Hausarzt-EBM & Fachärztliche Grundpauschale Praktische Konsequenzen der EBM-Reform für Krankenhaus-MVZ

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1 Hausarzt-EBM & Fachärztliche Grundpauschale Praktische Konsequenzen der EBM-Reform für Krankenhaus-MVZ Dipl.-Ing. Frank Welz Düsseldorf,

2 Stand der EBM-Reform 2013/2014

3 EBM-Reform 2013/2014 in der Übersicht Zum Umstellung des EBM auf den Kalkulationspunktwert 10Ct. Hausärzte -Überarbeitung des EBM-Abschnitts für Haus- und Kinderärzte -Einführung der Pauschalen für Grundversorgung für Haus- und Kinderärzte Fachärzte -Einführung der Pauschalen für Grundversorgung für Fachärzte Alle Änderungen waren mit dem GKV-Spitzenverband zu verhandeln

4 Pauschalen für Grundversorger - Fachärzte ab (Quelle: Beschluss BA 311.Sitzung v ) Quelle: KBV-Informationen für die Praxis Juni 2013 Beispiel: GOP Zuschlag für die Hals-Nasen-Ohrenärztliche Grundversorgung gemäß Allgemeiner Bestimmung zu den Gebührenordnungs- Positionen bis einmal im Behandlungsfall 2,20 / 22 Punkte Der Zuschlag nach der Gebührenordnungsposition kann gemäß Allgemeiner Bestimmung ausschließlich in Behandlungsfällen abgerechnet werden, in denen nur Leistungen der fachärztlichen Grundversorgung gemäß Anhang 3 und/oder regionaler Vereinbarungen erbracht und berechnet werden. (Ausschlussliste siehe 311. Sitzung des BA vom , Abschn. 19.)

5 EBM für Hausärzte ab GOP entfallen (alt) GOP (neu) GOP Leistungslegende Wert, GOP Leistungslegende Wert, Versichertenpauschale Versichertenpauschale Jahre 42, Jahre 23, Jahre 31, Jahre 15, Ab 60 Jahre 36, Jahre 12, Jahre 15,70 Ab 76 Jahre 21,00 Versichertenpauschale Versichertenpauschale Jahre 21, Jahre 11, Jahre 15, Jahre 7, Ab 60 Jahre 18, Jahre 6, Jahre 7,90 Ab 76 Jahre 10, Zusatzpausch. HA-Versorgung 14, Chronikerpauschale 17, Chronikerpauschale 1Kontakt 13, Chronikerpauschale 2Kontakte 15, Problemorient. Gespräch 9, Hausärztl.-geriatr. Basisassesm. 13, Hausärztl.-geriatr. Basisassesm. 12, Hausärztl.-geriatr. Betreuung 15, Palliativmed. Ersterhebung 34, Palliativmed. Betreuung i.d. Praxis 15, Pall. Betreuung i.d. Häuslichkeit 12, Pall. Betreuung i.d. Häuslichkeit 12,40

6 EBM-Reform 2013/2014 Grundproblem für Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ Bezug der Leistungslegenden des EBM und der Honorarverteilung nicht auf den Arztfall, sondern auf den Behandlungsfall: 21 Bundesmantelvertrag/Ärzte Die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommenen Behandlung gilt jeweils als Behandlungsfall. (In vertragsärztlichen Einzelpraxen Arztfall = Behandlungsfall!)

7 Fachärztliche Grundversorgerpauschalen ab Im Behandlungsfall! Quelle: KBV

8 (fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben) Versichertenpauschalen für Hausärzte

9 Versichertenpauschalen für Hausärzte Lebens (Lebensalter wird durch die Software des PVS berücksichtigt) Zuschlag 22,5%, bisher 10% für fachgleiche BAG Weshalb nicht auch für fachgleiche Praxen in MVZ?

