Das abdominelle Aortenaneurysma

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1 Jens-R. Allenberg Friedrich Kallinowski Hardy Schumacher Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA) zeigt einen Häufigkeitsgipfel in der sechsten und siebten Lebensdekade. Männer sind vier bis sechsmal häufiger betroffen als Frauen. Die Prävalenz erreicht fünf Prozent im höheren Lebensalter. Überträgt man Daten von Screeninguntersuchungen aus Skandinavien und England auf Deutschland, so errechnen sich daraus zirka Aneurysmaträger (7). Zirka Patienten weisen ein infrarenales Aortenaneurysma mit einem Durchmesser von über 5 cm auf. Anteilig finden sich Patienten mit einem maximalen Querdurchmesser des Aneurysmas von über 6 cm. Diese Patienten sind unmittelbar durch eine Aneurysmaruptur gefährdet und aus diesem Grund dringlich einer Behandlung zuzuführen. Einer Erhebung der Kommission für Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) aus dem Jahre 1992 zufolge stehen den versorgungspflichtigen Trägern von abdominalen Aortenaneurysmen nur operierte Patienten pro Jahr gegenüber. Die infolge fehlender Screeninguntersuchung nicht erkannten und unbehandelten infrarenalen Aortenaneurysmen expandieren in einem Großteil der Fälle bis zur Ruptur, die nur noch in einem Prozentsatz von 10 bis 20 Prozent erfolgreich operativ therapiert werden kann. Infolgedessen klafft eine Versorgungslücke, die nur durch Kapazitätserweiterung oder Strukturänderung geschlossen werden kann. Eine Steigerung der Operationsfrequenz in etablierten Zentren ist nach dem Erreichen einer Plateauphase in den letzten Jahren aufgrund budgetärer Restriktionen nicht gelungen (Grafik 1). Infolgedessen werden die vorhandenen Kapazitäten M E D I Z I N vornehmlich zur Therapie dringlicher rupturgefährdeter Aneurysmen genutzt, während Patienten mit einem geringeren Rupturrisiko momentan nicht versorgt werden können. Indikation Stand der Chirurgie des infrarenalen Aortenaneurysmas Prävalenz und Versorgungssituation Obwohl die Indikation zur Operation in der gegebenen Engpaßsituation wesentlich von der Rupturgefahr abhängt, kann die Rupturgefährdung Grafik 1 Patienten momentan nur als statistisches Risiko angegeben werden. Das Rupturrisiko eines spindelförmigen AAA mit einem Durchmesser von unter 5 cm unter Vernachlässigung der Expansionsrate liegt bei etwa drei Prozent pro Sektion Gefäßchirurgie (Leiter: Prof. Dr. J.-R. Allenberg), Chirurgische Universitätsklinik, Heidelberg Jahre Heidelberger Patientenkollektiv AAA-Chirurgie; Operationsfrequenz für infrarenale Aortenaneurysmen an der Sektion Gefäßchirurgie der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg in den Jahren 1961 bis 1996 Jahr und steigt bei Durchmessern zwischen 5 und 6 cm auf zehn Prozent pro Jahr an. Bei einer Letalität von zirka 90 Prozent im Stadium der Ruptur übersteigt hier die rupturbedingte Mortalität im Spontanverlauf bei weitem das Operationsrisiko, das heute bei ASA-Klassifikation II bis III Patienten unter fünf Prozent liegen sollte (5) (Tabelle 1). Infolgedessen ist bei Patienten mit größeren Aneurysmen die Operation indiziert, solange sich in einer Abklärung der kardialen, pulmonalen und renalen Funktion kein prohibitiv erhöhtes Operationsrisiko ergibt. Bei kleineren Aneurysmen kann die Versorgung indiziert werden, wenn das Operationsrisiko minimiert und eine erhöhte Rupturgefahr anzunehmen ist. Eine entsprechende Konstellation kann bei einem AAA mit einer sackförmigen Morphologie oder einer nachgewiesenen Synthesestörung für A-2830 (58) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 43, 24. Oktober 1997

