Notfallkoffer Palliativmedizin Schmerz

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1 HERZLICH WILLKOMMEN ZUR CME-EINHEIT SCHMERZ Diese Einheit ist Teil des Notfallkoffers Palliativmedizin, der insgesamt vier CME-Einheiten umfasst: Atemnot Gastrointestinale Symptome Akute Verwirrtheitszustände Tipps zur Bedienung Die Einheit besteht aus vertonten Folien, bitte aktivieren Sie Ihre Lautsprecher oder Kopfhörer. Klicken Sie am Ende jeder Folie unten links auf den Weiter-Button, um mit der nächsten Folie fortzusetzen. Notfallkoffer Palliativmedizin 1

2 Lernziele für diesen Kurs Kenntnis um die Häufigkeit von Tumorschmerz Kenntnis über die Ursachen von Tumorschmerzen Differenzierung verschiedener arten Erhebung einer anamnese Einleitung einer therapie Behandlung des akut exacerbierten Tumorschmerzes Was Sie in dieser E-Lecture erwartet: Prävalenz des Tumorschmerzes Klassifikation von Tumorschmerzen anamnese Medikamentöse Tumorschmerztherapie Der notfall Paul Cézanne: Der (La Madeleine) 2

3 Tumorschmerz - Prävalenz 54 Studien mit 9007 Patienten: Diagnosestellung % fortgeschrittene Stadien/Finalstadium % alle Stadien 43 % Bonica JJ. 1995, The Management of Pain, 4 th ed 2010 Tumorschmerz - Prävalenz 5084 Patienten europaweit (12 Länder) Gesamtprävalenz von Tumorschmerzen 73% mäßig bis stark (NRS 5-10) 93% stark (NRS 7-10) 44% stärkst vorstellbar (NRS 10) 4% Decartes' Modell um 1632 über die Leitung von vom Fuss bis ins Gehirn. (Bild: «Traité de l homme») Breivik et al. Cancer related pain: a pan-european survey. Ann Oncol

4 Tumorschmerz - Prävalenz In Deutschland: Tumorpatienten täglich benötigen eine therapie = 82,7 Mio Tumorschmerz-Patiententage/Jahr Wilhelm Busch: Max und Moritz 3. Streich Schneider Böck en bei Tumorpatienten Klassifikation nach Ursache Die korrekte Diagnose der ursache ist entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche therapie. anamnese: Tumorbedingt Therapiebedingt Tumorassoziiert Tumorunabhängig Nozizeptorschmerz Neuropathischer 4

5 anamnese: die 7 W Wo tut es weh? Wie stark tut es weh? Wie tut es weh? Wann hat es angefangen? Warum tut es Ihnen weh? Was ist außerdem? Welche Medikamente? ort stärke qualität verlauf subjektives Krankheitskonzept Begleitsymptome vorhandene Medikation anamnese für Notfälle: give me 5 lokalisation ursache (neuer oder bekannter exacerbierter ) intensität (NRS) charakter Vormedikation 5

6 Welcher typ? typ Ursache Charakter Lokalisation Besonderheit Knochen Weichteile dumpf, drückend pochend, bohrend gut lokalisierbar Dauerschmerz, oft bewegungsabhängiger Durchbruchschmerz Nozizeptiv Viszeral (Eingeweide) dumpf, krampfartig oft kolikartig schlecht lokalisierbar Head-Zonen, Dermatome Neuropathisch Ischämie hell, pochend Extremität Auch viszeral möglich Schädigung / Irritation des Nervensystems einschießend, elektrisierend, brennend, heiß im Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven Belastungsabhängig Viszeral: abhängig von Nahrungsaufnahme oft kombiniert mit neurologischen Störungen: Parese, Hyp- bzw. Anästhesie, Allodynie Dysästhesie erfassung Numerische Ratingskala (NRS) Kein Stärkster vorstellbarer Visuelle Analogskala (VAS) Kein Stärkster vorstellbarer Verbale Ratingskala (VRS) Kein Leichter Mittlerer Starker Sehr starker Stärkster vorstellbarer 6

