Dr.med. Peter Wiedersheim Praxisfortbildung

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1 Dr.med. Peter Wiedersheim

2 Inhaltsübersicht: - DXA: wann und warum? - Begleitdiagnostik (Klinik und Labor) - Sturzrisiko - Frakturrisiko - Kalzium: wieviel und wie? - Vitamin D: wieviel und wie? - - Therapie: wann, womit und wie lange? - «No risk - no fun» - der Hausarzt weiss, kann und macht (fast) alles!

3 DXA: wann und warum? KLV Regelung: DXA - Leistungspflicht der KK Klinisch manifeste Osteoporose oder nach Fraktur bei inadäquatem Trauma Langzeitkortisontherapie (>7,5mg während 3 Mt) Hypogonadismus (inkl. z.b. Femara) Gastrointestinale Erkrankungen: M.Crohn, Colitis ulcerosa, Malabsorption Primärer Hyperparathyreoidismus Osteogenesis imperfecta

4 DXA: wann und warum? Diagnosestellung/ - sicherung Ausgangsbilanz Frakturrisikoberechnung Therapiemonitoring Compliance Instrument Probleme der KK-LP: nur eine Messlokalisation wird bezahlt. Familiäres Risiko und höheres Alter begründen keine KK-Leistung Wunschindikation: hohe Trefferquote!

5 Begleitdiagnostik: Klinik Klinische Untersuchung: - Körperlängenverlust, Hyperkyphose, Tannenbaumphänomen, C7-Wandabstand - Schilddrüsenpalpation - Integument, Nägel, Haare - Lymphknotenstationen - Zahnkontrolle - Herz-/Kreislauf, BD/Puls - Abdomen: Nierenlogen, Organomegalien, Prostata - Neurostatus inklusive Gang- und Standsicherheit

6 Begleitdiagnostik: Labor Wann: 10 Jahres-Frakturrisiko 25% Fraktur bei inadäquatem Trauma T-Score < -2,0 SD klinischer Verdacht Was : Alkal. Phosphatase, Serum-Kalzium, Serum-Phosphat BSR/CRP, Blutbild, Kreatinin-Clearance Transaminasenwert, TSH, 25-OH-Vitamin D3 ev. zusätzlich: EW-Elektropherese und Immunfixation bei prämenopausalen Frauen, bei Frakturen >65 Jahren bei Männern und Frauen, hoher BSR. Testosteron

7 Sturzrisiko Anamnese: gezielte Frage nach Stürzen, Gangunsicherheit, Schwindel, Frakturen, Medikation Ergänzende Untersuchungen: Sturztest, Strichgang, Visuskontrolle, etc. Nicht vergessen: Chancennutzung beim Hausbesuch! Stolperfallen, Hausschuhe/Schuhe, Kontrolle Badezimmer (Teppich, Rutschmatten, Griffe etc.), Licht/Beleuchtung BfU: Sturzstatistik: die meisten Stürze geschehen auf gleicher Ebene und nicht auf der Treppe/aus der Höhe

8 Sturzrisiko Altersproblem: Schrittlänge wird kleiner Schrittkadenz nimmt ab Geschwindigkeit nimmt ab Wechselbeziehung Geist und Gang (kognitive Sturzursache, Dual-Tasking)» 1/3 der selbstständig lebenden > 64-jährigen mit 1 Sturz/J» 5-10% mit Frakturfolgen WHO. Yoshida S A global report on falls prevention, epidemiology of falls Sturzprojekt Luzern: «Mobil und sicher zu Hause leben» (Finanzierung: Osteoporoseplattform, Rheumaliga und BAG)

9 Sturzrisiko Risikofaktor relatives Risiko Muskelschwäche 4.4 Gangstörung 2.9 Gleichgewichtsstörung 2.9 Benützung einer Gehhilfe 2.6 Sehstörung 2.5 Depression 2.2 American Geriatrics Society, British Geriatrics Society and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. JAGS 2001; 49:

10 Sturzrisiko Ängste älterer Menschen: Angst wichtigen Termin zu vergessen: 8% zuk. finanzielle Probleme zu erleben: 12% auf der Strasse ausgeraubt zu werden: 17% zu stürzen im kommenden Jahr: 26% (Howland J. fear of falling among the community-dwelling elderly. J Aging and Health 1993)

11 Fraktur-Risiko = wichtigster Faktor für die Therapieindikation! (entscheidender als der T-Score-Wert <-2,5 SD) 25 % Risiko = Therapieindikation (* 10 Jahres- Fraktur-Risiko für eine typische osteoporot. Fraktur) Risiko-Tool der Osteoporose-Plattform der SGR: (TOP-tool)

