Palliativpflege und Symptomkontrolle in der Geriatrie ein praktischer Perspektivwechsel

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Lilli Amsel
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1 Palliativpflege und Symptomkontrolle in der Geriatrie ein praktischer Perspektivwechsel Martina Kern Ansprechstellen im Land Nordrhein-Westfalen zur Palliativversorgung, Hospizarbeit und Angehörigenbegleitung Zentrum für Palliativmedizin Malteser Krankenhaus Seliger Gerhard Bonn/Rhein-Sieg radikale Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen von Patientinnen und Patienten nach A. Heller erfordert Palliativpflege (in der Geriatrie) Auseinandersetzung mit erlernten (Pflege)Mustern 1

2 Demut vor der Größe der Aufgabe radikale PatientInnenorientierung nach A. Heller führt zu Zielkonflikten durch unterschiedliche Handlungslogiken führen zu Spannungsfeldern 2

3 Herr Richard 79 Jahre zieht in eine Pflegeeinrichtung Herzinsuffizienz, Z.n. Apoplex Ehefrau ist vor 2 Monaten verstorben Tochter lebt 200 km entfernt Wann beginnt Palliativpflege? Aber dann kommt der Tod und ( ) mein Denkwissen platzt zur Wirklichkeit auf. Aus der Wahrheit, die ich eingeübt und mir vertraut gemacht habe, fährt es plötzlich heraus, wie ein Blitz in die Krone durch den Stamm bis in die Wurzeln des Baums schlägt... Dann schmecke ich ihn. Die Wahrheit wissen ist das eine, sie zu schmecken bekommen das andere... Fridolin Stier 3

4 Abhängigkeit Spirituelle Unruhe Langeweile Glaubens- und Gewissensnöte Schmerzen Neid Scham Beim Einzug in die Einrichtung Ich will nicht mehr leben Position Prestige Panik vor dem Nicht-Sein Wut Machtlosigkeit Verlustgefühl Reue Finanzielle Sorgen Immobilität Ekel Schwäche Symptomkontrolle? (Symptom)begleitung? 4

5 Was bedeutet Sterbewunsch? Ist es immer ein Sterbewunsch wenn jemand sagt, dass er nicht mehr leben möchte? Herr Richard 81 Jahre lebt seit 2 Jahren in der Altenpflegeeinrichtung vor 1 Jahr traten Metastasen in der Leiste bei unklarem Primärtumor Herr Richard wünscht keine weitere Abklärung und Behandlung außer Schmerztherapie keine Krankenhauseinweisung 5

6 Problem Metastase exulceriert teilweise starke Blutung beim Verbandwechsel Gefahr einer massiven Blutung Übelgeruch Grenze des Erträglichen in der Institution wird überschritten Ekel Fassungslosigkeit Mitleid Angst - fehlende Erfahrung - fehlende Standards Hilflosigkeit Überforderung 6

7 Problem Dilemma Wunsch des Patienten: Verbleib in der Institution Wunsch des Teams Verlegung des Patienten in eine spezialisierte Einrichtung: Palliativstation / Hospiz Kernfrage: Welche Interventionen dienen der Lebensqualität und welche prolongieren das Leiden durch Lebensverlängerung? 7

8 Wie kann die Umsetzung gelingen? Verständnis Ängste und Vorbehalte wahr- und ernst nehmen gemeinsame Ziele definieren Entwicklung von Regeln und Standards für palliative Arbeitssituationen Dokumentation Prophylaktische Maßnahmen (Blutung) Wundauflagen wählen, die nicht mit der Wunde verkleben: Hydrofaser, Hydrogel, Schaumstoffverbände, perforierte nicht adherente Silikonverbände Schonendes Ablösen der Wundauflage durch vorheriges Anfeuchten/Durchtränken mit Salbeitee Wunde ohne großen Druck spülen 8

9 Salbei Wirkung: antibakteriell, fungizid, virostatisch, adstringierend, austrocknend durch Gerbstoffe Zubereitung und Verabreichung: 1 1/2 Teelöffel geschnittene Blätter mit 150 ml kochendem Wasser übergießen, 10 Minuten ziehen lassen und absieben Maßnahmen bei kleineren, oberflächlichen Blutungen Vorsichtiges, lokales Komprimieren der Blutungsquelle für 10 Minuten CAVE: Schmerzen! Auflegen oder lockeres Eintamponieren von Alginat- Kompressen. Alternativ, kostengünstig und weit verfügbar ist die topische Applikation von Sucralfat-Suspension (Ulcogant ) auf die Blutungsquelle (off-label-use); nicht auf Wunden applizieren, die aktuell bestrahlt werden. 9

10 Maßnahmen bei stärkeren Blutungen Kompressen mit Xylometazolin (z.b. Otriven ) oder Naphazolinnitrat (Privin ) tränken und damit die Blutungsquelle bedecken, ggf. komprimieren (off-labeluse). Alternativ: Suprarenin 1: Resorbierbare Hämostyptika z.b. Tabotamb -Gaze, Spongostan Standard, Gelita -Tampon Einsatz von Hämostyptika, die durch die Aktivierung von Gerinnungsfermenten blutstillend wirken (z.b. die nicht resorbierbare Clauden -Gaze) Erstellen eines Notfallplanes und einer Notfallbox 10