10 Versichertenpauschalen für Hausärzte

11 Pauschale für hausärztliche Grundversorgung Abrechnung neben GOP im BHF Abschlag 50% Abrechnung neben Notdienst nur bei mindestens einem weiteren Patientenkontakt Abrechnung neben Leistungen der Onkologievereinbarung nicht möglich Abrechnung nicht neben Leistungen des 6 Anlage 5 BMVÄ/EKV (fachärztliche Leistg.) Abrechnung bei Überweisung zum Diabetologie-Schwerpunkt Abschlag 50% Abrechnung bei Überweisung zum HIV/AIDS-Schwerpunkt Abschlag 50% Die GOP wird durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt! (fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

12 Chronikerpauschalen Abrechnungsvoraussetzung Angabe einer gesicherten ICD10-Diagnose Abrechnung neben Leistungen der Onkologievereinbarung nicht möglich Abrechnung nicht neben Leistungen des 6 Anlage 5 BMVÄ/EKV (fachärztliche Leistg.) Abrechnung bei Überweisung zum Diabetologie-Schwerpunkt möglich Abrechnung bei Überweisung zum HIV/AIDS-Schwerpunkt möglich Nicht neben GOP , 03221, , 35120, 35130, 35131,35140 bis 35142, 35150, nicht neben Abschn.30.5, 30.7, 30.9, 35.2 (fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

13 Chronikerpauschalen Keine hausärztliche Grundversorgerpauschale, auch keine Chronikerpauschalen (fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

14 Problemorientiertes Gespräch Cave: Budget 45 Punkte/Behandlungsfall (fakultative Leistungsinhalte unvollständig widergegeben)

15 Ansatzpunkte zur Kooperation Krankenhaus- MVZ Kinderheilkunde

16 Bestehende kinderfachärztliche Leistungen im EBM

17 Neu ab : Sozialpädiatrie (Kinderheilkunde) (weitere neue Leistungen analog Hausarztkapitel) 145 Punkte Diagnosekatalog

18 Ansatzpunkte zur Kooperation Krankenhaus- MVZ Geriatrie

19 Geriatrische Versorgung im Hausarzt-EBM 122 Punkte 159 Punkte (Leistungslegenden des EBM sind unvollständig widergegeben)

20 Ansatzpunkte zur Kooperation Krankenhaus- MVZ Palliativmedizin Haus- und Kinderärzte

21 Palliativversorgung BRD Ausgaben und Leistungserbringer Palliativ

22 Frequenzstatistik SAPV-Verordnungen

23 Palliativmedizinische Versorgung im Hausarzt-EBM 341 Punkte 159 Punkte 124 Punkte

24 Palliativmedizinische Versorgung im Hausarzt-EBM 124 Punkte Äquivalente Leistungen im Kinderarztkapitel des EBM

25 Weiterentwicklung des EBM 2013/2014

26 EBM-Änderungsvorschläge der KBV-VV v Beschlusslage der Vertreterversammlung der KBV zum Hausarzt-EBM: Rückkehr zur alten Chronikerdefinition Überprüfung der Zu- und Abschläge für kleine oder große Praxen Keine Schlechterstellung von Hausärzten in fachübergreifenden BAGs Abrechenbarkeit der Gesprächsleistung wann immer diese notwendig ist Abrechnung der Zusatzpauschale auch im Vertretungsfalle und bei Überweisungen innerhalb der Hausärzte (SPP) Kein Aufaddieren der Kontaktzeit bei gleichzeitiger Abrechnung von Versichertenpauschale und Gesprächsleistung

27 Weiterentwicklung des EBM 2013/2014 Zweite Reformstufe zum : Hausärzte -Neukalkulation der EBM-Leistungen -Überprüfung der Parameter des Standardbewertungssystems -Überprüfung der Kalkulation der Leistungen im EBM -Neue Vergütungssystematik für technikgestützte Leistungen -Vergütung für Hausbesuche von qualifizierten nichtärztlichen Mitarbeitern auch in nicht unterversorgten Gebieten Fachärzte -Weiterentwicklung der Facharztkapitel im EBM -Neukalkulation der EBM-Leistungen -Überprüfung der Parameter des Standardbewertungssystems -Überprüfung der Kalkulation der Leistungen im EBM Alle Änderungen sind mit dem GKV-Spitzenverband zu verhandeln