7 ursachen bei Tumorpatienten Tumorbedingte en (ca. 75 (60-90)%) Infiltration und Kompression von Nerven, Plexus und Rückenmark Infiltration oder Kompression von Blut- u. Lymphgefäßen Infiltration von Knochen u. Weichteilen mit Umgebungsentzündung, Ulzerationen und Nekrosen Infiltration von Hohlorganen abdominell und thorakal Ausbildung eines Hirnödems ursachen bei Tumorpatienten Tumorassoziierte en (ca. 5-20%) Venenthrombose Infekte durch Abwehrschwäche Obstipation, Ödem Dekubitus durch Immobilität Myopathien Paraneoplastisches Syndrom Therapiebedingte en (10-25%) Operation (Vernarbung, Nervenläsionen) Radiatio (Fibrose, Mukositis, Neuropathie) Chemotherapie (Mukositis, Neuropathie) Tumorunabhängige en (3-10%) chronische Gelenkerkrankungen Migräne Menstruationsschmerzen etc. 7

8 Tumorschmerz - Pathophysiologie Tumorschmerz folgt den gleichen neurophysiologischen Grundlagen wie Nicht-Tumor-en Entstehung durch - Entzündungsmediatoren - ph-verschiebungen (ph <6) - direkte Nervenschädigung - Ischämie - mechanische Kompression/Distension Total Pain Spirituell: warum ich? warum jetzt? Krankheit als Strafe? Bio: Körperliche Symptome Funktionseinschränkungen Patient Sozial: Isolation wirtschaftlicher Ruin Unterstützungsbedarf Psycho: Depression Aggression/Wut Angst Scham Trauer 8

9 WHO-Empfehlung zur therapie Individuelle Behandlung Orale Gabe Festes Zeitschema Stufenleiter WHO-Stufenschema zur therapie Stufe III + Stufe I Stufe I Nicht-Opioide Paracetamol Metamizol NSAID Stufe II + Stufe I Starke Opioide Morphin Schwache Opioide Hydromorphon Tramadol Oxycodon Codein Methadon Dihydrocodein Buprenorphin Tilidin Fentanyl Mitbehandlung opioidbedingter NW Ko-Analgetika / Ko-Therapeutika / Strahlentherapie / Neuroinvasive Verfahren 9

10 Opioide - Äquipotenz Substanz Analgetische Potenz im Vergleich zu oralem Morphin Tramadol 1/10 Tilidin 1/10 Dihydrocodein 1/6 Piritramid (Dipidolor ) 2/3 Morphin 1 Oxycodon 1,5 Levomethadon * 2-8 Hydromorphon 7,5 (5-10) Buprenorphin transdermal 70 Fentanyl transdermal 100 * erhebliche individuelle Schwankungen, deshalb in der Regel Titration notwendig Nebenwirkungen prophylaktisch mitbehandeln Obstipation dauerhaft vorbeugen Macrogol: 1-3x tägl. 1 Beutel Na-Picosulfat: abends Tr. (schrittweise weiter steigern) Klysmen/Einläufe Methylnaltrexon: wenn alle anderen Maßnahmen nicht greifen und keine sonstige Darmalteration vorliegt Übelkeit und Erbrechen die ersten 7-10 Tage vorbeugen Metoclopramid: 3x tägl. 10mg Tabl. Haloperidol: 3x täglich 3-5 Tr. (= 3x 0,3-0,5mg) Levomepromazin: 3x tägl. 1 Tr. (= 3x 1mg) oder 1x täglich abends 3 Tr. (pur unter die Zunge geben) 10

