Falschabrechnung der Krankenhäuser aus Sicht der DKG: Zähmt der Gesetzentwurf der DKG den MDK?

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1 aus Sicht der DKG: Zähmt der Gesetzentwurf der DKG den MDK? Assessor Ingo Schliephorst Rechtsabteilung der DKG Berlin

2 I. Vorwurf der Falschabrechnung seit 2010 Kampagne des GKV-SV Vorwurf der flächendeckenden Falschabrechnung durch Krankenhäuser diese werde mehr oder weniger bewusst vorgenommen erheblicher Schaden der GKV und somit der Versichertengemeinschaft

3 I. Vorwurf der Falschabrechnung Streuung durch die Medien, insbesondere investigative Magazine und Zeitungen Argumentationspapier für eine symmetrische Aufwandspauschale des GKV-SV vom Gutachten Prof. Dr. Ralf Kölbel, Universität Bielefeld, für den AOK-Bundesverband Bemerkungen 2010 zur Haushalts- und Wirtschaftsführung des Bundes des Bundesrechnungshofes,

4 I. Vorwurf der Falschabrechnung flächendeckende Falschabrechnung: nahezu jede zweite Rechnung sei falsch Schaden der Versichertengemeinschaft betrage dadurch 1,5 Mrd. (BRH:875 Mio. ) durchschnittlicher Erstattungsbetrag pro Krankenhaus: deliktsförderliche Struktur in den Krankenhäusern mangels Sanktionsregeln symmetrische Aufwandspauschale erforderlich

5 II. Reaktion der DKG statt Polemik und mit wissenschaftlich fragwürdigen Methoden ermittelte Vorwürfe sachliche Information über Hintergründe und Fakten kein Totschweigen, sondern konstruktive und zielorientierte Diskussion über die Probleme im Zusammenhang mit Krankenhausabrechnungen und MDK- Prüfungen

6 II. Reaktion der DKG Schreiben an gesundheitspolitische Sprecher der Bundestagsfraktionen im Mai 2010 Schreiben an Vorstandsvorsitzende des GKV-SV, Frau Dr. Pfeiffer, im Januar 2011 Stellungnahme an den BRH sowie Information der gesundheitspolitischen Sprecher im April 2011 Stellungnahme an Mitglieder des Gesundheitsausschusses im Oktober 2011

7 II. Reaktion der DKG Informationsveranstaltung der DKG am in Berlin: Krankenhausabrechnungen im Fokus Plattform zur Darstellung der Problematik für Krankenhäuser, Krankenkassen und MDK Präsentation BDO-Gutachten Abrechnungsverhalten Deutscher Krankenhäuser Präsentation DKG-Gesetzesvorschlag

8 III. Faktenlage sämtliche Behandlungsfälle werden geprüft (interne Vorprüfung) Zahl der tatsächlich beanstandeten Fälle: Behandlungsfälle 2010: durchschn. Prüfquote: 11,1% ( ) Quote pro GKV: 43,1% ( ) nur 4,8% aller Behandlungsfälle werden zu Gunsten der GKV gekürzt 95,2% beanstandungsfrei (medinfoweb.de Frühjahrsumfrage 2011)

9 III. Faktenlage Erfolgsquote pro GKV (43,1%) umfasst alle Fälle einer Begutachtung (auch ogv/ugv oder lückenhafte Dokumentation) reine Kodierprüfungen seltener (23% aller Prüfungen DKI-Krankenhausbarometer 2008), deren Erfolgsquote (Falschabrechnung) liegt unter 20% (Fiori u.a., dk 2010, S.22) die meisten Rechnungskorrekturen entstehen durch die Nichtanerkennung tatsächlich erbrachter Leistungen (BDO)

10 III. Faktenlage Falschabrechnungen existieren, jedoch keine deliktsförderliche Struktur nahezu keine staatsanwaltschaftlichen Verfahren anhängig (DAK-Ermittlungsreport 2008/2009 zum Fehlverhalten im Gesundheitswesen; Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Bahr auf Kleine Anfrage der Fraktion Die Linke vom ) keine Anzeichen für großflächige Falschabrechnungen (Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Widmann-Mauz auf Anfrage der Abgeordneten Dr. Reimann vom ) oder systematischen Betrug

11 III. Faktenlage fehlerhafte Abrechnungen begründet in der Komplexität des Abrechnungssystems (so die ehemalige Vorstandsvorsitzende der Barmer-GEK, Frau Fischer, im Februar 2010) Diagnoseschlüssel Prozedurenschlüssel DRG-Fallpauschalen Bestandteile des Abrechnungssystems sind eine Vielzahl legaler Wahlmöglichkeiten zur Kodierung/ Abrechnung (BDO-Gutachten)

12 III. Faktenlage Interessenunterschiede zwischen KH und KK können bei der Frage der Notwendigkeit und Dauer eines Krankenhausaufenthaltes oder nach der Richtigkeit der Kodierung zu Auslegungsdifferenzen führen, sofern bei der Beurteilung ein Ermessensspielraum bestehe (Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Bahr, a.a.o.)

