IVOM-Vertrag der AOK Baden- Württemberg
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- Alexa Kerner
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1 IVOM-Vertrag der AOK Baden- Württemberg - Vertragsschulung Fortsetzung Karlsruhe,
2 Notwendige Unterlagen Vollständig ausgefüllte Beitrittserklärung IK-Nummer, Adresse, Bankverbindung nicht vergessen mit anzugeben! Nachweise, die die Beitrittserklärung vervollständigen: Kopie der Facharzturkunde IVOM-Zertifikat (nicht älter als 2 Jahre) KV-Zulassung oder KV-Registerauszug Teilnahmebescheinigung einer Vertragsschulung (Leistungserbringer + med. Fachangestellte der Praxis)
3 Ablauf der Vertragsteilnahme 2/2 AOK-Versicherter Einschreibung beim Leistungserbringer durch AOK-IVOM Teilnahmeerklärung + datenschutzrechtliche Einwilligung 12-monatige Bindung an den Vertrag Hinweis der Teilnahmebedingungen des IVOM-Vertrages (siehe Merkblatt) Patientenaufklärung (Verweis auf Homepage der QMBW) Teilnahmeerklärung wird vom Leistungserbringer an ContraCare geschickt Behandlung 3
4 Beziehung QMBW ContraCare - AOK Die QMBW hat ContraCare mit der qualifizierten Auftragsdatenverarbeitung im Bereich der Abrechnung der durch die Leistungserbringer erbrachten Leistungen beauftragt (einschließlich der mit der AOK gemeinsamen Beauftragung einer Vertrauensstelle). Leistungserbringer 1. Patienten- Einschreibung (Fax) 2. Dokumentation: Register Contra 3.1. Abrechnungsnachweis Care Prüft vollständigen Datensatz 1.1 Weiterleitung 3.2. Rechnungsdatensatz 4. Zahlung und Avis 4.1. AOK-Mitglied AOK 4
5 Unterstützung durch ContraCare Sobald der Arzt die Zustimmung zum Beitritt am IVOM- Vertrag der AOK Baden-Württemberg von Seiten der QMBW erhält, meldet die QMBW den beigetretenen Arzt bei ContraCare QMBW teilt dem Arzt, mit der Zusendung der Vertragsnummer der QMBW (QNR), die Kontaktdaten von ContraCare mit Der Arzt erhält von ContraCare die Zugangs- bzw. Einwahldaten und bekommt von ContraCare weitere technische Unterstützung
6 Vergütung Anlage 7 Komplex A Teil 1 Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM) Teil 2 Besonderer Beratungsaufwand für Medikation Teil 3 Qualitätssicherungspauschale Komplex B Teil 3 Qualitätssicherungspauschale Teil 4 Diagnostik/Kontrolle ohne weitere Injektion inkl. aller bildgebenden Verfahren 260 EUR 120 EUR Komplex C Rationaler Pharmakotherapiezuschlag je IVOM des Abrechnungsmonats bei Erreichen eines Schwellenwerts der Arzneimittelausgaben von: Pauschalen 1 bis 7 10 EUR bis 70 EUR Schwellenwert: Summe der eingesetzten Medikamente je Injektion bezogen auf einen Abrechnungsmonat. Komplex D Nachsorge 30 EUR 6
7 Abrechnungsdaten Versichertendaten, (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Krankenversichertennummer) Abrechnungsjahr/ Abrechnungsmonat Gültigkeit der KV-Karte IK der Krankenkasse / Kassennummer IK des Leistungserbringers LANR des Arztes, der die Nachsorge erbringt Tage der Behandlung (Angabe des jeweiligen Datums) Praxisgebühr Verabreichtes Arzneimittel Chargennummer/ Identnummer des verabreichten Arzneimittels Lieferant (Apotheke) des verabreichten Arzneimittels Diagnose einschl. ICD 10 mit Zusatzkennzeichen G für gesicherte Diagnose inklusive Lokalisation Lebenslange Arztnummer/Betriebsstättennummer (LANR/BSNR) Angabe der abgerechneten Pauschale Versichertenbezogene Rechnungsnummer des Leistungserbringers Versichertenbezogenes Rechnungsdatum des Leistungserbringers
8 Details zu Anlage 7 Komplex A o Beinhaltet IVOM und alle ärztlichen Leistungen für die Versichertenuntersuchung alle bildgebenden Verfahren Sachkosten und Medikamente des operativen Eingriffs (mit Ausnahme der Medikamente, die nach Anlage 3 gesondert abgerechnet werden) Anästhesieleistungen einschließlich Sachkosten Beobachtung im Aufwachraum lückenlose Erreichbarkeit eines qualifizierten Arztes in den ersten 24 postoperativen Stunden besonderer Beratungsaufwand im Zusammenhang mit den für die IVOM zur Verfügung stehenden Arzneimitteln Vergütung der Dokumentation Aufklärung des Versicherten ist Grundvoraussetzung
9 Details zu Anlage 7 Komplex B o o o o o Beinhaltet: Diagnostik / Kontrolle ohne* weitere Injektion - Inklusive aller bildgebenden Verfahren - Vergütung der Dokumentation Maximal 5-mal in einem Zeitraum von 6 Monaten berechnungsfähig - Sofern in diesem Zeitraum keine weitere Injektion notwendig wird, endet die Teilnahme des Versicherten am 73c-Vertrag automatisch zum Quartalsende Bei einer späteren Notwendigkeit einer IVOM-Behandlung ist eine erneute Einschreibung des Versicherten notwendig Komplex A kann frühestens 4 Wochen nach Komplex B berechnet werden Für die Abrechnung des Komplexes B ist ein persönlicher Arzt- Patienten-Kontakt erforderlich * Wenn eine Injektion notwendig wird, greift Komplex A.
