgabensindzubelegen. Particularcharges(e.g.additionalcostsfor disableddependants).pleaseprovide proof. Ichbringedafürauf Ipay Ehegattebringtdafürauf Spousespays Ichversicherehiermit,dassmeineAngabevollständigundwahrsind. Icertifyherewiththattheinformationprovidedaboveiscompleteandtrue. DasHinweisblattzudiesemVordruck habeicherhalten. Ihavereceivedthenotesaccompanying thisform. K Anzahl Ienclose Ort,Datum Place,date Belegefügeichbei documents UnterschriftderParteioderderPerson,diesiegesetzlichvertritt Signatureofpartyofoflegalrepresentative Seite5