Innere Medizin. Bearbeitet von Heiner Greten, Tim Greten, Franz Rinninger, Michael Amling, Konrad Andrassy

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1 Innere Medizin Bearbeitet von Heiner Greten, Tim Greten, Franz Rinninger, Michael Amling, Konrad Andrassy 13., aktual. Aufl Buch S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Tropische und kosmopolitisch-parasitäre Erkrankungen Tab Differenzialdiagnose der Rickettsiosen Erkrankung Bedeutung Kommentar Typhus abdominalis +++ ähnliches klinisches Bild (typhoid) Malaria +++ kein Exanthem Masern +++ rasch konfluierende Exantheme (Kinder) Meningitis mit Purpura +++ Rötung entwickelt sich schnell und früh Therapie. Doxycyclin 200 mg für 3 5 Tage. Lediglich bei Fièvre boutonneuse ist eine Therapie nicht unbedingt notwendig. Prognose. Durch Antibiotikabehandlung sinkt die Letalität auf < 1%. Bisweilen dauert die Rekonvaleszenz Monate. Rückfälle sind bei ungenügender Therapie möglich. Prophylaxe. Repellenzien, Kontaktinsektizide sowie Inspektion des Körpers nach Zecken und deren vorsichtiges Entfernen. Bei Tropenreisenden aus Afrika sind eine nekrotische Zeckenbissstelle, Fieber sowie ein flüchtiges Exanthem charakteristisch für Zeckenfleckfieber Protozoeninfektionen Malaria engl.: malaria Der Erregernachweis (Labormeldepflicht) ist an das Robert Koch-Institut zu melden. Definition. Wichtigste Tropenkrankheit in den Endemiegebieten der Tropen und wichtigste importierte Tropenkrankheit. Fieberhaftes Krankheitsbild durch erythrozytären Befall mit Protozoen der Gattung Plasmodium: P. falciparum: Erreger der lebensbedrohlichen Malaria tropica P. vivax und P. ovale: Erreger der Malaria tertiana P. malariae: Erreger der Malaria quartana P. knowlesi: neu verbreitete Plasmodienart in Malaysia/Borneo Epidemiologie Hauptverbreitungsgebiete sind Afrika (südlich der Sahara), das Amazonasgebiet sowie Süd- und Südostasien. In Südostasien und Afrika wird P. falciparum, der Erreger der Malaria tropica zunehmend therapieresistent. 40% (2,4 Mrd.) der Weltbevölkerung leben in Malariaregionen. In diesen Regionen rechnet man mit ca Mio. Erkrankungen pro Jahr; 90 % davon treten in Afrika auf. Die Malaria verursacht in Endemiegebieten ca. 1,5 3 Mio. Todesfälle pro Jahr; ungefähr 1 Mio. dieser Toten sind Kinder unter 5 Jahren. In Deutschland werden jährlich ca Fälle gemeldet (zu 65% Malaria tropica). Entwicklungszyklus der Malariaplasmodien in Mücken und Mensch Plasmodien sind intrazelluläre, pigmentbildende Protozoen (Sporozoen), deren vier menschenpathogene Arten drei verschiedene Krankheitsbilder verursachen (Tab. 50.6). Hauptwirt und Überträger der Plasmodien sind weibliche Stechmücken (60 Arten der Gattung Anopheles), die zur Eireifung menschliches Blut benötigen. Ihr spezifisches Biotop bestimmt das Vorkommen und die Verbreitung der Malaria. Während des Mückenstichs werden aus dem Speichel der Mücke Sporozoiten in die Blutbahn des Menschen inokuliert (Abb ) Sie dringen innerhalb von 30 Minuten in Leberparenchymzellen ein (Abb ). Dort entwickeln sie sich innerhalb von 5 14 Tagen durch Teilung zu Gewebsschizonten, die je nach Plasmodienspezies mehrere tausend Merozoiten enthalten. Nach Ruptur dieser parasitierten Leberzelle ergießen sich diese in die Blutbahn des Lebersinus und dringen unverzüglich in Erythrozyten ein (Abb ). Dort reifen sie je nach Spezies innerhalb von Stunden zu Schizonten heran (Tab. 50.6). Die Folge ist die Ruptur der

