Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (vermutet koronarbedingtem Thoraxschmerz)

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1 Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (vermutet koronarbedingtem Thoraxschmerz) 1. Ziele Leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom Stabilisierung der Vitalfunktionen Verhinderung von Sekundärschädigungen Auswahl und ggf. Einleitung der Reperfusionstherapie bei STEMI schnellstmöglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik 2. Anamnese / Diagnostik Aktuelles Beschwerdebild, Beginn der Symptomatik Vorerkrankungen, Dauermedikation 12-Kanal-EKG (so früh wie möglich) Reperfusionsstrategie und Auswahl der Zielklinik gemäß Anlage 1 RR-Messung Pulsoxymetrie 3. Versorgung O 2 -Zufuhr via Sonde / Maske (4-6 l/min) nur bei Hypoxämie, Atemnot oder Lungenstauung (angestrebter SaO 2 : 94-98% bzw % bei Risiko der Atemdepression durch CO 2 -Retention). Wenn kein Pulsoxymeter vorhanden (KTW) generell: 4-6 l/min Sauerstoff. periphervenöser Zugang (BZ-Bestimmung), kristalloide Infusionslösung zum Offenhalten (nicht im Schuss) Immobilisierung, Lagerung mit erhöhtem Oberkörper Medikamentöse Therapie (obligat / fakultativ): a) Analgosedierung: - Nitro-Spray 1-2 Hübe s.l. (wenn RR sys 90 mmhg) 1, ggf. Repetition (nicht bei Hypotension, gleichzeitiger Bradykardie oder inferiorem Infarkt bzw. Verdacht auf rechtsventrikulärer Beteiligung) - Morphin (3-5mg) oder Fentanyl (0,05-0,1mg) nach Wirkung (Titration bis schmerzfrei); keine NSAR - Midazolam (oder Diazepam) i.v. nach Wirkung b) Antikoagulation: - ASS 250 mg i.v. - nur bei eindeutigem STEMI: Clopidogrel 600mg 2 (Patientenalter > 75 hre: 75 mg) - Heparin 60 I.E./kgKG bis maximal 5000 IE i.v. (obligat bei Lysetherapie, Ampulle auf 5 ml NaCl 0,9% aufziehen) c) Beta-Blocker: - z.b. Metoprolol 5-(10) mg nur mit Indikation (bei Tachykardie, Hypertonie und fehlender linksventrikulärer Dekompensation) d) Antiemetika: - Zofran 4mg i.v. e) Antiarrhythmika: - Amiodaron mg (langsam als Bolus i.v. oder als KI) - Atropin 0,5 mg i.v. (bei kreislaufrelevanter Bradykardie) f) Diuretika: - Furosemid mg i.v. (obligat bei Zeichen einer linksventrikulärer Dekompensation) g) Katecholamine: - Akrinor/Dobutamin/Suprarenin nach Wirkung h) Lysetherapie - Tenecteplase (Metalyse ) gewichtsadaptiert (Anlage 1) 1 : Nitrogabe durch Rettungsassistenten (Notkompetenz) wenn RR sys > 110 mmhg. 2 : Kein Clopidogrel, wenn OP-Indikation im Raum steht (z.b. Warteliste ACVB-OP, oft NSTEMI) TS 2.0 TS 1 von 5