2 zu dem onkologischen Fachgebiet vor der Therapie erst die Progression von einem T1- zu einem T2- oder T3-Tumor abgewartet wird. Berechnet man die sozio-ökonomischen Kosten der Versorgung, kostet ein quality adjusted life year (QALY) nach konventioneller Versorgung der Aneurysmaträger bei einem angenommenen Überleben von drei Jahren etwa DM (3). Endoluminale Techniken In den letzten drei bis vier Jahren werden verstärkt endoluminale Techniken zur Behandlung des infrarenalen Aortenaneurysmas propagiert. Bei dieser Verfahrensweise wird nach Schaffung eines peripheren Zugangs in der Region der Leiste über einen Führungsdraht ein Metallgitter (Stent) eingebracht, das mit einem Kunststoff (Graft) ummantelt ist. Die transluminal plazierten endovaskulären Grafts (TPEG) werden im Gegensatz zu der konventionellen Versorgung nicht durch Naht fixiert, sondern setzen ein Stück gesunder, normaler Gefäßwand proximal und distal des Aneurysmas voraus, in die der Stent verankert wird. Die zur Zeit zur Verfügung stehenden TPEG sollten infolgedessen nur bei einer geeigneten Morphologie eingesetzt werden. Eine solche Morphologie liegt besonders häufig bei jüngeren Patienten mit kleineren AAA-Durchmessern vor, die bei einer risikobasierten Strategie nur selten der operativen Versorgung zugeführt werden, dann aber mit einem sehr guten Langzeitergebnis versorgt sind. Bei den Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko wird das kardio-pulmonale Risiko gerne als Argument für die Indikationsstellung zum TPEG bemüht. Gerade in dieser meist älteren Patientengruppe ist aufgrund der häufig fehlenden morphologischen Vorausssetzung ein TPEG nur selten sinnvoll einsetzbar. In einer prospektiven Erhebung von 242 konsekutiven Patienten, die mit infrarenalem Aortenaneurysma zur Operation eingewiesen wurden, konnten wir eine Klassifikation einzelner morphologischer Typen des AAA erstellen (Grafik 2) (1). Nach dieser Einteilung ist in 51,7 Prozent der Fälle die Implantation eines TPEG aus rein morphologischer Sicht Tabelle 1 Eigene Patienten mit infrarenalen Aortenaneurysmen (AAA)* Patienten n = 194 (100%) Konventionelle Operation n = 159 (82%) Transluminaler Stentgraft (TPEG) n = 35 (18%) Simultanoperation (Nieren-/Viszeralarterien) bei Elektiveingriffen n = 26 (15%) Patientenzahl Letalität (%) (%) Stadium I Asymptomatisches AAA 170 (87,6) n = 2 (1,2) Stadium II Symptomatisches AAA 9 (4,6) n = 1 (11) Stadium III Rupturiertes AAA 15 (7,8) n = 8 (53) * Patientenzahlen und Letalität im Zeitraum 1/1995 bis 3/1997 Tabelle 2 Eigene Patienten mit transluminal plazierten endovaskulären Grafts (TPEG) bei infrarenalen Aortenaneurysmen (AAA) * TPEG Mittleres Follow-up Intervall Früh- und Spätergebnisse 35 Patienten 13 Monate Anzahl Letalität 0 Endoleckage 0 Konversion 0 Komplikationen (1 4) 4 (11,4%) 1 Dissektion A. iliaca ext.: Cross-over-Bypass (13. postoperativer Tag) 2 Prothesenschenkelverschluß: Cross-over-Bypass (8. postoperativer Tag) 3 Glutealischämie einseitig: Spontane Abheilung 4 Dünndarmischämie zwei Dünndarmresektionen embolisch: (4. postoperativer Tag) * Frühergebnis und Follow-up im Zeitraum 1/1995 bis 3/1997 Aortenwandproteine vorliegen. Nur für wenige angeborene Aneurysmen ist der zugrundeliegende Defekt durch molekulargenetische Untersuchungen geklärt (3). Der Gendefekt ist bekannt für das Marfan-Syndrom (Fibrillin-Gen) und das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV (Kollagen Typ III). Beide Gene kodieren für Strukturproteine der Aortenwand, so daß Mutationen zu einer Synthesestörung der Eiweiße und nachfolgend zu einer strukturellen Schwäche der Aortenwand führen. Bei anderen Aneurysmaträgern ist zum Beispiel aufgrund des Vorliegens von Aneurysmen anderer Lokalisationen oder bei einer familiären Häufung das Rupturrisiko erhöht, ohne quantifizierbar zu