3 Durch Arthropoden übertragene Erkrankungen 1033 Tab Parasitologische und klinische Merkmale der Malaria Erkrankung Erreger exoerythrozytäre Phase (entspricht der Inkubationszeit) erythrozytäre Phase klinische Merkmale Malaria tropica Plasmodium falciparum 7 15 Tage, bildet keine Leberhypnozoiten 48 h, periodisches Fieber jedoch selten potenziell tödlicher Verlauf, Medikamentenresistenz verbreitet Malaria tertiana Malaria quartana P. vivax P. ovale Tage, bildet Leberhypnozoiten P. malariae Tage, bildet keine Leberhypnozoiten 48 h benigne Verlaufsform, Rezidive bis 2 Jahre nach Infektion, benigne Verlaufsform, Rezidive bis 5 Jahre 72 h benigne Verlaufsform, Rezidive bis 50 Jahre nach Infektion möglich 6 6 Gametozyt Zyklus in der Mücke 5 erythrozytärer Zyklus Stunden Sporozoit Minuten Blutschizont (Trophozoit, Ringform) exoerythrozytärer Zyklus 3 Hypnozoitenstadium nur bei P. vivax und P. ovale 2 Merozoit Gewebeschizont Abb Entwicklungszyklus der Malariaplasmodien in Mücke und Mensch. Erythrozytenmembran. Nach einigen Zyklen führt dies zu Gametozyten (Abb ), die beim Blutsaugen der Mücke aufgenommen werden (Abb ) und sich letztlich zu Sporozoiten (Abb ) entwickeln. Diese werden in der Speicheldrüse der Mücke angereichert. Bei Plasmodium vivax und ovale verbleiben einige Leberschizonten als einzellige Hypnozoiten in einer mehrmonatigen oder mehrjährigen Ruhephase. Aus dieser können sich jederzeit Merozoiten entwickeln, die wiederum Erythrozyten befallen, so dass es zu den bekannten Rezidiven kommt. Bei Plasmodium falciparum kommen keine Hypnozoiten vor. Plasmodium malariae kann vermutlich lebenslang in geringer Zahl in inneren Organen als erythrozytäres Stadium persistieren, aus dem sich Rückfälle einer klinischen Malaria entwickeln können. Pathophysiologie Das klinische Bild der Malaria wird durch die Dichte und den Stoffwechsel der Plasmodien bestimmt. Ausdruck hiervon sind Destruktion von Erythrozyten, Sequestration, Zytoadhärenz und verminderte Deformierbarkeit von parasitierten Erythrozyten mit folgender Gewebshypoxie in den betroffenen Strombahnen, insbesondere im Gehirn. Bewohner in Endemiegebieten erwerben im Verlauf mehrerer Jahre eine Teilimmunität, die bei Erwachsenen ein L

4 Tropische und kosmopolitisch-parasitäre Erkrankungen abgeschwächtes Krankheitsbild bewirkt, nicht jedoch die Infektion verhindert. Angeborene Schutzfaktoren sind: Hämoglobinopathien (z. B. G-6-PDH-Mangel, Thalassämie, Heterozygotie des Sichelzellgens; s. S. 907 ff) schützen durch verminderte Erythrozytenresistenz gegenüber oxidativem Stress vor massiven Parasitämien und vermindern somit die Letalität an Malaria fehlendes Duffy-Blutgruppenantigen (gegen P. vivax) Klinik Malaria tropica. Die Klinik ist insgesamt uncharakteristisch: Fieberverlauf > 38,5 C ohne erkennbaren Rhythmus, Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Durchfall, Oligurie. Symptome einer Hypoglykämie und Laktazidose. Malaria tertiana und quartana. Die Klinik ist insgesamt schwächer; das Fieber neigt zu rhythmischem Verlauf (48 bzw. 72 Stunden). Malaria in der Schwangerschaft. Schwangere, vor allem Primigravidae, haben ein erhöhtes Risiko, an Malaria zu erkranken und für einen schweren Verlauf; es kann zu lebensbedrohlichen Anämien kommen. Eine Malaria der Schwangeren führt zu verringertem Geburtsgewicht des Kindes und beinhaltet die Gefahr der Früh- und Fehlgeburt. Eine transplazentare Übertragung der Malaria ist möglich, aber selten. Malaria bei Kindern. Sie zieht eine hohe Letalität infolge zerebraler Malaria (Koma), Anämie oder Pneumonie nach sich. Diagnostik Immer an die Möglichkeit einer Malaria denken! Tropenanamnese. Malaria ist die wichtigste, akut lebensbedrohliche importierte Tropenkrankheit außerhalb der Endemiegebiete. Dicker Tropfen. Bluttropfen zirkulär auf dem Objektträger ausstreichen und antrocknen lassen, hämolysieren, Anfärbung mit Giemsa. Dieses Verfahren erzielt gegenüber dem Ausstrich (s. u.) eine Anreicherung um den Faktor und ist zur Diagnose bei niedriger Parasitämie (0,1 ) unverzichtbar. Blutausstrich. Zur Differenzierung der unterschiedlichen Plasmodien (Abb. 50.3). Mikrogametozyt reif Makrogametozyt reif reifer Schizont halberwachsener Trophozoit junger Trophozoit Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Abb Differenzialdiagnose der Malariaplasmodien im Blutausstrich. Typische morphologische Eigenschaften und Entwicklungsweise der Plasmodien während der erythrozytären Phase im Menschen ermöglichen die Differenzierung und Diagnose.