2 Präklinische Lysetherapie Bei präklinisch nachgewiesenem STEMI typische klinische Symptomatik über mindestens 20min ST-Hebungen 0,1 mv in 2 Extremitätenableitungen oder ST-Hebungen 0,2 mv in mindestens 2 benachbarten Brustwand-Ableitungen oder neu aufgetretener kompletter Linksschenkelblock muss der Notarzt die Entscheidung über die anzuwendende Reperfusionsstrategie treffen (präklinische Lyse oder Akut-PCI, siehe Anlage 1) Von einer präklinischen Lyse profitieren insbesondere junge Patienten mit großen ST- Hebungsinfarkten der Vorderwand innerhalb der ersten 2 Stunden nach Symtombeginn. Durchführung der präklinischen Lysetherapie: Überprüfung der Indikation und Ausschluss relevanter Kontraindikationen (siehe Anlage) Aufklärung des Patienten, mündliches Einverständnis (Notiz auf NA-Protokoll) Basis-Versorgung erfolgt, sicherer venöser Zugang Gabe von Tenecteplase gewichtsadaptiert Telefonische Anmeldung in der Zielklinik Lysetherapie unter Reanimation: Die Anwendung der Lyse unter Reanimationsbedingungen ist nach den Ergebnissen der TROICA-Studie nicht indiziert und muss unterbleiben. Hiervon zu unterscheiden ist eine Situation, in der vor oder während der Reanimation ein EKG-Befund zu erkennen ist, der einem STEMI entspricht oder der dringende Verdacht auf eine arterielle Lungenembolie besteht. Wird unter Reanimationsbedingungen lysiert, so sollte im Regelfall bis zu 60 Minuten lang reanimiert werden. Lysetherapie bei kardiogenem Schock: Bei Zeichen eines kardiogenen Schocks (manifestes Lungenödem, katecholaminpflichtige Kreislaufinsuffizienz, Zentralisierung) ist die Lysetherapie wegen mangelnder Wirksamkeit nicht indiziert. Es muss in jedem Fall eine Akut-PCI angestrebt werden. Im Einzelfall kann in Absprache mit dem PCI-Zentrum präklinisch lysiert werden. 4. Zeitlicher Ablauf - Auswahl der Zielklinik Zur zügigen präklinischen Versorgung ist eine Prähospitalzeit (Alarmierung Rettungsmittel bis Übergabe des Patienten in der Zielklinik) von unter 60 Minuten anzustreben. Bei gesichertem STEMI ist grundsätzlich eine Klinik mit 24-stündiger PTCA-Bereitschaft anzusteuern. Durch telefonische Vorinformation der Zielklinik (Telefonnummern im NEF-Handy einprogrammiert) ist sicher zu stellen, dass eine Patientenübernahme zur PTCA ohne Zeitverzögerung erfolgen kann. Uniklinik Homburg: (06841) (Kard. Intensiv) Klinikum Saarbrücken: (0681) (HKL) bzw (Int.) St.Elisabeth-Klinik SLS: (06831) (Kard. Intensiv) SHG-Klinik Völklingen: (06898) (Kard. Intensiv) KH Ottweiler: (06824) (diensth. Internist) Caritasklinik St.Theresia SB: (0681) (Intensiv) Klinikum Idar-Oberstein: (06781) (Notfallmanager) Brüderkrankenhaus Trier: (0651) (diensth. Kardiologe) Westpfalzklinikum KL: (0631) (Notfallmanager) Bei präklinischem Ausschluß eines STEMI kann die nächstgelegene Klinik mit Intensivkapazität angesteuert werden TS 2.0 TS 2 von 5

3 5. NACA-Einstufung NACA 4 bei AKS ohne präklinisch gesichertem STEMI NACA 5 oder höher bei gesichertem STEMI 6. Dokumentation / Qualitätssicherung Im Rahmen des medizinischen Qualitätsmanagements erfolgt die Überwachung der Parameter der Patientenversorgung beim Akuten Coronarsyndrom TS 2.0 TS 3 von 5