11 Wiederholter trotz Therapie: Durchbruchschmerz Frequenz: Auftreten: 1 4 Episoden am Tag korreliert mit background pain Bedarfsmedikation mit 1/6 der Tagesgesamtdosis nicht-retardiertes Opioid Beispiel: Dauertherapie mit Morphin retard 30mg mg Tagesgesamtdosis = 60mg Morphin 1/6 der Tagesdosis = 10mg Morphin = Bedarfseinzeldosis in unretardierter Form Einnahme nicht mehr möglich: Faustregel zur Umstellung po / sublingual / rectal Beispiel: reduce by ½ subkutan / intravenös 25-30% Dosisreduktion Dauertherapie mit Morphin retard 60mg mg Tagesgesamtdosis = 120mg Morphin Subkutan = 60mg Morphin/24h Dosisreduktion bei Umstellung: 40mg Morphin s.c./24h, z.b. 4x tägl. 10mg 11

12 einstellung mit Opioiden Dosistitration: Ersteinstellung auf Morphin orale Medikation: nicht-retardiertes Morphin alle 4 h (z.b. 2,5mg oder 5mg) gleiche Dosis zur kupierung (so oft wie nötig) /d am Folgetag Tagesdosis entsprechend anpassen stabile Dosis erst nach 6-8 HWZ zu erreichen, d.h. nach 24 h Auf Retardpräparat wechseln Organfunktionseinschränkungen sind bei der Wahl des Opioids zu berücksichtigen! Therapie neuropathischer en Opioide alleine sind häufig zur Therapie neuropathischer en nicht ausreichend Kombination mit sog. Ko-analgetika: Antiepileptika, Antidepressiva, Sonstige Antiepileptika (Auswahl) Gruppe Wirkstoffe Initialdosis 1 Steigerungsdosis 1 Nebenwirkungen 2 Wirkung auf spannungsabhängige Natriumkanäle Wirkung auf Kalziumkanäle z.b. Carbamazepin mg retard mg (retardiert) Gabapentin 4 3x100mg (-300mg) mg (-3600mg) Pregabalin 2x 75mg morgens + abends 300mg (-600mg) Blutbildveränderungen, Leberwerterhöhung, Hyponatriämie, Interaktionen Müdigkeit, Schwindel, Ödeme Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz 1 Dosierungen sind unterschiedlichen Quellen entnommen 2 zur vollständigen Übersicht siehe jeweilige Fachinformation 3 Indikation n. Zulassung: schmerzhafte diabetische Neuropathie und Glossopharyngeus-Neuralgie 4 Indikation n. Zulassung : periphere neuropathische en 12

13 Weitere Ko-Analgetika zur Therapie neuropathischer en Antidepressiva (Auswahl) Gruppe Wirkstoffe Initialdosis 1 Steigerungsdosis 1 Nebenwirkungen 2 Trizyklika Amitriptylin 10-25mg abends 50-75mg anticholinerge Doxepin 10-25mg abends 50-75mg Nebenwirkungen, Interaktionen Imipramin 10mg Morgens und abends Bis 75mg Selektive Serotonin- Noradrenalin-Reuptake- Inhibitoren (SSNRI) Lidocain 4 Capasaicin 5 Duloxetin 3 60mg morgens 120mg antriebssteigernd Übelkeit, Erbrechen, Interaktionen Sonstige (Auswahl) Wirkstoffe Dosis 1 Nebenwirkungen 5% lokal als Pflaster 1x tägl. (bis 3 Pflaster auf einmal), 12h Pause 0,025-0,01% als Salbe 3-4x täglich 8% als Pflaster 30-60min.(max. 4 Pflaster auf einmal), 90 Tage Pause vor allem bei Allodynie Brennen der Haut Erythem, zunahme, Unverträglichkeit 1 Dosierungen sind unterschiedlichen Quellen entnommen 2 zur vollständigen Übersicht siehe jeweilige Fachinformation 3 Indikation n. Zulassung: diabetische Polyneuropathie 4 Indikation n. Zulassung: postherpetische Neuropathie 5 Indikation n. Zulassung : periphere neuropathische en (außer Diabetes) Akute krise Häufigste Ursachen bei Palliativpatienten Tumoreinblutung Perforation oder Verschluss eines Hohlorganes pathologische Fraktur Nervenkompression oder -infiltration akute psychische Belastung Ursache unabhängig von der Grunderkrankung 13