13 III. Faktenlage Gegenstand der Auseinandersetzungen sind meist Streitfragen vor medizinischem Hintergrund, die oftmals mehrere Auslegungsmöglichkeiten bieten Vorsatz im Sinne einer bewussten und gewollten Manipulation des Abrechnungsbetrages zu Lasten der Krankenkasse existiert in der Regel nicht i.d.r. mangelndes Täterinteresse

14 III. Faktenlage vielmehr die Konsequenz des die Lebenswirklichkeit abbildenden und individuelle Gegebenheiten berücksichtigenden DRG-Systems, dass zur medizinischen Beurteilung von Krankenhausbehandlungsfällen widerstreitende Auffassungen möglich sind

15 III. Faktenlage Schaden keinesfalls 1,5 Mrd. Betrag ergibt sich lediglich auf Grundlage einer methodisch problematischen linearen Hochrechnung der Ergebnisse von den beanstandeten Krankenhausrechnungen auf alle Krankenhausfälle, auf Grund der Vorprüfung durch die Krankenkasse ist davon auszugehen, dass die Fehlerhäufigkeit bei den vom MDK geprüften Rechnungen deutlich größer ist als bei den ungeprüften Rechnungen, daher dürfte durch eine lineare Hochrechnung der Schaden überschätzt werden. (Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Bahr, a.a.o)

16 III. Faktenlage richtig ist vielmehr: Fallprüfungen 437 durchschnittlicher Erlösverlust pro geprüftem Fall (medinfoweb.de) Rückforderungsbetrag: aber: 56,9% unberechtigte Prüfungen x 300 = AWP tatsächliche Rückforderung (ohne Kosten des MDK, da unbekannt)

17 III. Faktenlage Aufwandspauschale für falsch abrechnende Krankenhäuser unnötig AWP soll grundsätzlich unabhängig vom Verschulden pauschal den Aufwand ausgleichen, der durch ergebnislose und damit unnötige MDK- Prüfungen dem KH entsteht, ist aber keine an ein vorwerfbares Verhalten geknüpfte Strafzahlung (anders: BSG vom , B 1 KR 1/10 R) Ausweitung = Änderung in Strafzoll

18 III. Faktenlage Da Krankenhäuser keinen Einfluss auf den Umfang des Prüfungsgeschehens und den daraus resultierenden bürokratischen Aufwand haben, sieht das Gesetz für sie keine Aufwandspauschale vor. (Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Bahr, a.a.o.) autonome Entscheidung der KK, nach Nutzung verschiedener Erkenntnismöglichkeiten (EDV-Prüftools, SFB durch MDK an Hand der 301-er- Daten) Einzelfallprüfung einzuleiten KH hat keinen Einfluss auf Einleitung

19 III. Faktenlage Forderung nach symmetrischer AWP unbegründet und systemschädlich (BDO) kein Bedarf für eine Anreizregelung zum korrekten Kodieren: Für KH-Ärzte besteht gemäß 10 MBO eine berufsrechtliche Verpflichtung zu einer korrekten Dokumentation. Darüber hinaus profitiert das KH bei einer korrekten Abrechnung von einer niedrigen Prüfquote und einem entsprechend geringen bürokratischen Aufwand, da nach Auswertungen des GKV-SV KH mit einer geringen Fehlerquote seltener geprüft werden als KH mit einer hohen Fehlerquote. (Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Bahr, a.a.o.)

20 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG Befugnis der KK zur Einzelfallprüfung unbestritten Verfahren der Einzelfallprüfung leidet unter erheblichen strukturellen Schwächen Prüfung vor Ort oder nach Aktenlage steht im Belieben des MDK Vorgabe der zeitnahen Prüfung wird oft missachtet keine Begleichung der Rechnung oder Aufrechnung (substantiierter Einwand egal)

21 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG Weiterentwicklung der bestehenden Regelungen der Einzelfallprüfung zu einem fairen, transparenten, gerechten und effizienten Verfahren, jedoch kein völlig neuer Ansatz Ziel: Verfahren der Einzelfallprüfung am Grundsatz der Waffengleichheit (BSG, Urteil vom ; Az.: B 1 KR 1/10 R) orientiert paritätisch auszugestalten und die Krankenkasse/den MDK sowie das KH zu gleichberechtigten Partnern des Prüfverfahrens zu machen