sein. Diese Konstellation betrifft bis zu einem Viertel der meist jüngeren und gut operablen Aneurysmaträger mit kleinen AAA-Durchmessern, bei denen eine Ruptur trotz sorgfältiger Überwachung und konservativer Einstellung der Risikofaktoren überraschend auftritt. Da das individuelle Rupturrisiko nicht zu bestimmen ist, kann das Versterben dieser Patienten nach der Ruptur eines bekannten kleinen Aneurysmas nur durch eine liberalere Indikationsstellung verhindert werden. Dieses Vorgehen wird aber durch die geschilderten Engpässe unmöglich gemacht, so daß in Analogie möglich: beachtet man zusätzliche pathologische Befunde (zum Beispiel Nierenarterienstenosen, Beckenarterienstenosen und Verschlüsse, Viszeralarterienverschlüsse, erhebliches (Koiling und Kinking der Aorta und der Beckenachse), so reduziert sich der Prozentsatz der sinnvoll implantierbaren TPEG auf 30,3 Prozent aller evaluierten Fälle. Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 43, 24. Oktober 1997 (59) A-2831

3 Diagnostik Die meisten AAA, auch bei großen Durchmessern, sind asymptomatisch. Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle eines infrarenalen Aortenaneurysmas genügt die Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Etwa 70 bis 80 Prozent der AAA werden zufällig durch eine Ultraschalluntersuchung aus anderer Fragestellung entdeckt. Ein einmaliges Screening bei 65jährigen Männern ist nach britischen und skandinavischen Untersuchungen kosteneffektiv (2). Die weiterführende Diagnostik wie Computertomographie und Angiographie bleibt der Abklärung spezieller Fragestellungen vorbehalten der Erkennung begleitender Nieren- und Viszeralarterienstenosen, Beckenarterienverschlüsse oder peripherer Aneurysmen. Unter Einbeziehung der Magnetresonanztomographie und der Magnetresonanzangiographie können in Zukunft möglicherweise alle relevanten Fragestellungen in einem Untersuchungsgang beantwortet werden. Therapie, Ergebnisse und Diskussion Tabelle 3 Eigene Patienten mit transluminal plazierten endovaskulären Grafts (TPEG) bei infrarenalen Aortenaneurysmen (AAA) (n = 35)* ASA-Klassifikation n = ASA II 7 ASA III 22 ASA IV 6 TPEG-Typen n = Tube 20 Bifurkation 14 Tapered Tube + Cross-over-Bypass 1 * Patientenrisikoprofil und implantierte Endoprothesentypen im Zeitraum 1/1995 bis 3/1997 Grafik 2 Typ I A A Die Therapie der Aortenaneurysmen im Sinne der Rupturprophylaxe besteht in der Ausschaltung mittels Kunststoffprothesen. Bei konventioneller Technik werden die Prothesen transperitoneal nach Öffnen des Aneurysmasackes in gesunde Gefäßabschnitte eingenäht (Inlay-Technik) und ersetzen den aneurysmatragenden Abschnitt V der Aorta von den Nierenarterienabgängen bis zur Bifurkation vollends. Bei Einbeziehung der Beckenachse in den Krankheitsprozeß ist die Implantation einer Bifurkationsprothese mit Ersatz der Aa. ilicae communes erforderlich. Arteriosklerotische Veränderungen an den Stammarterien, zum Beispiel den Nierenarterien, können mit sehr gutem Früh- und Langzeitergebnis simultan korrigiert werden. In Heidelberg wurden in einem Zwei-Jahres- Zeitraum bei 26 von 170 elektiv operierten Patienten Simultaneingriffe an den Nierenarterien und Viszeralarterien durchgeführt. Bei einer Gesamtzahl von 194 Patienten im Zeitraum von Januar 1995 bis März 1997 fand sich eine aus unserer Sicht sinnvolle Indikationsstellung für eine transluminale Stent-Prothesen-Implantation in 35 Fällen (18 Prozent). Bezogen auf das elektive Stadium I der Erkrankung, entspricht diese Zahl 20,6 Prozent der insgesamt 170 im Elektivstadium behandelten Aneurysmaträger. Die konventionelle Operation stellt ein sicheres Verfahren in der Behandlung der infrarenalen Aortenaneurysmen dar. Im Stadium I (asymptomatisches