12 Kalzium: wieviel und wie? Zielvorstellung: 800 bis 1200 mg Kalzium/Tag Die alimentäre Zufuhr kommt klar vor der Medikation Kalzium-Bilanz vor jeder Substitution («weniger ist mehr») Achtung: Proteine nicht vergessen! Substitution zu einer Hauptmahlzeit einnehmen Keine Einzeldosis über 500mg Wichtig: 25-OH-Vitamin D3 Spiegel minimal >75, optimal > 100 nnmol/l Keine Kalzium-Supplementation ohne Vitamin D

13 Bitte nie mehr vergessen! Kalziumsupplementation bei ausreichender alimentärer Zufuhr erhöht das Risiko für einen Myokardinfarkt! PS: natürliche Kalziumquellen sind nicht mit einem erhöhten Herzkreislaufrisiko belegt.

14 Vitamin D: wieviel und wie? Das Gros der Bevölkerung hat einen Vitamin D- Mangel. Erhöhtes Risiko für Erkrankungen des Knochen- und Kalziumstoffwechsels Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Tumorkrankheiten, kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionserkrankungen, Autoimmunerkrankungen. 90% des Vit.D-Bedarfs müsste durch die Haut produziert werden (Winter, Sonnenschutz, Alter etc.) Vitamin D Mangel: erhöhtes Sturzrisiko (Zürcher Hüftfraktur-Studie)

15 Vitamin D Mangel 25-OH-Vitamin D Spiegel < 30 nmol/l geht mit schlechterer Prognose der Herzinsuffizienz einher. Hohe Korrelation von Herzsinsuffizenz und gesteigertem Knochenabbau Alarmierend hohe Rate von Vitamin D Mangel bei orthopädischen Patientinnen und Patienten! Cave: schlechterer «Outcome» orthopädischer Eingriffe bei Vitamin-D-Mangel.

16 Wieviel Vitamin D Ziel: Reduktion des Frakturrisikos! Keine qualitativ gute Studie mit Nachweis einer Reduktion des Frakturrisikos bei 50 nmol/l (Serum). 3 Studien mit Zielwert von mindestens 75 nmol/l zeigen eine signifikante Reduktion des Frakturrisikos. Hochdosierte tägliche Einnahme (2000E/d) besser als 800 E/d Ziel: Reduktion Sturzrisiko: Datenlage einfacher: 800E Vitamin D/Tag (signifikante Red.) Hochdosierte täglich Einnahme bringt keinen Vorteil. Fazit: Zielwert des 25 OH-Vitamin D 3 Spiegels: minimal >75 nmol/l, optimal > 100 nmol/l (Pat > 65 Jahre) Faustregel: 400E/d führen zu einer Spiegelerhöhung von 10 nmol/l (Kontrolle nach 8-12 Wochen Substitution)

17 Vitamin D Mangel Indirekte kardiovaskuläre Effekte: Blutdruck, Betazellfunktion Insulinresistenz Direkte kardiovaskuläre Effekte: Thrombozytenaktivität Gerinnungsaktivität PTH, RAAS sympathisches Nervensystem Inflammation

18 Vitamin D: Einnahme wie? Halbwertszeit von Vitamin D: 3-6 Wochen (Einnahme täglich, pro Woche oder pro Monat möglich). Einnahme von 500`000 E alle 12 Monate: erhöhtes Risiko für Stürze und Frakturen. Sanders KM et al Annual high-dose vitamind and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303(18): Kein Benefit von 150`000 E Vitamin D dreimonatlich auf Stürze oder Muskelkraft. Glendenning P et al J Bone Miner Res 2011 Sep 28 Schlussfolgerung: Intermittierende perorale Hochdosis Vitamin-D-Therapie als Strategie der Sturz- und Frakturreduktion ist nicht empfehlenswert.

19 Therapie: wann, womit und wie lange?

20 Therapie: wann? Grundsätzlich sollte nicht ein T-Score Wert von <-2.5 SD behandelt werden, sondern ein signifikant erhöhtes Frakturrisiko von > 25%! (SGR, Osteoporoseplattform) DVO Richtlinien: Diagnostik 20 % Risiko Therapie 30 % Risiko SVGO: 50 Jahre: Frax 10% 60 Jahre: Frax 15% 70 Jahre: Frax 30% 80 Jahre: Frax 40%

21 Risiko-Berechnung Frax Tool: Sturzrisiko nicht berücksichtigt Art und Lokalisation der Fraktur nicht differenziert FA: nur Schenkelhalsfrakturen erfasst Steroide: Art und Dauer/Dosis nicht erfasst DXA: nur Schenkelhals erfasst Risikofaktoren: (zu) pauschal Schweizer Tool: Basisdaten ungenügend definiert

