Hybridfixation mit MEGASHIM

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1 ART /2015-D Hybridfixation mit MEGASHIM zur femoralen Fixation bei VKB-Rekonstruktion

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3 Evolution Die Verwendung von bioresorbierbaren Inter ferenz schrauben hat in den letzten Jahren eine zunehmende Verbreitung in der Kreuzband chirurgie gefunden. Dies ist vor allem auf die verbesserte Bio kompatibilität und das problemlose Degradationsverhalten zurückzuführen. Dennoch zeigt die klinische Erfahrung, dass dann Probleme auftreten können, wenn die Schraube unkontrolliert zwischen Transplantat und Bohrkanal eingedreht wird (u. a. Transplantatläsionen, Transplantatverdrehung). Die Verwendung von Schrauben ist bei Revisions eingriffen limitiert, wenn der neue femorale Bohrkanal in der Nähe des alten Kanals angelegt werden muss. Besteht die Befürchtung, dass die Schraube in den alten Kanal abrutschen kann, wird häufig auf eine adäquate gelenknahe Fixation verzichtet. Der neu entwickelte MEGASHIM stellt die logische Weiterentwicklung und Ergänzung der femoralen Fixationsimplantate in der Kreuzbandchirurgie dar. Ziel war es, bei minimalen Implantatvolumen die Limitierungen der Interferenzschrauben auszuschließen oder zu reduzieren. Das innovative Design Das neuartige Design des MEGASHIM spiegelt seine Funktion wieder. Durch den ovalen Querschnitt kann der MEGASHIM einfach, schnell und sicher in einen vordilatierten Spalt zwischen Transplantat und Kanalwand eingebracht werden. Die Rippen am MEGASHIM verhindern das Zurückrutschen nach der Applikation. Um das knöcherne Durchwachsen zu fördern, weist der MEGASHIM, wie auch zahlreiche bioresorbierbare Interferenzschrauben der MEGAFIX -Familie, Perforationen auf. 3

4 Das optimale bioresorbierbare Material Grundvoraussetzung für ein Implantat, das wirklich resorbiert, ist das richtige Grundmaterial. In der Vergangenheit und leider auch noch heute werden Implantate häufig aus einem einfachen Poly-L-Laktit (PLLA) gefertigt und vertrieben. Zahlreiche Studien und viele klinische Erfahrungen zeigten aber, dass derartige Implantate auch nach Jahren in nahezu unveränderter Form vorliegen und entfernt werden müssen. Dies kann insbesondere bei Revisionen, Komplikationen oder erneuten Kreuzbandrissen problematisch und äußerst hinderlich sein. Der MEGASHIM wird wie alle bioresorbierbaren Implantate von KARL STORZ aus einem amorphen Stereo-Copolymer (Poly-L-co-D,L-Lactid) hergestellt. Zahlreiche tierexperimentelle und klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass dieser bioresorbierbare Grundstoff (PLDLLA) das beste Degradationsverhalten und eine völlig problemlose Biokompatibilität aufweist. Experimentelle Studien zum Vergleich der Fixationskräfte zwischen MEGASHIM und bioresorbierbaren Interferenzschrauben gleichen Durchmessers zeigten, dass der MEGASHIM bei 30% geringerer Querschnittsfläche eine gleich große Fixationskraft aufweist wie eine Schraube (Tab. 1). Vergleichende Studie zur Fixationsfestigkeit unterschiedlicher Implantate MEGASHIM stand alone MEGASHIM & FLIPPTACK combined Interference Screw stand alone Tab. 1 Ultimate failure load (N) mm 7 mm 8 mm 9 mm Shim and Screw Size 1 S. Lenschow et al (2011), Structural properties of a new device for graft fixation in cruciate ligament reconstruction: the shim technique, Arch Orthop Trauma Surg 131:

5 MEGASHIM Vorteile Der MEGASHIM ist die optimale Synthese von reduziertem Implantatvolumen hoher Implantatstabilität hoher Fixationskraft kompletter Degradation einfacher Applikation Transplantatschonung bei der Applikation Unterstützung einer ovalären femoralen Transplantatinsertion einfacher gelenknaher Fixation bei Revisionseingriffen 5