5 Durch Arthropoden übertragene Erkrankungen 1035 Verdacht auf Malaria Verdacht auf komplizierte Malaria ( Komplikationen)? ja sofortige Krankenhauseinweisung nein Malaria tropica? (klinischer Verdacht, Blutausstrich) Chinin,+/ Doxycyclin intensivmedizinische Betreuung ja sofortige Krankenhauseinweisung ja nein Malaria tertiana oder quartana? nein ja Mefloquin oder Chinin, Malarone, Riamet Chloroquinresistenz? nein Chloroquin ambulante Therapie möglich Differenzialdiagnose anderer fieberhafter Erkrankungen Chloroquin, bei Malaria tertiana Riamet, Malarone oder Mefloquin nur bei P. vivax-infektionen aus SO-Asien und Pazifik, anschließend Rezidivprophylaxe mit Primaquin Abb Vorgehen bei Verdacht auf Malaria. Bei schwerer Malaria tropica kann es durch Sequestration an den Endothelien zu niedriger peripherer Parasitämie kommen, die nach Therapiebeginn zunächst ansteigen kann. QBC (quantitative buffy coat). Ähnliche Sensibilität wie Dicker Tropfen, rascheres Ergebnis, jedoch teuer, da ein Fluoreszenzmikroskop benötigt wird. Immunochromatografische Schnelltests mit Teststreifen. Sie dienen dem Nachweis von plasmodienspezifischen Antigenen (z. B. Parasight F, MalaQuick, ICT Malaria P.f.) und stellen eine Ergänzung des diagnostischen Spektrums dar. Der mikroskopische Erregernachweis wird dadurch nicht ersetzt. PCR. Ähnlich sensitiv wie Mikroskopie, aber teuer und an entsprechende Infrastruktur gebunden. Serologie (IFAT, ELISA). Sie spielt in der Diagnostik der akuten Infektion keine Rolle, sondern hat anamnestische und epidemiologische Bedeutung. Jedes Fieber nach Tropenaufenthalt ist malariaverdächtig, die frühe Diagnose ist daher entscheidend für das Leben des Patienten. Dicker Tropfen und Ausstrich sollten bei bestehendem Verdacht mehrfach wiederholt werden. Nicht erst auf den nächsten Fieberschub warten! Wichtige zu berücksichtigende Differenzialdiagnosen fasst Tab zusammen. Therapie Malaria tropica. Die Therapie muss im Zweifelsfall auch vor bzw. ohne Parasitennachweis erfolgen. Auch nach Therapiebeginn muss mit kurzfristiger Verschlechterung und Auftreten von Komplikationen gerechnet werden. Durch Ausbildung von Medikamentenresistenz wird die Therapie der Malaria tropica zunehmend erschwert, sie sollte stets stationär erfolgen. Die Malaria tropica beim Nichtimmunen ist stets ein Notfall. L

6 Tropische und kosmopolitisch-parasitäre Erkrankungen Tab Differenzialdiagnose der Malaria Erkrankung Bedeutung Kommentar grippaler Infekt +++ mit leichten Formen bzw. beginnender Malaria zu verwechseln, vor allem nach Rückkehr aus den Tropen Typhus abdominalis +++ anfangs ähnlich wie Malaria, Erregernachweis in Blutkultur bakterielle Sepsis ++ Herdsuche, Blutkultur Hitzschlag ++ Anamnese, Malariaausschluss Meningitis, Meningoenzephalitis ++ Nachweis durch Liquorpunktion fulminante Hepatitiden + Transaminasen sind pathologisch erhöht (s. S. 872) Koma unterschiedlicher Genese + z. B. hypoglykämischer Schock, intrakranielle Blutung, zerebraler Infarkt Die Wahl der Therapeutika richtet sich nach der Schwere der Erkrankung. Tab fasst die wichtigsten Malariatherapeutika zusammen. Malaria tertiana