Stadium) kann die Operationsletalität mit annähernd null bei unter 70jährigen und mit unter zwei Prozent der über 70jährigen veranschlagt werden. Im Stadium II der Erkrankung, den symptomatischen Aortenaneurysmen, besteht die zwingende Notwendigkeit des operativen Vorgehens ohne jegliche Möglichkeit der Selektion der Patienten. Als aufgeschoben dringlicher Eingriff steigt damit die Operationsletalität auf über zehn Prozent an. Wie in der Weltliteratur, so findet sich auch bei den Heidelberger Patienten die Letalität im rupturierten Stadium in Abhängigkeit von der Ausgangssituation des Patienten mit zirka 50 Prozent gleichbleibend hoch (Tabelle 1). Nach der erfolgreichen Ausschaltung des Aneurysmas durch ein konventionelles chirurgisches Verfahren erreicht die Lebenserwartung der Aneurysmaträger diejenige eines altersentsprechenden und risikoadaptierten Vergleichskollektivs. Die Fünf- Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit eines konservativ geführten Aneurysmaträgers hingegen beträgt bei einem minimalen Durchmesser von 5 cm nur zirka 40 Prozent. Bei operierten Patienten steigt die Lebenserwartung auf über 70 Prozent an. Infolge nur geringer Komplikationsraten im weiteren Verlauf nach konventioneller Aneurysmaausschaltung ergibt sich, daß eine zweijährliche Nachsorge mit Ultraschall- Heidelberger AAA-Klassifikation; Morphologische Klassifikation der AAA (n = 242): Typ I, Typ IIA und Typ IIB können transluminal endovaskulär behandelt werden. Typ IIC und Typ III müssen wegen fehlender proximaler (Typ III) beziehungsweise distaler (Typ IIC) Fixierungsmöglichkeiten offen chirurgisch behandelt werden. Typ II B n = (%) 11, , , ,8 16,5 C Typ III A-2832 (60) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 43, 24. Oktober 1997

4 untersuchung zur Dokumentation des Operationsergebnisses und zum Ausschluß von Anschlußaneurysmen als ausreichend anzusehen ist. Die bisher publizierten Frühergebnisse der endovaskulären Techniken zur Aortenaneurysmaausschaltung (Tabelle 4) sind denen konventioneller Operationsverfahren unterlegen (Tabelle 2). Bei sorgfältiger Beachtung der Auswahlkriterien, insbesondere nach morphologischen Gesichtspunkten, Die transluminale endovaskuläre Therapie des infrarenalen Aortenaneurysmas steht erst in den Anfängen. Eine sorgältige Evaluation nach rein morphologischen Kriterien erscheint zum gegenwärtigen Zeitpunkt außerordentlich wichtig, um ein komplikationsarmes Frühergebnis zu erzielen. Die Ausschaltung des gesamten Abschnittes V der Aorta von den Nierenarterien bis hin zur Bifurkation ist Voraussetzung für ein günstiges Langzeitergebnis. In vielen Fällen erfordert dieses eine Implantation einer Bifurkations-Endoprothese, um einen sicheren Ausschluß des Aneurysmas ohne Leckage in Höhe der Aortenbifurkation zu erzielen. Bei konventionellem Vorgehen wäre bei vielen dieser Patienten eine alleinige Rohrprothesen-Interposition als technisch ausreichendes Verfahren anzusehen. Zur Zeit ist als einziges sicheres Kriterium der Ausschaltung des Aneurysmas die Verkleinerung des Aortenaneurysmadurchmessers nach Implantation einer endovaskulären Prothese anzusehen (Typ IIA, Grafik 2). Erst die Spätergebnisse nach Implantation endovaskulär zu positionierender Prothesen werden Aufschluß über die Wertigkeit dieser Methode geben. Schlußfolgerung Tabelle 4 Endovaskuläre infrarenale Aortenaneurysmenchirugie: Frühergebnisse internationaler gefäßchirurgischer Zentren Autor n Erfolg Konversion Endoleak Morbidität Mortalität Brüssel 90 57% 4,5% 38% 45% 3,5% J Endovasc Surg 1996 Sydney % 12% 4% 13% 5,3% J Endovasc Surg 1997 Buenos Aires % 17% 15% 11% 13% J Vasc Surg 1996 New York 36 70% 11% 30% 18% 8% J Vasc Surg 1996 Frankfurt % 6% 11% 16% 5% Langenbeck Arch 1996 Nürnberg 70 85% 15 Follow-up 30% 8% J Endovasc Surg % Nottingham 30 83%?? 