SAV Aktuelle Fax-Info

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1 SAV Aktuelle Fax-Info Saarländischer Apothekerverein e.v Saarbrücken / Zähringerstraße 5 / Tel. 0681/ / Fax 0681/ geschaeftsstelle@apothekerverein-saar.de Internet: Nr. 19/ AOK Rheinland-Pfalz/Saarland: Belieferung von Stoma-Artikeln für die Versicherten der (alt) AOK Saarland (PG 29) Wie bereits mit Fax-Info Nr. 18/2012 vom mitgeteilt, tritt zum der neue Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 29 (Stoma-Artikel) zwischen der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland und dem Saarländischen Apothekerverein e.v. in Kraft. Den Vertrag selber nebst Anlagen finden Sie ab sofort unter im Bereich Für Mitglieder (Benutzername: geschaeftsstelle@apothekerverein-saar.de; Kennwort: mitglied) Handbuch Kapitel 1 AOK-PG 29-Stoma. Inhaltlich ergeben sich im Vergleich zu dem seit dem geltenden Vertrag (s. Rundschreiben Nr. 02/2010 vom , Ziff. 5) nur wenige Änderungen, die wir nachfolgend kurz erläutern: 2 Abs. 1: Als Anspruchsberechtigte gelten Versicherte der AOK, für die das Institutionskennzeichen gilt (ehemals AOK Die Gesundheitskasse im Saarland). Gegenüber allen andern AOK besteht keine Lieferberechtigung! In diesen Fällen muss zunächst eine Einzel-Genehmigung seitens der jeweiligen AOK ausgesprochen werden. 3 Abs. 1: Abgabeberechtigt sind alle Mitgliedsapotheken des Saarländischen Apothekervereins e.v., die dem Vertrag beitreten. Ein Beitritt (s. Anlage 1 des Vertrages) ist unter Einhaltung einer Drei- Wochen-Frist jeweils zum 01. des Folgemonats möglich. Achtung: Die Apotheken, die dem seit dem geltenden Vertrag bereits beigetreten sind, müssen dem neuen Vertrag nicht nochmals beitreten, sondern werden automatisch in das neue Vertragsverhältnis überführt. Sollte dies von dem alten Vertrag beigetretenen Apotheken aber nicht gewünscht sein, bitten wir um formlose Mitteilung bis spätestens Freitag, 20. Juli 2012 an die Geschäftsstelle des Saarländischen Apothekervereins e.v. Ihre Lieferberechtigung würde dann zum entfallen. 4 abs. 3: Die in Anlage 3 des Vertrages genannten Produkte sind aus den dort genannten Gründen kein Bestandteil der Versorgung durch die AOK. Die Produkte sind daher von dem jeweiligen Patienten zu bezahlen. 4 Abs. 1: Hilfsmittel der Produktart elektrisch betriebene Irrigatoren sind nicht in der pauschalen Vergütung enthalten und gesondert per Kostenvoranschlag zu beantragen. 6 Abs. 1: Lieferungen erfolgen für einen Monatsbedarf (vormals bis zu drei Monaten). 8 Abs. 7: Mit der letzten Abrechnung, spätestens nach 6 Monaten, ist der AOK die vertragsärztliche Verordnung im Original zu übersenden (bisher spätestens nach 12 Monaten). 8 Abs. 9: Die monatliche Pauschale beträgt 201,68 /netto (bisher 210,-- /netto). Protokollnotiz: Im Rahmen der Verhandlungen zum Abschluss des Vertrags wurde von Seiten des SAV deutlich gemacht, dass einzelne Versicherte einen sehr hohen Bedarf an Stoma-Artikeln haben können mit der Folge für den jeweiligen Leistungserbringer, dass dieser den Versicherten nicht im Rahmen der monatlichen Pauschale kostendeckend versorgen kann. Die Gründe für den vorgenannten Mehrverbrauch können zum einen medizinisch begründet sein, zum anderen aber auch im persönlichen Verhalten des Versicherten liegen. Die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland