Risikomanagement in der Luftfahrt - Werkzeuge für die Intensivmedizin. Ausbildungskapitän Dipl.-Ing. (FH) Mark Saure

Transkript

1 Risikomanagement in der Luftfahrt - Werkzeuge für die Intensivmedizin Ausbildungskapitän Dipl.-Ing. (FH) Mark Saure

2 Risikomanagement - Warum?

3 Risikomanagement - Warum? Medical mistakes kill enough people in the USA each week to fill 4 Jumbo jets! Wallstreet Journal 22. September sicherstes Jahr im Weltluftverkehr mit 560 Toten

4 Risikomanagement - Warum? 10-8 << LH-Sicherheitszahl Ein Totalverlust alle 100 Jahre

5 Risikomanagement Wann? Reaktiv Operationell / Aktiv Proaktiv in der Organisation

6 Reaktives Risikomanagement

7 Reaktives Risikomanagement - Ursachen

8 Reaktives Risikomanagement - Ursachen Teneriffa Nord Unfall 1977 Latente Gefahren: Wetter: Lage des Flugplatzes Mensch: Hierarchie Technik: kein Radar Akute Gefahren: Wetter: Nebel Mensch: Überlastung Lotse Mensch: operationeller Druck Fehlende Barrieren: lückenhafte Kommunikationsstandards ungenügendes Training im Bezug auf interpersonelle Fähigkeiten

9 Reaktives Risikomanagement - Ursachen Wichtig für die Organisation nach einem Vorfall Vorfall aufarbeiten, Fakten sammeln alle Verantwortlichen an einen Tisch bringen fehlerhaften Barrieren optimieren, bzw. neue schaffen keine Schuldzuweisungen Maßnahmenkatalog mit Verantwortlichen und Termin Mitarbeiter informieren und schulen Maßnahmen nach gewisser Zeit überprüfen

10 Aktives Risikomanagement

11 Aktives Risikomanagement - Checklisten Checklisten... normale und abnormal Verfahren immer griffbereit standardisierte Kommandos für Kabine & Cockpit regelmäßig trainiert regeln wer, wann, was macht Complacency vermeiden! Checklisten sind Teamarbeit!

12 Aktives Risikomanagement - FORDEC Facts Options Risks & Benefits Decision Execution Welche Situation liegt vor? Welche Handlungsoptionen? Risiken und Vorteile der jeweiligen Option? Auswahl einer Option Ausführung der Option Check Prüfen, ob der Weg zum Ziel führt! einfach anwendbar und zu revidieren klare Struktur in zeitkritischen Situationen jedem bekannt, da trainiert Beispiel: Ausweichlandung Wetter

13 Aktives Risikomanagement Limits & SOP`s Limitations / Grenzwerte klar definiert regelmäßig geprüft dokumentiert Nach Überschreiten von Limits gibt es keine Auffanglinie mehr! SOP = Standard Operating Procedures standardisiert trainiert dokumentiert

14 Aktives Risikomanagement - Hierarchiegefälle flaches Hierarchiegefälle... Probleme werden gemeinsam abgearbeitet nur bei Unstimmigkeiten entscheidet der Kapitän Kabinenbesatzung und Bodenmitarbeiter mit einbezogen Jeder wird ermutigt Zweifel zu äußern!

15 Aktives Risikomanagement Fatigue Vorgaben gesetzlich geregelt Regelungen für Arbeits- und Ruhezeiten Beachtung der Jahresarbeitszeit Verstärkung der Flüge nach Risikoanalyse Fatigue-Reporting Erkennen von Problemflügen

16 Aktives Risikomanagement - Krisenmanagement Beispiel: Aschewolke 2010 Basis ist Krisenplan Risiken erfassen Maßnahmen festlegen informieren regelmäßige Meetings Alle relevanten Bereiche müssen eingebunden werden!

17 Proaktives Risikomanagement

18 Proaktives Risikomanagement alle operativen Prozesse! neue Mitarbeiter neue Systeme Reorganisation Managementwechsel Sparmaßnahmen Incidents + Accidents reaktiv Versteckte Risiken der täglichen Operation proaktiv Beispiel: Einführung eines neuen Flugzeugtyps

19 Proaktives Risikomanagement Risiken erfassen Bow Tie Analyse Text Text Text 19

20 Proaktives Risikomanagement - Bewertung Erfassen des Schweregrads Erfassen der Wahrscheinlichkeit Schweregrad Wahrscheinlichkeit

21 Proaktives Risikomanagement - Bewertung Sind Abwehrmaßnahmen notwendig? Risiko zu hoch sofortiger Stopp bis Maßnahmen umgesetzt werden Maßnahmen zur Reduktion des Risikos notwendig Risiko akzeptabel keine Maßnahmen notwendig 21

22 Proaktives Risikomanagement - Training Training & Qualifikation Pilotenauswahl Simulatortraining + Prüfungen Flugtraining & Linientraining Gesundheitschecks Kommunikationstraining / CRM Leadership Training Notfalltraining (Evakuierung, ) Sondertraining bei Neuerungen Training der manuellen Fähigkeiten wichtiger denn je!

23 Proaktives Risikomanagement - Fehlerkultur Just Culture Philosophie Fehler passieren alltäglich Fehler können zu Unfällen führen von Fehlern lernen Leitung prägt Fehlerkultur jeder ist für Sicherheit verantwortlich! vertrauliche Meldesysteme/ Ansprechpartner wichtig! Von Fehlern erfahren wir nur, wenn niemand Angst haben muss, darüber zu berichten!

24 Proaktives Risikomanagement - Organisation Stabsstelle Geschäftsführer (accountable Manager) Qualitymanager Safetypilot Bereichsleiter Technik (Postholder) Flugbetrieb (Postholder) Bodendienst (Postholder) Training (Postholder) Unabhängig und direkte Linie zur Geschäftsführung Geschäftsführung muss Prozesse unterstützen

25 Zusammenfassung...für den beruflichen Alltag Checklisten noch effektiver nutzen FORDEC als Entscheidungshilfe Grenzwerte und Standardverfahren als Hilfe mit flachem Hierarchiegefälle effektiver arbeiten regelmäßiges Training...für die Organisation Vorfälle aufarbeiten Risiken erkennen Abwehrmaßnahmen definieren und umsetzen Bowtie-Analyse proaktiv Risiken erfassen Risikomatrix Risiken systematisch bewerten adäquate Fehlerkultur aus Fehlern lernen Unterstützung durch das Management!

26 Danke für Ende Ihre Aufmerksamkeit!