13,3% 6,6% J Vasc Surgn 1997 Los Angeles 19 89,5% 10,5% 0% 0% 0% World J Surg 1996 Leicester 10 80% 20% 30% 20% 10% Br J Surg 1996 Tennessee 11 90% Follow-up 10%? 0% Ann Surg 1996 Heidelberg % 0% 0% 11% 0% 1997 ist jedoch für eine Gruppe von zirka 30 Prozent der Patienten die Therapie mittels eines TPEG-Verfahrens in Betracht zu ziehen. In Heidelberg konnte so in den letzten zwei Jahren bei 35 Patienten ein transluminaler Stent- Graft implantiert werden. Bei den so ausgesuchten Patienten konnten bei der Implantation eine Konversion zum offenen Vorgehen und auch eine Leckage nach Implantation vermieden werden. Eine Letalität bei diesen Patienten war nicht zu verzeichnen, dennoch kam es insgesamt bei vier von 35 Patienten (11,4 Prozent) zu frühpostoperativen Komplikationen (Tabelle 3). Die Operation des infrarenalen Aortenaneurysmas ist als prophylaktische Therapie eines lebensverkürzenden Krankheitsbildes hoch effizient. Da die Operationskapazitäten bei weitem nicht dem Bedarf entsprechen, übertrifft momentan die Zahl der operationspflichtigen Patienten mit Aortenaneurysmen die Kapazität um mehr als das Zehnfache. Die Anzahl rupturbedingter Todesfälle bei Aneurysmaträgern übersteigt in Deutschland die Zahl der jährlichen Verkehrsopfer. In Zukunft ist über das Screening einer definierten Risikopopulation eine frühere Diagnose der Aneurysmen anzustreben, die nach der Beseitigung der Versorgungsengpässe zeitgerecht einer Therapie zuzuführen sind. Die endoluminalen Verfahren können bei einem Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 43, 24. Oktober 1997 (61) A-2833

5 /FÜR SIE REFERIERT Teil der Patienten eine alternative Methode darstellen, wenn die bislang unbekannten Langzeitergebnisse den aus der konventionellen Aneurysmachirurgie bekannten geringen Komplikationsraten entsprechen. Bisher noch erhöhte Frühkomplikationsraten müssen durch strenge Patientenauswahl und technische Weiterentwicklung auf das von konventionellen Operationsverfahren gewohnte niedrige Maß zurückgeführt werden. Ob die Behandlung kleinerer Aneurysmen durch transluminale endovaskuläre Verfahren eine sinnvolle prophylaktische Maßnahme darstellt, kann nur durch Langzeitstudien evaluiert werden. Die Faszination der vermeintlich weniger invasiven endovaskulären Techniken verleitet allzu häufig dazu, die Methode zu sehr zu strapazieren. Langzeitverläufe über fünf oder zehn Jahre konnten bislang nicht erbracht werden. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1997; 94: A [Heft 43] Literatur 1. Allenberg JR, Schumacher H, Kallinowski F, Eckstein HH, Richter GM: Klassifikation des infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA): endovaskuläre oder konventionelle Chirurgie? Gefäßchirurgie 1996; 1: Enzler TA, Harris PL: Erkennung abdominaler Aortenaneurysmen durch Ultraschalluntersuchung. Gefäßchirurgie 1996; 1: Katz DAT, Cronenwett JL: The cost-effectiveness of early surgery versus watchful waiting in the management of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1994; 19: Matsumura JS, Pearce WH, McCarthy WJ, Yao JST: Reduction in aortic aneurysm size: Early results after endovascular graft placement. J Vasc Surg 1997; 25: Mitchel MB, Rutherford RB, Krupski WC: Infrarenal aortic aneurysms. In: Rutherford RB (Hrsg): Vascular Surgery, volume II; 4. Ausgabe; Powell JT, Grennhalgh RM: Der Vererbungsmodus des Bauchaortenaneurysmas. Chirurg 1995; 66: Scott RAP, Gudgeon A, Ashton HA, Allen DR, Wilson NM: Surgical workload as a consequence of screening for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1994; 81: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Jens-R. Allenberg