hat Ihre Unterstützung in begründeten Einzelfällen zugesagt. Geht der Verbrauch des Versicherten nachhaltig im Mittel über Standardmengen (s. BKK- Hilfsmittelliefervertrag, Anlage 8) hinaus und ist hierfür nach Einschätzung der versorgenden Apotheke ein unwirtschaftliches Verbrauchsverhalten der/des Versicherten ursächlich, versucht zunächst die Apotheke den jeweiligen Versicherten anzuhalten, die bereitgestellten Stomaartikel wirtschaftlich, zweckmäßig und entsprechend der medizinischen Indikation einzusetzen. Führt dies nicht zum gewünschten Erfolg, kann nach Rücksprache mit der AOK eine Beratung durch eine bei der AOK beschäftigte Pflegefachkraft oder durch den von der AOK einzuschaltenden MDK erfolgen. Verringert sich auch nach dieser Maßnahme der Verbrauch an Stomahilfsmitteln nicht, kann die versorgende G:\Domain_SAV_WebPlusX2\Zieldokumente\Kap01\Fax-Mailing_12-19.doc

2 Apotheke die durch das unwirtschaftliche Verbrauchsverhalten entstehenden Mehrkosten nach vorheriger Information gemäß 9 Abs. 2 Sätze 2 und 3 der/dem Versicherten in Rechnung stellen. gez. Claudia Berger Vorsitzende Carsten Wohlfeil Geschäftsführer G:\Domain_SAV_WebPlusX2\Zieldokumente\Kap01\Fax-Mailing_12-19.doc 2

3 Rundschreiben Nr. 02/2010 vom AOK Saarland: Produktgruppe 29 (Stoma-Artikel) - Vertragserläuterungen Zum ist ein Vertrag mit der AOK Saarland über die Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 29 (Stoma-Artikel) in Kraft getreten. Bei dem Vertrag selber handelt es sich um einen sogenannten Beitrittsvertrag. Insoweit hatten wir bereits mit Rundschreiben Nr. 07/2009 (Ziffer 3) berichtet. Der Vertrag selber ist, wie bereits mitgeteilt, inhaltsgleich mit dem Vertrag, der bereits mit der Knappschaft abgeschlossen wurde. Auf Grund zahlreicher Nachfragen zu beiden Verträgen dürfen wir vorliegend auf folgendes hinweisen: Schwerst-Stoma-Patienten: Im Gegensatz zum Knappschafts-Vertrag zur Produktgruppe 29 hat sich bei dem AOK-Vertrag bereits kurze Zeit nach dem Inkrafttreten gezeigt, dass die AOK Saarland über zahlreiche Schwerst- Stoma-Patienten als Mitglieder hat, die sehr aufwendig versorgt werden müssen. Diese aufwendige Versorgung kann zum Einen medizinisch indiziert sein, zum Anderen aber auch dadurch, dass der Patient einen medizinisch nicht notwendigen Mehr- bzw. Überverbrauch an Stoma-Artikeln hat. Dies führt dazu, dass der jeweilige Patient bei weitem nicht mit der verhandelten monatlichen Pauschale in Höhe von 210 Euro netto wirtschaftlich versorgt werden kann. Bei dieser Problematik handelt es sich um ein Grundproblem von Verträgen mit einer Pauschal-Vergütung wie vorliegend in Höhe von 210 Euro netto monatlich. Dies kann natürlich dazu führen, dass einige Patienten einen Bedarf haben, der über diese 210 netto Euro monatlich hinaus geht. Dies wird in der Regel dadurch kompensiert, dass zahlreiche Patienten mit einem Monatsbedarf versorgt werden können, der monetär ausgedrückt weit unter der Monatspauschale von 210 Euro netto liegt. Nichtsdestotrotz ist es aber im Interesse aller Beteiligten, auch der AOK Saarland, dass ein unnötiger Mehr- bzw. Überverbrauch des Patienten zu Lasten des Leistungserbringers unterbleibt. Sollte Sie daher in ihrem Patientenportfolio Patienten mit einem deutlichen Mehrbzw. Überverbrauch haben bzw. sollten Sie feststellen, dass ein