22 Therapie: womit? Bei Prophylaxe und Therapie immer: bis 1200 mg Kalzium/d - 25-OH-Vitamin D3 Spiegel minimal > 75 nmol/l optimal >100 nmol/l Therapie: - SERM - Bishosphonate oral / parenteral - Denosumab (Prolia ) - Parathormon (Forsteo ) PS: Calcitonin (Miacalcic ) «gestrichen»

23 Antifracture Efficacy of currently available Therapies for Postmenopausal Osteoporosis Outcome measures for VERTEBRAL fracture over 3 years (no head-to-head):

24 Therapie: wie lange? «Solange ein erhöhtes Frakturrisiko besteht» Verlaufskontrolle (DXA) nach 2 Jahren SERM: > 5-10 Jahre Bishosphonate: Faustregel 3-7 Jahre je nach Risiko Denosumab: 3-5 Jahre (nicht evidenzbasiert) Parathormon: 2 Jahre (Kogu KK! - Teuer!)

25 Therapie-Strategie Der postmenopausalen Osteoporose

26 Individual-Therapie Vorgehen gemäss Prinzip des Gesundheits-Coachings! Achtung: Osteoporosetherapie = Langzeittherapie Ausschlaggebende Kriterien: - Wirksamkeit, Nebenwirkungsprofil, ev. Zusatznutzen - Komorbiditäten (Alter, Nierenfunktion) - Compliance, Patientenpräferenz

27 Typische atypische Femurfraktur

28 Kiefernekrose ONJ ist sehr selten bei Patienten mit Osteoporose: > BP-Patienten in Deutschland/Jahr 56 registrierte Patienten mit dokumentierter ONJ = 0,0074%, ~ 1: Mangelnde Mundhygiene: Operationen oder Verletzungen im Kieferbereich, schlecht angepasste Zahnprothesen Entzündungen im Mundraum, wie z. B. Parodontose Gleichzeitige Strahlentherapie von Kopf und Hals Gleichzeitige Chemo- oder Kortisontherapie Durchblutungsstörungen, durch z. B. Erkrankungen des Gerinnungs- oder Blutgefäßsystems oder durch Medikamente, die die Durchblutung verringern Übermäßiger Alkoholgenuss, Rauchen Schlechter Ernährungszustand

29 Schmerztherapie bei WK-Fraktur schnellstmögliche Mobilisierung zur Vermeidung von Folgekomplikationen Behandlung der Frakturschmerzen mit Analgetika: WHO-Stufenschema nur begrenzt anwendbar. NSAR - cave: viele Einschränkungen und Kontraindikationen im höheren Lebensalter, Paracetamol, Metamizol, Opiate cave: viele Nebenwirkungen, inklusive Erhöhung der Sturzrate. Möglichst kurzzeitige Anwendung mit engmaschigen Kontrollen.

30 Medikamente & Osteoporose - Antiepileptika - Antidepressiva - sedierende Medikamente - Orthostase auslösende Medikamente - Neuroleptika - Glitazone - Glukokortikoide - L-Thyroxin-Therapie: TSH sollte > 0,3 mu/l sein mit evtl. Ausnahme bei diff. SD-Ca - PPInhibitoren bei Langzeiteinnahme

31 Osteoporose: Wirbelkörperfraktur

32 Vertebroplastie: Empfehlungen «swiss medical board» 2011

33 Vertebroplastie im klinischen Alltag Wird trotz allen Fragezeichen immer häufiger durchgeführt! Sekundäre Frakturen der angrenzenden Wirbelkörper Kosten Vertebroplastie mit stationärem Aufenthalt von 2-11 Tagen, total: Fr BE: Fr.11`200, CW 1.091, DRG 153Z Kosten konservative Therapie mit stationärem Aufenthalt von 3-20 Tagen, total: Fr BE: Fr. 11`200, CW 0.922, DRG 169Z Multimodale rheumatolog. Komplexbehandlung 14d (CHOP ), DRG 197Z, CW 1,824: Fr. 20`429.00

34 Die Rolle der Betroffenen

35 Stete Motivation der Betroffenen für. Möglichst aktiven Lebensstil Sturzprophylaxe Ca-reiche Ernährung Gute Compliance/Ahärenz

36 «No risk no fun». oder die Tücken der Fitness im Alter!

37 Der Hausarzt, weiss, kann und macht (fast) alles! Anamnese Risikobeurteilung Kalzium Vitamin D Sturzprophylaxe Aktiver Lebensstil Therapie und Kontrolle DXA-Verlaufskontrollen

38 Herzlichen Dank für Ihr Interesse