10 Details zu Anlage 7 Komplex C Pauschalen 1-7 Rationaler Pharmakotherapiezuschlag Die Pauschalen 1-7 werden in Abhängigkeit des Erreichens des jeweiligen Schwellenwertes automatisch Betriebsstätten bezogen ausbezahlt. Die ärztliche Therapiefreiheit wird durch diese Regelung nicht berührt. Bei Aufnahme neuer Medikamente bzw. wesentlichen Preisänderungen im Apothekenvertrag verständigen sich die Vertragspartner auf eine Anpassung der Schwellenwerte.
11 Nachsorge Details zu Anlage 7 Komplex D Jede IVOM erfordert immer 1. Nachsorge innerhalb von 5 Tagen nach der IVOM durch den Ophthalmochirurgen selbst oder durch den zuweisenden Augenarzt nach Bedarf: 2. Nachsorge innerhalb von 21 Tagen nach erfolgter IVOM Die Nachsorgeuntersuchungen sind nur abrechnungsfähig, wenn sie innerhalb der oben genannten Zeiträume nach der IVOM erfolgt und dokumentiert sind! Sofern die Nachsorge durch den zuweisenden konservativ tätigen Augenarzt erfolgt, ist die Vergütung dieses konservativ tätigen Augenarztes direkt durch den teilnehmenden Ophthalmochirurgen vorzunehmen. Der Ophthalmochirurg hat den konservativ tätigen Augenarzt auf die unzulässige Abrechnung in der Regelversorgung und die vertraglichen Vorgaben zur Nachsorge, insbesondere die Einhaltung der Fristen, hinzuweisen. Bei der Abrechnung des Komplexes D ist in diesem Fall die LANR / BSNR des niedergelassenen konservativ tätigen Augenarztes anzugeben.
12 Medikamente (Rezepturarzneimittel) Ranibizumab Bevacizumab Triamcinolonacetonid Dexamethason (siehe Anlage 3 Behandlungspfade 73 c-vertrag) 12
13 Teilnehmende Apotheken Stand
14 Details zu Anlage 7 Komplex B Sanktionen Anlage 7 - Vergütung Führen die nachgelagerten medizinischen Qualitätssicherungsprüfungen zu Beanstandungen: -> führt dies zu Sanktionen: Dabei können die finanziellen Sanktionen (je nach Schweregrad) bis zu 50 % der Vergütung des geprüften Zeitraums betragen und werden rückwirkend durch die AOK zurückgefordert. Durchschnittliche Medikamentenkosten Sofern die durchschnittlichen Medikamentenkosten je Injektion bei einem Leistungserbringer um 25 Prozentpunkte über dem Durchschnitt aller Leistungserbringer, bezogen auf ein halbes Jahr liegen, erfolgt ein Beratungsgespräch durch den medizinischen Beirat. Sofern die durchschnittlichen Medikamentenkosten je Injektion bei einem Leistungserbringer nach einem weiteren halben Jahr weiterhin um 25 Prozentpunkte über dem Durchschnitt aller Leistungserbringer liegen, erfolgt die Kündigung durch die Managementgesellschaft. Die Vertragspartner bewerten diese Quote nach einem Jahr, ggf. erfolgt eine Anpassung. 14
15 Einbeziehung der konservativen Augenärzte 1. Im Rahmen der Nachsorge Vergütung 30 Voraussetzung Kooperationsvereinbarung
16 Einbeziehung der konservativen Augenärzte Im Rahmen der Kooperation bei der OCT- Durchführung Zu klären Haftung und rechtliche Verantwortung Datenaustausch / -transport Vergütung QMBW klärt derzeit diese Fragen
17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 17
18 Kontakt QMBW GmbH Geschäftsstelle Geissweg Tübingen AOK Baden-Württemberg Hauptverwaltung Heilbronner Str Stuttgart ContraCare GmbH Bärenschanzstrasse Nürnberg Tel: +49 (0) Fax: +49 (0) info@qmbw.de Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) info@bw.aok.de Tel.: MAKULA (625852) Fax: RETINA (738462) contact@contracare.com
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