Patient durch eine Umstellung kostengünstiger versorgt werden kann, bitten wir Sie in einem ersten Schritt, zunächst Kontakt mit der AOK Saarland in Person von Frau Wolfanger Tel.: bzw. Frau Becker-Kauf Tel.: aufzunehmen. In Zusammenarbeit mit Patient, AOK Saarland und Apotheke soll dieser unwirtschaftliche Mehr- bzw. Überverbrauch auf ein vertretbares Maß zurückgeführt werden. Uns ist bewusst, dass damit nicht jedem Einzelfall eine wirtschaftliche Versorgung im Sinne der Apotheken ermöglicht wird, dies ist aber, wie bereits oben geschildert, direkter Ausfluss einer Pauschalvergütung. Extra hinweisen möchten wir an dieser Stelle aber auch darauf, dass Sie sich durch Beitritt zu dem vertrag bereit erklärt haben, jeden Patienten, und zwar unabhängig von der Schwere seiner Erkrankung, zu versorgen. Dies auch dann, wenn eine wirtschaftliche Versorgung im Einzelfall nicht möglich ist. Wir haben insoweit die Rückmeldung der AOK Saarland, dass einzelne dem Vertrag beigetretene Apotheken die Versorgung von Schwerst-Stoma-Patienten ablehnen in Hinblick auf die nicht ausreichende monatliche Pauschale. Dies ist aber laut Vertragstext gerade nicht möglich, um eine Rosinenpickerei zu verhindern. Genehmigungsantrag/Gültigkeitszeitraum der Verordnung: Gemäß 5 des Vertrages kann eine Belieferung erst nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse erfolgen. Auf dem Genehmigungsantrag selber (s. Anlage 2 des Vertrages) soll u. a. der Leistungserbringer, d. h. die Apotheke, u. a. eine Empfehlung für den Versorgungszeitraum abgeben. Die AOK/Knappschaft bitten insoweit, dass dies auch tatsächlich von den Apotheken gemacht wird. Dies auch dann, wenn der Arzt selber auf der Verordnung keinen Gültigkeitszeitraum angibt. Hintergrund ist, dass die AOK/Knappschaft, die die Genehmigung aussprechen müssen, allein durch die Angabe des Leistungserbringers bzgl. des Versorgungszeitraumes in die Lage versetzt werden, einen angemessenen Gültigkeitszeitraum der Verordnung zu genehmigen. SAV-Rundschreiben 02/2010 Seite 1

4 Abrechnungsnummer: Wir bitten zu beachten, dass für die Abrechnung nur die in 8 Absatz 10 des Vertrages niedergelegten Pseudo- Abrechnungsnummern verwenden werden. Diese lauten wie folgt: (Colostomie) (Ileostomie) (Urostomie). Abrechnung: Hat die Krankenkasse eine Versorgung für mehrere Monate genehmigt, erfolgt gemäß 8 Absatz 8 des Vertrages in den ersten Monaten eine Abrechnung mittels einer Fotokopie der ärztlichen Originalverordnung. Dabei sind Vor- und Rückseite der Originalverordnung zu fotokopieren, auf Muster-16- Größe zurückzuschneiden und über den normalen Abrechnungsweg über Ihr Abrechnungszentrum abzurechnen. Erst mit der letzten Abrechnung, d. h. mit dem letzten Monat der genehmigten Versorgung, allerdings spätestens nach 12 Monaten, ist mittels der ärztlichen Verordnung im Original abzurechnen. Der Abrechnungspreis beträgt bei allen Stoma- Arten 210 Euro netto, mithin 249,90 Euro brutto. Doppel-Stoma-Anlage: In Einzelfällen kann es zu einer sogenannten Doppel-Stoma-Anlage (z. B. Colostomie und Urostomie) kommen. In diesen Fällen können gemäß 8 Absatz 4 des Vertrages beide Stoma-Arten abgerechnet werden, mithin zwei Mal 210 Euro netto. Genehmigung: Die Genehmigung der AOK Saarland (!!!) erfolgt mittels folgenden Zusatzes: Versorgung bis auf Weiteres genehmigt, erneute