6 MEGASHIM Instrumentarium Die Applikation des MEGASHIM erfolgt mit einem speziellen Instrumentarium. Dies besteht aus folgenden Komponenten: 1. Dilatator. Mit dem Dilatator wird das Implantatlager Spalt zwischen Transplantat und Bohrkanalwand dilatiert. Alternativ ist die Anwendung auch in der Bone-Wedge- Technik möglich. Zudem wird beim Vordilatieren die Implantatgröße verifiziert. Es stehen 2 Größen von Dilatatoren zur Verfügung. Der kleine Dilatator (Durchmesser 4 mm) dient dem Vorbereiten des 6- und 7-mm-MEGASHIM (6 x 20 und 7 x 20 mm). Mit dem großen Dilatator (Durchmesser 5 mm) wird das Lager für den 8- und 9-mm-MEGASHIM (8 x 20 und 9 x 20 mm) vorbreitet. 2. Applikator. Der MEGASHIM wird auf die beiden Führungsstifte des Applikators aufgesteckt. Mit dem kleinen Applikator werden der 6- und 7-mm-MEGASHIM appliziert. Für die größeren MEGASHIM (Größe 8 und 9 mm) ist der größere Applikator notwendig. Dieser weist zudem eine zentrale Kanülierung auf. Damit ist das Einbringen der MEGASHIM in Größe 8 und 9 mm über einen Nitinoldraht möglich. 6

7 3. Versenker. Wurde der MEGASHIM nicht ausreichend tief appliziert, z. B. bei eingeschränkten Sichtverhältnissen, kann er mit dem Versenker nachträglich ca. 2 bis 3 mm unter Kortikalisniveau eingeschlagen werden. 4. HALF PIPE. Um das Einführen des Applikators mit aufgesetztem MEGASHIM zu erleichtern und ein Verhaken im anterioren Kniebereich (z. B. im Hoffa- Fettkörper) oder am medialen Instrumentenzugang zu vermeiden, empfiehlt sich die HALF PIPE als Einführhilfe. 7

8 Anwendung MEGASHIM 1. Transplantateinzug und kortikale Fixation Das VKB-Transplantat wird zunächst in den femoralen Kanal eingezogen und kortikal mit einem FLIPPTACK fixiert (Abb. 1). Abb Dilatation und Bestimmung der MEGASHIM Größe Vor Applikation des MEGASHIM wird der Spalt zwischen Transplantat und Kanalwand dilatiert. Der Dilatator wird über den medialen Instrumentenzugang eingeführt und das Knie in den Flexionsgrad gebracht, in dem der femorale Bohrkanal angelegt wurde. Bei der medialen Portaltechnik zur Anlage des femoralen Kanals wird das Knie 120 bis 125 gebeugt. Damit verläuft der Dilatator parallel zum Transplantat (Abb. 2). Abb. 2 Bei femoralen Bohrkanälen kleiner als 8,5 mm wird zunächst der kleine Dilatator verwendet. Bei einem Transplantatdurchmesser von mehr als 9 mm empfiehlt sich der größere Dilatator. Mit dem Dilatator wird auch die Größe des erforderlichen MEGASHIM bestimmt. Lässt sich der kleine Dilatator leicht zwischen Transplantat und Kanalwand vorschieben, empfiehlt sich ein 7-mm-MEGASHIM. Hinweis: Lässt er sich schwerer vorschieben oder muss sogar mit dem Hammer eingetrieben werden, ist ein 6-mm-MEGASHIM ausreichend. Für den größeren Dilatator trifft gleiches zu. Lässt sich dieser leicht vorschieben, ist ein 9-mm-MEGASHIM zu erwägen. Ist er schwerer vorzuschieben, reicht ein 8-mm-MEGASHIM aus. 8