4 Versorgungsschwerpunkte Akutes Koronarsyndrom Sauerstoffgabe (4-6l/min) nur bei Hypoxämie / Atemnot / Lungenstauung (Ziel: SaO 2 : 94-98%) Immobilisation, Oberkörperhochlagerung periphervenöser Zugang RR-Messung, Pulsoximetrie, 12-Kanal-EKG Nitrogabe 2 Hub (falls RR syst > 90 mmhg) ASS 250 mg iv bei starken Schmerzen Opiat: Morphin 3-5 mg (oder Fentanyl 0,05-0,1 mg) Metoprolol 5-(10) mg bei Tachykardie, Hypertonie und fehlender linksventr. Dekompensation) bei Herzinfarkt schnellstmögliche Reperfusion (Zielklinik mit PCI, präklinische Lyse) Prähospitale Zeit < 60 min Uniklinik Homburg: (06841) (Kard. Intensiv) Klinikum Saarbrücken: (0681) (HKL); (Int) St.Elisabeth-Klinik SLS: (06831) (Kard. Intensiv) SHG-Klinik Völklingen: (06898) (Kard. Intensiv) KH Ottweiler: (06824) (diensth. Internist) Caritasklinik St. Theresia SB (0681) (Intensiv) Klinikum Idar-Oberstein: (06781) (Notfallmanager) EKG Ableitungen: Brüderkrankenhaus Trier: (0651) (diensth. Kardiologe) V 1 Rechter Sternalrand in Höhe des 4. ICR Westpfalzklinikum KL: (0631) (Notfallmanager) V 2 Linker Sternalrand in Höhe des 4. ICR V 3 Mitte zwischen V 2 und V 4 V 4 Schnittpunkt der linken Medioklavikularlinie mit dem 5. ICR (normalerweise Herzspitze) V 5 Schnittpunkt der linken vorderen Axillarlinie mit einer durch V 4 gezogenen Horizontallinie V 6 Schnittpunkt der linken mittleren Axillarlinie mit einer durch V 4 gezogenen Horizontallinie Indikation zur präklinischen Lyse Herzinfarkt Lungenembolie STEMI mit Beschwerdebeginn < 2 h und fehlender Möglichkeit zur PTCA innerhalb von 90 Minuten Klinischer Verdacht einer fulminanten Lungenembolie Kontraindikationen/Risikofaktoren der Lyse: Absolute Kontraindikationen Intrazerebrale Blutung oder Schlaganfall unbestimmter Genese, ZNS-Malignom Ischämischer Schlaganfall < 6 Monate Gastrointestinale Blutung < 1 Monat Operative Eingriffe, ausgedehntes Trauma, SHT < 3 Wochen Aortendissektion Blutungsneigung (z.b. Hämophilie) Relative Kontraindikationen Orale Antikoagulation, Z.n. Punktion nicht komprimierbarer art. Gefäße < 24 Std. Schwangerschaft oder 1 Woche post partum Therapierefraktäre art. Hypertonie (RR syst. > 180, RR diast. > 110 mmhg) Aktives Ulkusleiden, aktive entzündliche Darmerkrankung, Leberzirrhose, bakt. Endokarditis Mechanische kardiopulmonale Reanimation Z.n. TIA < 6 Monate; Z.n. apoplekt. Insult, proliferative diabetische Retinopathie TS 2.0 TS 4 von 5

5 Anlage 1: Auswahl der Zielklinik / Reperfusionsstrategie S y m p t o m a t i k AKS 12 - K a n a l - EKG STEMI Non-STEMI-ACS Kardiogener Schock? Symptombeginn vor mehr als 2h Großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung A PCI-Beginn innerhalb 90min möglich * *A KI gegen Lyse? Präklinische Lyse Abklärung Zeitvorteil durch frühzeitige Nachalarmierung RTH Telefonische Anmeldung zur PCI Telefonische Anmeldung auf Intensiv-Station Transport ins nächstmögliche Zentrum mit PCI-Bereitschaft Transport ins nächstmögliche KH mit Intensivkapazität *: Indikation zur präklinischen Lyse trotz Erreichbarkeit der PCI-Klinik innerhalb von 90 min bei jungen Patienten (< 40. LJ), Myokardinfarkt der Vorderwand und kurzer Anamnese (< 30 min) TS 2.0 TS 5 von 5