Genehmigung nicht erforderlich. Lieferungen richten sich nach 6 des Vertrages. Pauschale mit dieser Verordnung bis. abrechenbar, zunächst mit Kopie der Verordnung, Originalabrechnung letzter Monat beifügen. Danach neue Verordnung einholen und wie beschrieben der Rechnung beifügen. Bitte gesetzliche Zuzahlung prüfen. Dies bedeutet, dass soweit kein konkretes Datum eingefügt ist, die Genehmigung widerruflich ohne zeitliches Limit erteilt wird. Damit ist über Jahre hinaus ein neuer Genehmigungsantrag gegenüber der Krankenkasse nicht notwendig. Einzig und allein ist dann zu beachten, dass nach 12 Monaten mit der Original- Verordnung abgerechnet werden muss. Nach 12 Monaten muss daher der Patient eine neue Verordnung in der Apotheke vorlegen, der Apotheker kann sodann die Versorgung fortführen. Ein neuer Genehmigungsantrag ist dann aber, wie bereits gesagt, nicht mehr zu stellen. Vielmehr kann dann weiterhin zunächst mittels der Fotokopie und dann erneut nach 12 Monaten mit der Original-Verordnung abgerechnet werden. Zuzahlung: Die Zuzahlung ist gegenüber dem Patienten in der Regel monatlich in Höhe von 10 Euro geltend zu machen. Wird dem Patienten, wie vertraglich vorgesehen, der Stoma- Bedarf im Voraus für drei Monate geliefert, ist dies möglich, der Patient hat dann aber für diese drei Monate im Voraus direkt die Zuzahlung in Höhe von dann 30 Euro zu leisten. Der Apotheker rechnet dann monatlich gegenüber der Krankenkasse 210 Euro netto ab, auch in den Monaten, in denen keine Lieferung erfolgt (da im Vorfeld Drei-Monats-Bedarf geliefert wurde), und weist monatlich eine Zuzahlung von 10 Euro auf jeder Abrechnung aus. Beispiel: Sie liefern im Januar 2010 einen Drei-Monats- Bedarf an den Patienten. Der Patient leistet mit Erhalt der Stoma-Artikel (für 3 Monate) 30 Euro Zuzahlung. Sie rechnen gegenüber der Krankenkasse für die Monate Januar, Februar und März jeweils 210 Euro ab unter Berücksichtigung der Zuzahlung in Höhe von 10 Euro monatlich. Im umgekehrten Fall, d. h. dass Sie z. B. den Patienten im Monat Januar 2010 beliefern, dieser aus welchen Gründen auch immer im Monat Februar 2010 aber keine Waren braucht sondern erst wieder im Monat März 2010 bezieht, rechnen Sie trotzdem gegenüber der Krankenkasse monatlich 210 Euro ab, der Patient muss dann aber im Monat März 2010, d. h. in dem Monat, in dem er wieder beliefert wird, auch rückwirkend für den Monat Februar 2010 die Zuzahlung leisten, obwohl er in diesem Monat von der Apotheke keine Ware erhalten hat. Kündigung: Sollten Sie zukünftig nicht mehr an dem Vertrag teilnehmen wollen, bitten wir dies dem Saarländischen Apothekerverein e. V. unter Einhaltung einer 6 Wochen-Frist zum jeweils 1. eines Monats mitzuteilen. Sie werden sodann aus der Teilnehmerliste gestrichen. Aber: Trotz dieser Kündigung sind aber bereits genehmigte Versorgungsfälle auszuführen. Beispiel: Die Krankenkasse erteilt eine Genehmigung zur Belieferung mit Stoma- Artikeln bis einschließlich Oktober Sie erklären den Vertragsaustritt zum Der Vertragsaustritt wird zwar zum wirksam, nichtsdestotrotz ist aber die bis Ok- SAV-Rundschreiben 02/2010 Seite 2

5 tober 2010 genehmigte Versorgung von Ihnen zu erfüllen. Hinweis: Bei Fragen zum Vertrag wenden Sie sich bitte zuerst unbedingt an den Saarländischen Apothekerverein e.v. SAV-Rundschreiben 02/2010 Seite 3