und quartana. Plasmodium ovale und Plasmodium malariae sind chloroquinempfindlich. Nur bei Plasmodium vivax wird vereinzelt vor allem in Papua-Neuguinea eine Resistenz beobachtet, Malaria tertiana und quartana können daher in der Regel gut mit Chloroquin und meist ambulant behandelt werden. Bei Malaria tertiana sollte zudem nach der Therapie eine zweiwöchige Einnahme von Primaquin zur Rezidivprophylaxe erfolgen (s. S. 1036). Neue Medikamente. Quinghaosu ist eine pflanzliche Substanz mit schizontizider Wirkung. Ihre Derivate Artemisinin, Artesunate und Artemeter stehen heute in Endemiegebieten zur Routinebehandlung zur Verfügung, in Industrieländern sind die parenteralen Formen meist nicht zugelassen. Komplikationen. Eine komplizierte Malaria tritt nur bei Malaria tropica auf (eines oder mehrere der folgenden Zeichen): Koma Grad II: zerebrale Malaria wiederholte generalisierte Konvulsionen schwere normozytäre (hämolytische) Anämie Niereninsuffizienz (Diurese < 12 ml/kgkg/d) Lungenödem (ARDS) Hypoglykämie (< 40 mg/dl) Kreislaufkollaps (Blutdruck systolisch < 70 mmhg) DIC (= disseminierte intravasale Gerinnung) massive Hämoglobinurie Azidose (arterieller ph < 7,25) Cave: paradox niedrige Parasitämie bei kapillarer Sequestration in befallenen Blutstromgebieten. Weitere Hinweise für einen komplizierten Verlauf sind: Eintrübung ohne Koma, Hyperparasitämie (> 5 % bei Nichtimmunen ist akut lebensbedrohlich), Ikterus und Hyperthermie. Prognose Beim nichtimmunen Patienten ist die Malaria tropica oft eine schnell progrediente Erkrankung, die bei zu spät einsetzender Therapie tödlich verlaufen kann (Parasitämie > 5 %: Beginn eines lebensgefährlichen Verlaufs!). Malaria tertiana und quartana heilen, allenfalls auch unbehandelt, nach einigen Rückfällen spontan aus. Prophylaxe Individuelle Expositionsprophylaxe. Nach Sonnenuntergang mückenabweisende Mittel, lange Kleidung und Räucherstäbchen Mückengitter vor Fenster und Türen, Versprühen von Kontaktinsektiziden permethrinimprägnierte Moskitonetze um die Betten spannen Vermeidung bzw. Beseitigung von Mückenbrutplätzen im Wohnbereich Individuelle Chemoprophylaxe. Je nach Vorkommen der Plasmodienarten, ihrer Chemoresistenz und ihrer Übertragungsdynamik muss zusätzlich während der Übertragungsperiode bzw. 1 Woche vor Exposition bis 4 Wochen nach Exposition regel-

7 Durch Arthropoden übertragene Erkrankungen 1037 Tab Die wichtigsten Malariatherapeutika Medikament Indikation therapeutische Dosierung unerwünschte Wirkungen (UW), Wechselwirkungen (WW), Kontraindikation (KI) Chloroquin (z. B. Weimerquin, Resochin) Therapie unkomplizierter Malaria tropica ohne Verdacht auf Resistenz sowie Malaria tertiana u. quartana Plasmodium-falciparum-Resistenz: Süd- und Südostasien, Afrika, Amazonasbecken initial 600 mg Base, entspricht mg Chloroquinphosphat nach 6 h 300 mg (5 mg/kgkg) am 2. und 3. Tag je 300 mg (5 mg/kgkg) UW: Übelkeit, Kopfschmerzen, Blutdruckabfall Chinin (z. B. Chininum) Therapie der komplizierten Malaria tropica, wenn Parasitämie 2 % oder orale Medikation nicht möglich oder Mefloquin erfolglos war Plasmodium-falciparum-Resistenz: Südostasien, insb. Thailand, Grenzgebiete: 20 mg/kgkg über 4 h in 5% Glukose (Aufladedosis), nicht wenn Therapie mit Mefloquin od. Chinin vorausging nach 8 h 10 mg/kgkg über 4 h alle 8 h Umstellung auf orale (Chininsulfat) Gesamtdauer der Therapie 7 10 Tage UW: Hypotonie, Hypoglykämie, Tinnitus, Seh- u. Hörstörungen, myokardiale Überleitungsstörung, WW: Mefloquin u. Halofantrin, Digoxin u. a. Mefloquin (z. B. Lariam) Therapie der unkomplizierten Malaria tropica, wenn orale Medikation möglich und keine vorangegangene Prophylaxe o. Therapie mit Mefloquin o. Halofantrin erfolgt ist Plasmodium-falciparum-Resistenz: Südostasien, insb. Thailand, beginnend in Afrika initial 750 mg nach 8 h 500 mg nach weiteren 8 h 250 mg (letzte Gabe entfällt bei KG < 60 kg) Gesamtdosis 25 mg/kgkg UW: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Konvulsionen, psychopathologische Erscheinungen, Bradykardie, KI: Schwangere im 1. Trimenon u. Kinder < 5 kg WW: Ca-Antagonisten, β-blocker, Chinin, Halofantrin (t ½ von Mefloquin 21 d!) Atovaquon/Proguanil (z. B. Malarone) UW: Kopfschmerzen, Verdauungsbeschwerden WW: Tetrazyklin KI: strenge Indikationsstellung bei Schwangerschaft und Stillzeit Artemether/Lumefantrin (Riamet) unkomplizierte Malaria tropica (evtl. Standby) Plasmodium-falciparum-Resistenz: noch nicht bekannt Therapie der unkomplizierten Malaria tropica einschließlich notfallmäßiger Selbstbehandlung. Kein Prophylaktikum mg/400 mg (= 4 Tabl.) tägl. für 3 Tage 1 Tbl. = 20 mg/120 mg 1. initial 4 Tbl. 2. nach 8 Std. weitere 4 Tbl tägl. je 4 Tbl. an Tag 2 und 3 entspricht insgesamt 24 Tbl. UW: Kopfschmerzen, Schwindel, Verdauungsstörungen Kl: Herzerkrankungen Anwendung beschränkt auf Personen von mindestens 12 Jahren und > 35 kgkg L Primaquin Rezidivprophylaxe nach Therapie einer Malaria tertiana 15 mg/d für 14 Tage UW: gastrointestinale Beschwerden KI: G-6-PDH-Mangel (Gefahr der MetHb-Bildung und Hämolyse) Fortsetzung

8 Tropische und kosmopolitisch-parasitäre Erkrankungen Tab Fortsetzung Medikament Indikation therapeutische Dosierung unerwünschte Wirkungen (UW), Wechselwirkungen (WW), Kontraindikation (KI) Proguanil (z. B. Paludrine) Prophylaxe in Regionen mit Chloroquinresistenz, nur in Kombination mit Chloroquin wirksam nicht zur Therapie UW: Magen-Darm-Beschwerden, Haarausfall Doxycyclin Therapie und Prophylaxe bei mefloquin- und chininresistenter Malaria 200 mg täglich zusätzlich zur Chinintherapie UW: phototoxische Wirkung, Störung der Zahnentwicklung, Fetopathien KI: Schwangerschaft, Kinder < 8 Jahre Abb Malariaprophylaxe (mit freundlicher Genehmigung der DTG). mäßig eine Chemoprophylaxe unter Berücksichtigung individueller Verträglichkeit oder der Kontraindikationen durchgeführt werden. Hauptsächliche Gebiete mit teilweiser Resistenz (vor allem bei Plasmodium falciparum) gegen mehrere Medikamente sind Afrika, vor allem Ostafrika, Südostasien, Neuguinea und das Amazonasbecken. Bei den übrigen Plasmodienarten bestehen bisher noch kaum Resistenzprobleme. Aktuelle Informationen werden jährlich von der WHO und der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft ( mwn.de) veröffentlicht.