9 Während der Dilatator vorgeschoben wird, ist das Transplantat maximal unter Spannung zu halten. Ansonsten können Transplantatfasern mit in den Kanal eingedrückt werden. Der Dilatator wird zwischen Transplantat und Kanalwand vorgeschoben (Abb. 3), die Längen markierungen zeigen die erreichte Dilatationstiefe an. Hinweis: Der Spalt zwischen Transplantat und Kanalwand muss bis zu einer Tiefe von ca. 30 mm dilatiert werden, um den MEGASHIM ausreichend tief einbringen zu können. Gegebenenfalls wird der Dilatator vorsichtig mit einem Hammer bis in die gewünschte Tiefe eingetrieben. Nach Erreichen der 30 mm wird der Dilatator zurückgezogen. Abb Einführen der HALF PIPE Um eine ungehinderte Passage des MEGASHIM durch den medialen Instrumentenzugang zu gewährleisten, wird nach Entfernen des Dilatators die HALF PIPE als Einführhilfe über den medialen Instrumentenzugang vorgeschoben (Abb. 4). Abb. 4 9

10 4. Vorschieben des Applikators mit MEGASHIM Der auf den Applikator aufgesteckte MEGASHIM wird über die HALF PIPE eingeführt und vor dem dilatierten Spalt platziert (Abb. 5). Anschließend wird die HALF PIPE zurückgezogen. Abb Applizieren des MEGASHIM Das Transplantat wird maximal unter Spannung gehalten und der MEGASHIM in den dilatierten Spalt zwischen Transplantat und Kanalwand vorgeschoben. Eine Rotation oder ein Verdrehen des Applikators mit aufgesetztem MEGASHIM ist zu vermeiden. Hinweis: Das Transplantat wird während des gesamten Applikationsvorgangs maximal manuell angespannt. Ansonsten kann Transplantatgewebe beim Vorschieben bzw. Einschlagen des MEGASHIM mit eingezogen werden. Abb. 6 Der MEGASHIM wird mit dosierten kräftigen Hammerschlägen in den vordilatierten Spalt eingetrieben (Abb. 6). Hinweis: Lässt sich der MEGASHIM um mehr als die Hälfte seiner Länge ohne Widerstand in den dilatierten Spalt einschieben, ist er wahrscheinlich zu klein gewählt worden. Im Zweifelsfall wird er zurückgezogen und gegen einen um einen Millimeter größeren MEGASHIM getauscht. 10

11 Der MEGASHIM wird 2 bis 3 mm unter Kortikalisniveau versenkt. Dies ist an den Markierungen des Applikators abzulesen (Abb. 7). Abb Entfernen des Applikators Ist die gewünschte Applikationstiefe erreicht, wird der Applikator zurückgezogen (Abb. 8). Hierbei darf nicht an ihm gedreht oder gehebelt werden. Am Handgriff ist eine Schlagplatte angebracht, auf die dosiert mit dem Hammer geschlagen wird, um den Applikator aus dem Implantat zu lösen. Hinweis: Die stabile Lage der MEGASHIM wird überprüft. Lässt er sich bewegen, liegt er zu mobil in seinem Lager. In diesem Fall wird er mit der Fasszange gefasst, entfernt und durch einen um einen Millimeter größeren MEGASHIM ersetzt. Abb. 8 11

12 7. Versenken des MEGASHIM Nach Entfernen des Applikators wird die Applikationstiefe des MEGASHIM kontrolliert. Wurde dieser nicht ausreichend tief versenkt, wird der Versenker eingeführt. Dieser ist wie der Applikator aufgebaut, nur dass er keine Führungsstifte aufweist. Der Versenker wird auf den MEGASHIM aufgesetzt und dieser mit Hammerschlägen bis in die gewünschte Tiefe versenkt (Abb. 9). Abb Abschließende Inspektion und Palpation Der Endzustand (Abb. 10) wird mit dem Tasthaken erneut kontrolliert. Ein Spalt zwischen Transplantat und Kanalwand sollte nicht mehr vorhanden sein. Ebenfalls wird der stabile Sitz des MEGASHIM palpiert. Der eingebrachte MEGASHIM ist einfacher darzustellen, wenn Arthroskop- und Instrumentenzugang gewechselt werden und das Arthroskop über den medialen Zugang eingeführt wird. Wird das Knie auf 120 gebeugt, lässt sich die Lage des MEGASHIM leicht darstellen. Mit zunehmender Extension überdeckt das VKB-Transplantat den MEGASHIM. Abb