11 Wie kann die Umsetzung gelingen? Verständnis Ängste und Vorbehalte wahr- und ernst nehmen gemeinsame Ziele definieren gegenseitige Wertschätzung Entwicklung von Regeln und Standards für schwierige Arbeitssituationen Verbindliche Absprachen / Zuständigkeitsregelungen Klima der Toleranz schaffen 4 Wochen später Auftreten von Dyspnoe 11

12 Neue Behandlungsstandards z.b. Leitlinien der DGP Sektion Pflege: Atemnot in der letzten Lebensphase Behandlung der Atemnot adäquate medikamentöse Hilfe (Morphin) ruhige, sichere Atmosphäre schaffen frische Luft (Fenster, Ventilator, äth. Öl) 12

13 Symptomkontrolle Atemnot Pflegerische Maßnahmen Das vorrangige Ziel der pflegerischen Maßnahmen bei Menschen mit Dyspnoe ist, die Atemnot und die Angst des Betroffenen zu lindern und präventiv weitere Atemnotattacken zu verhindern (Weissenberger-Leduc, 2008, S ) Symptomkontrolle Atemnot Pflegerische Maßnahmen Keine medikamentöse Therapie kann das Sicherheits- und Vertrauensgefühl ersetzen, das durch Ruhe, Da-Sein, aktives Zuhören, Empathie und Kompetenz entsteht (Weissenberger-Leduc, 2008, S. 121) 13

14 Symptomerfassung Knapp 70% (n = 459) der Befragten gaben an, u ber geeignete Verfahren zur Identifikation des Versorgungsbedarfs zu verfu gen. 88% erhoben Schmerz, davon 90 % mit standardisierten Assessmentinstrumenten. Nur 28% der Befragten erhoben auch andere Symptome wie z.b. Atemnot, Übelkeit. Instrumente hierbei waren hausinterne Verfahrensanweisungen oder Assessmentinstrumente. S. Wiefels et. al 2016 Hospizkultur und Palliativversorgung in Einrichtungen der stationären Altenhilfe in Nordrhein-Westfalen - Eine Erhebung zum IST-Stand Spannungsfeld Spannungsfeld Aktivierende Pflege Palliativorientierte Pflege 14

15 Realität Aktivierende Pflege ist ein Muss für alle Formen der Pflege - im... Pflegeheim oder ambulant zu Hause. der Betroffene lernt, manche Defizite zu überwinden oder auszugleichen. NetDoctor Pflege-Glossar Johannes Pichler, Oktober 2014 Alter Qualitätsmerkmal aktivierende Pflege 2 Abs. 1 SGB XI: Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten. 5 Abs. 2 SGB XI Leistungsträger sollen auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation in vollem Umfang einsetzen und darauf hinwirken, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. 11 Abs. 1 SGB XI Pflegeeinrichtungen haben die Pflicht,... aktivierende Pflege... zu gewährleisten. 11 Abs. 1 Nr. 2 HeimG Ein Heim darf nur betrieben werden, wenn der Tra ger und die Leitung... bei Pflegebedu rftigen eine... aktivierende Pflege... gewaḧrleisten. 15

16 Lagerung in der Sterbephase Konflikt: Herr Richards möchte nicht gelagert werden Lagerung ist Standard Lagerungsverzicht = Dekubitus Dekubitus = Pflegefehler Ich muss lagern, aber. Autonomie??? Lebensqualität??? Unterschiedliche Handlungslogiken führen zu Zielkonflikten Pflege nach State of the Art Dekubitusprophylaxe Ziel: Vermeidung eines Dekubitus durch Pflegemaßnahmen bei vorhandenem Dekubitus: Abheilung des Dekubitus durch medizinisch-chirurgische und pflegerische Intervention Expertenstandard Dekubitusprophylaxe dass es Einschränkungen bei Personengruppen gibt, bei denen die gesundheitliche Situation gegen eine konsequente Anwendung der prophylaktischen Maßnahmen spricht (Menschen in der Terminalphase ihres Lebens) Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege 16

17 Wichtig bei Lagerungsverzicht: Fall besprechung! Wichtig: Nicht der Patient/die Patientin ist der Fall, sondern die Lebenssituation, in der er / sie sich befindet Besprechung mit BewohnerIn (ggf. stellvertretend mit Angehörigen) über seine Wünsche mit gleichzeitiger Info über die Risiken von Lagerungsverzicht) Dokumentation! Spannungsfeld Spannungsfeld Wunsch des Bewohners Wunsch der Tochter von Herrn Richards Sie können meinen Vater doch nicht verdursten lassen... 17

18 Angehörigenbegleitung als pflegerischer Auftrag wird er /sie verdursten? schneller sterben? mehr leiden? wird alles getan? geäußerte Ängste von Zugehörigen Ängsten begegnen offene Kommunikation Sicherheit Verständnis Bedenkt: den eigenen Tod, den stirbt man nur, doch mit dem Tod der anderen muss man leben.. Mascha Kaléko Zieländerung Pflegestandards in der Palliativsituation Mundspülen oder Auswischen mit Tee gefrorene Früchte (Ananas, Zitrone) Wassereis, gefrorenes Wasser (bei wahrnehmungsgestörten Patienten in Mullkompresse) Ziel der Mundpflege ist es, dass die Bewohnerin bzw. Bewohner den Mund freiwillig öffnet, und sie bzw. er mit der Reinigung des Mundes ein angenehmes Gefühl verbindet. 18

19 Sterbende Menschen haben selten Durst Verwechslung von Mundtrockenheit und Durst Zugehörige einbeziehen: Fürsorge gebraucht werden Annäherung 19

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