22 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG 1. grundsätzlich Prüfung vor Ort, Prüfung nach Aktenlage nur ausnahmsweise und mit EV des KH Prüfung nach Aktenlage ineffektiv (oft nicht ausreichend für inhaltlich substantielle Begutachtung) Kopieren von Unterlagen entfällt vor Ort sämtliche Mittel der Erkenntnisgewinnung vorliegend (Rücksprache) positive Erfahrungen aus Landesbereichen

23 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG effektiv, zeit- und ressourcenschonend Ressourcenbindung am Beispiel von Universitätskliniken: 127 Minuten bei Prüfung vor Ort 218 Minuten bei Prüfung nach Aktenlage (BDO-Gutachten) MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts, finanziert durch Mittel der Solidargemeinschaft sollte hierzu verpflichtet werden

24 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG 2. zeitnahes Verfahren vom Prüfauftrag bis zur leistungsrechtlichen Entscheidung 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V: Programmsatz kaum Rechtsprechung dazu, Urteil des LSG Bayern vom (Az.: L 5 KR) regelt den Fall, dass nach Prüfungseinleitung nichts weiter passiert ist Indizien zur Auslegung (GE zu 17c KHG = 24 Wochen; LV = 6 Mon.; SG Saarland = 1 Jahr zwischen Einleitung und Beendigung)

25 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG Prüfanzeige an das KH innerhalb von 6 Wochen nach Rechnungseingang abschließende leistungsrechtliche Entscheidung der KK maximal 24 Wochen nach Eingang der Rechnung bei der KK (maßgeblich: Zugang bei KH) Übermittlung einer Liste der zu prüfenden Fälle durch den MDK inkl. Abstimmung eines Prüftermins mit dem KH innerhalb von 4 Wochen ab Eingang der Liste

26 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG Prüfung vor Ort und Einsichtnahme in Krankenunterlagen freie fachliche Erörterung zwischen Ärzten des KH und Prüfärzten des MDK in Fällen der Beanstandung Mitteilung Prüfergebnis an KK und KH bei Fristversäumung: Prüfverfahren ist beendet und KK mit allen Einwendungen gegenüber dem Vergütungsanspruch des KH nach Grund und Höhe ausgeschlossen

27 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG bei Prüfung nach Aktenlage gilt Entsprechendes außer: nach Prüfanzeige Einigung zwischen MDK und KH auf dieses Verfahren erforderlich nach Einigung hat KH innerhalb von 4 Wochen die erforderlichen Unterlagen an den MDK zu übersenden

28 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG 3. grundsätzliches Aufrechnungsverbot strittiger Rückforderungsansprüche mit anderen Vergütungsansprüchen des KH Aufrechnung nur möglich bei unbestrittenen Forderungen oder mit EV des KH allgemeiner Rechtsgrundsatz, dass derjenige, der einen Anspruch geltend macht, auch aktiv werden muss, um ihn durchzusetzen

29 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG KK muss im dissenten Fall auf Zahlung des strittigen Rückforderungsbetrages klagen KH entkommt der Position, Klage erheben (mit allen beweisrechtlichen Problemen) und seinem Geld nachlaufen zu müssen

30 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG 4. Durchschrift des MDK-Gutachtens KH muss unter Gesichtspunkt der Waffengleichheit in gleichem Maße über die Ergebnisse der Begutachtung informiert sein wie die KK KH muss der Befund nebst medizinisch nachvollziehbarer Begründung mitgeteilt werden, nicht nur bloßes Prüfergebnis nur auf dieser Basis lassen sich Reaktionsmöglichkeiten und chancen einschätzen

31 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG 5. Bindung des MDK an den Prüfauftrag MDK ist nicht befugt, über die Vorgaben des Prüfauftrages der KK hinausgehende Umstände festzustellen und zu verwerten (Ausforschungs- und Verwertungsverbot, kein Vertuschungsgebot) 6. AWP auch bei erfolgloser Prüfung von Zwischenrechnungen (bisher erst untergerichtlich festgestellt)

32 IV. Gesetzgebungsvorschlag der DKG 7. Klarstellung, dass AWP unabhängig von einem Vertretenmüssen zu zahlen ist (Reaktion auf BSG-Urteil vom , Az.: B 1 KR 1/10 R) 8. kein Ausschluss der AWP bei Kürzung von 1 Belegungstag innerhalb der Grenzverweildauern, um über Wegfall des Investitionszuschlags nach Art. 14 Abs. 1 Satz 1 GSG (5,62 ) eine Rechnungskürzung zu erreichen 9. Verankerung des Tatortprinzips

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!

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