Sektion Gefäßchirurgie Chirurgische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld Heidelberg Hypothermie bei Hirntraumata Durch metabolische Prozesse kommt es bei Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen im Verlauf ihrer Erkrankung häufig zu einer weiteren Verschlechterung der Schädigung über das Maß der Erstschädigung hinaus. Ob sich dieser Teufelskreis durch eine moderate Hypothermie in der Frühphase von schweren Hirnverletzungen verhindern läßt, war Thema einer Studie von Neurochirurgen aus Pittsburgh, USA. In dieser Studie wurden 82 Patienten nach Hirnverletzungen mit Punkten von 3 bis 7 in der Glasgow Coma Scale randomisiert: Die Patienten wurden im Mittel 10 Stunden nach Krankenhausaufnahme für 24 Stunden auf 33 Celsius Körperkerntemperatur abgekühlt oder normotherm gehalten. Die neurologischen Nachuntersuchungen nach einem Jahr zeigten in der Hypothermiegruppe bei 62 Prozent gute Spätergebnisse (moderate, geringe oder keine neuropsychiatrischen Auffälligkeiten), bei der normothermen Kontrollgruppe Neun Prozent der US-Bevölkerung und sechs bis acht Prozent der Bevölkerung Großbritanniens im Alter von 60 Jahren stehen unter einer Dauermedikation von Aspirin. Selbst unter einer Dosierung von 75 Milligramm ist das Risiko einer gastrointestinalen Blutung um den Faktor 2,3, bei 150 Milligramm um den Faktor 3,2 und bei 300 Milligramm um den Faktor 3,9 erhöht. Um dieses Blutungsrisiko zu senken, wurden dünndarmlösliche und gepufferte Aspirinprodukte auf den Markt gebracht. Die Autoren untersuchten in einer Multicenter- Fallkontrollstudie die Blutungsinzidenz bei Patienten, die unter dünndarmlöslichem oder gepuffertem Aspirin in einer täglichen Dosierung von 324 Milligramm oder weniger standen. Bei insgesamt 550 Blutungsepisoden lag das Blutungsrisiko unter normalem Aspirin bei 2,6, unter dünndarmlöslichem Aspirin bei war dieser Anteil mit 38 Prozent signifikant geringer. Die Hypothermie zeigte bei Patienten mit schwersten Hirnschädigungen (Glasgow Coma Scale 3 und 4) im Vergleich zur Kontrollgruppe allerdings keinen positiven Effekt. Die Autoren halten die Hypothermie als Behandlungsmethode in der Frühphase nach Hirntraumata für geeignet, die langfristige neurologische Rehabilitation zu bessern. Als mögliche Mechanismen werden eine Verhinderung des Hirnödems mit konsekutiver Verbesserung der Hirndurchblutung genannt, eine Stabilisierung der Blut-Hirn-Schranke sowie ein Schutz vor exzitatorisch wirkenden Neurotransmittern und gewebeschädigenden Entzündungsmediatoren. acc Marion, DW et al.: Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: Dr. Marion, Presbyterian University Hospital, Dep. of Neurosurgery, Suite B400, 200 Lothrop St., Pittsburgh, PA , USA. Blutungsrisiko bei dünndarmlöslichem oder gepuffertem Aspirin 2,7 und unter gepuffertem Aspirin bei 3,1. Bei Dosen über 325 Milligramm betrug das relative Blutungsrisiko für normales ASS 5,8, für gepuffertes Aspirin 7,0. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß die als wesentlich nebenwirkungsärmer propagierten dünndarmlöslichen oder gepufferten Aspirinpräparationen nicht besser abschneiden als normales Aspirin, aber um das bis zu 20fache teurer sind. Der verordnende Arzt sollte sich also nicht in einer falschen Sicherheit wiegen, wenn er Präparate verordnet, die den Beinamen Protect tragen. w Kelly PJ, Kaufmann DW, Jurgelon JM, Sheehan J, Koff RS, Shapiro S: Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet 1996; 348: Slone Epidemiology Unit, School of Public Health, Boston University School of Medicine, Brookline, Massachusetts, MA 02146, USA. A-2834 (62) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 43, 24. Oktober 1997