14 Akute krise - medikamentöse Behandlung Opioidnaiv: Morphin 10mg 1:10 mit NaCl aufziehen langsam in 1-2mg-Schritten intravenös hochtitrieren bis erwünschte Wirkung eintritt immer gleichzeitig Antiemetikum geben Nicht-opioidnaiv: Beginn mit mind. 1/6 der Opioid-Tagesdosis i.v., dann weiter titrieren Ergänzung durch Nicht-Opioide: Metamizol, N-Butylscopolamin, Esketamin etc. Zusätzlich Angst, Aufregung: Lorazepam (1-2,5mg s.l.) oder Midazolam 1-2mg i.v. notfall 1. Die therapie steht zunächst ganz im Vordergrund, Diagnostik wird nachgeschaltet 2. Ziel ist zunächst nicht freiheit sondern reduktion 3. Nach anfänglicher Besserung, muss eine Therapiefortsetzung gewährleistet sein Ausschnitt aus: Versuchung des Hl. Antonius Mathias Grünewald: Isenheimer Altar 14

15 Faustregeln zu Dosierungen Einander etwa entsprechende Tagesdosen: 25µg/h Fentanyl transdermal 35µg/h Buprenorphin transdermal 60mg Morphin (2x30) 8mg Hydromorphon (2x4) 40mg Oxycodon (2x20) entspricht einer oralen Bedarfsmedikation von 10mg unretardiertem Morphin (z.b. Morphin-Tropfen) entspricht einer subkutanen oder intravenösen Bedarfsmedikation von etwa 5mg Morphin Zusammenfassung der Lerneinheit en sind ein häufiges Symptom in Zusammenhang mit Tumorerkrankungen, welches bislang häufig noch unzureichend Beachtung findet. Eine individuelle therapie steht und fällt mit einer differenzierten anamnese, die schließlich über die diagnose zielführend für die medikamentöse therapie ist. Die regelmäßige erfassung mit möglichst einfachen Instrumenten sollte Bestandteil einer jeden therapie sein. Der medikamentösen Tumorschmerztherapie liegt das WHO-Stufenschema zugrunde, dazu gehört auch die Verordnung einer Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen sowie die prophylaktische Behandlung von Nebenwirkungen. Opioide haben verschiedene Äquivalenzdosen, die vor allem bei der Umstellung berücksichtigt werden müssen. Ein notfall bei Tumorpatienten erfordert in der Regel eine schnell wirksame therapie, häufig über intravenöse Applikation. 15

16 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Bearbeiten Sie zum Abschluss den CME-Wissenstest. Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Sie 2 CME-Punkte. Bewerten Sie diese CME-Einheit und nehmen Sie an der Online-Evaluation (5 Minuten) teil. Damit helfen Sie uns, das Angebot besser auf Ihren Bedarf auszurichten. Literatur Sorge, J., Nauck, F., Radbruch, L. & Elsner, F. (2012). therapie. In E. Aulbert, F. Nauck & L. Radbruch (Hrsg.), Lehrbuch der Palliativmedizin (3. Aufl.). Stuttgart: Schattauer, S Nauck, F. & Klaschik, E. (2010).. In C. Bausewein, S. Roller & R. Voltz (Hrsg.), Leitfaden Palliative Care (4. Aufl.). München: Elsevier, S Strumpf M. Tumorschmerztherapie. Dtsch Arztebl 2005; 102(13): A-916 / B-772 / C-723 Laufenberg-Feldmann, R., Schwab, R., Rolke, R. & Weber M. (2012). Tumorschmerz in der Palliativmedizin. Anaesthesist 61, Handlungsleitlinie Tumorschmerzen aus Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen (3. Auflage) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 1, Januar