13 Alternative Technik: Bone-Wedge-Technik 1. Transplantateinzug und kortikale Fixation (siehe Abb. 1 Seite 8). 2. Präparation der Knochenschuppe (Bone-Wedge) In Flexion, etwa 2 bis 3 mm proximal des femoralen Bohrkanals, wird mit dem Bone- Wedge-Meißel eine Knochenschuppe bis zu einer Tiefe von ca. 20 mm mobilisiert. 3. Dilatation und Größenbestimmung Anschließend wird identisch wie bei der normalen MEGASHIM Applikation (siehe vorherige Seiten) vorgegangen. Zunächst wird der Spalt mit dem entsprechenden Dilatator vorbereitet (Dilatationstiefe 30 mm) und die Implantatgröße bestimmt. Abb Applikation des MEGASHIM Nach Einführen der HALF PIPE wird der Applikator mit aufgesetztem MEGASHIM vorgeschoben und nach Zurückziehen der HALF PIPE eingetrieben. Nach Entfernen des Applikators wird die Position des MEGASHIM beurteilt. 5. Versenken des MEGASHIM Gegebenenfalls wird dieser mit Versenker 2 bis 3 mm unter das Kortikalisniveau versenkt (Abb. 11). Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen. 13

14 Implantate und Instrumentarium Die Größenangaben des MEGASHIM Implantats setzen sich wie folgt zusammen: Breite x Länge x Höhe Artikelnummer Größe (Breite x Länge) Höhe Instrumentarium MSP MSP 6 x 20 mm 7 x 20 mm 4 mm 4,5 mm Dilatator DS Applikator E Versenker C HALF PIPE SH MSP MSP 8 x 20 mm 9 x 20 mm 5 mm 5,5 mm Dilatator DL Applikator EK Versenker C HALF PIPE SH Implantate MSP MEGASHIM, bioresorbierbarer ovaler Keil, perforiert, 6 x 20 mm, steril MSP MEGASHIM, bioresorbierbarer ovaler Keil, perforiert, 7 x 20 mm, steril MSP MEGASHIM, bioresorbierbarer ovaler Keil, perforiert, 8 x 20 mm, steril MSP MEGASHIM, bioresorbierbarer ovaler Keil, perforiert, 9 x 20 mm, steril 14

15 Instrumente DS Dilatator, skaliert, Ø 4 mm, Nutzlänge 15 cm, zur Verwendung mit MEGASHIM 6 x 20 ( MSP) und MEGASHIM 7 x 20 ( MSP) DL Dilatator, skaliert, Ø 5 mm, Nutzlänge 15 cm, zur Verwendung mit MEGASHIM 8 x 20 ( MSP) und MEGASHIM 9 x 20 ( MSP) E Applikator, distale Markierung bei 2 und 4 mm, mit Schlagplatte, Nutzlänge 15 cm, zur Verwendung mit MEGASHIM 6 x 20 ( MSP) und MEGASHIM 7 x ( MSP) EK Applikator, kanüliert, distale Markierung bei 2 und 4 mm, mit Schlagplatte, Nutzlänge 15 cm, zur Verwendung mit MEGASHIM 8 x 20 ( MSP) und MEGASHIM 9 x 20 ( MSP) C Versenker, distale Markierung bei 2 und 4 mm, Nutzlänge 15 cm, zur Verwendung mit MEGASHIM 6 x 20 ( MSP) und MEGASHIM 7 x 20 ( MSP) C Versenker, distale Markierung bei 2 und 4 mm, Nutzlänge 15 cm, zur Verwendung mit MEGASHIM 8 x 20 ( MSP) und MEGASHIM 9 x 20 ( MSP) SH HALF PIPE, ohne Griff, kurz, Nutzlänge 85 mm 15

16 KARL STORZ Endoskop Austria GmbH Landstraßer Hauptstraße 148/1/G Wien, Österreich Telefon: +43 (0) Telefax: +43 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) ART /2015/EW-D