28 Ausblick Koalitionsverhandlungen 2013 CDU/CSU-SPD AG Gesundheit und Pflege Stand (5. Verhandlungsrunde) (Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst Nr. 24, )

29 AG Gesundheit und Pflege Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde 1. Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung: Verbesserung der Zulassung von Krankenhäusern in unterversorgten Gebieten (in 116a SGB V soll das Wort kann durch muss ersetzt werden mit einer jährlichen verbindlichen Überprüfung). 3. Reduzierung der Wartezeit auf einen Arzttermin: Bei der Überschreitung einer Wartefrist von vier Wochen sollen dem Patient eine ambulante Behandlung in einem Krankenhaus angeboten werden. Die Behandlung erfolgt zu Lasten des jeweiligen KV-Budgets. 6. Medizinische Versorgungszentren (MVZ): Künftig werden auch arztgruppengleiche MVZ (z.b. Hausärzte, Psychotherapeuten, Fachärzte) zugelassen.

30 Fachärztliche Versorgung Quelle: September 2013 KBV KLARTEXT Wartezeiten: Fast die Hälfte der Befragten kann ohne vorherige Terminabsprache zum Arzt.

31 AG Gesundheit und Pflege Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde 6. Medizinische Versorgungszentren (MVZ): Kommunen erhalten das Recht, MVZ zu gründen, davon unberührt bleibt der Vorrang eines ärztlichen Bewerbers nach 103 Absatz 4 SGB V. Bei Vergütung und Zulassung dürfen MVZ im Rahmen des bestehenden Rechts nicht benachteiligt werden. 8. Nichtärztliche Gesundheitsberufe: Der Einsatz von qualifizierten nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte ärztliche Leistungen erbringen, soll flächendeckend ermöglicht und leistungsgerecht vergütet werden. Modellvorhaben zur Erprobung neuer Formen der Substitution ärztlicher Leistungen sollen aufgelegt, die Ergebnisse sollen standardisiert evaluiert und je nach Ergebnis in die Regelversorgung überführt wer-den.

32 AG Gesundheit und Pflege Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde 9. Integrierte Versorgung: Für die verschiedenen Möglichkeiten zur Vereinbarung von integrierten und selektiven Versorgungsformen ( 63-65, 73a, 73c 140a ff SGB V) werden die rechtlichen Rahmenbedingungen angeglichen und bestehende Hemmnisse zur Umsetzung beseitigt. Regelungen zur Mindestdauer und zur Substitution der Regelversorgung sollen aufgehoben und die Bereinigungsverfahren vereinfacht werden. 13. Innovationsfonds: Zur Förderung innovativer Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung wird ein Innovationsfonds geschaffen. Der Innovationsfonds soll mit einem Finanzierungsvolumen von 300 Mio. Euro ausgestattet werden. 300 Mio. Euro sollen von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden, für die Hälfte dieses Aufwandes erhalten die Krankenkassen zusätzliche Zuweisungen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds.

33 AG Gesundheit und Pflege Auszüge aus den Ergebnissen 5. Verhandlungsrunde 15. Übergang vom stationären in den ambulanten Versorgungsbereich: Leistungslücken beim Übergang vom stationären in den ambulanten Versorgungsbereich sollen dadurch überwunden werden, indem der Leistungsanspruch der Versicherten und das den Krankenhäusern zugeordnete Entlassungsmanagement durch eine gesetzliche Koordinierungsfunktion der Krankenkassen ergänzt werden. Die Möglichkeiten der Krankenhäuser, bei der Entlassung Leistungen zu verordnen, werden ausgeweitet.

34 Danke für die Aufmerksamkeit!