Wichtige Paper Rhythmologie Was ist am wirkungsvollsten zur Senkung des Rezidiv-Risikos?

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1 Wichtige Studien des Jahres 2015: Rhythmologie PD Dr. Tobias Reichlin SGK Herbsttagung Rezidiv-Raten nach der Ablation von paroxysmalem VHF Recurrence of atrial arrhythmia >30 sec 60% Was ist am wirkungsvollsten zur Senkung des Rezidiv-Risikos? A) Adenosin-Testung nach der PVI zur Demaskierung von «dormant» Conduction B) Verwendung eines Contact Force Sensing Katheters C) Verwendung von Kälte (Cryo) statt Wärme (RFA) Morillo C, JAMA, 2014;311(7): % ohne vs. 53% mit Dormant Conduction 534 Pat mit parox. VHF, mind. 3 VHF Episoden, mind. 1 AAD ohne Erfolg PVI -> 20 min Wartezeit -> Adenosin zusätzliche Ablation falls Erholung 12mg /Vene Falls keine Dormant Conduction Falls Dormant Conduction: -> Register R zusätzliche Ablation Beobachtung - Zusätzliche 6.9 min Ablationszeit -> 97% ohne Dormant conduction - Zusätzliche 37 min Untersuchungszeit 56% 42% Primärer Endpunkt: Zeit bis zu einem symptomatischen Rezidiv (ITT) 1

2 28% mit Dormant Conduction 53% mit Dormant Conduction 2113 Pat mit VHF (paroxsymal, persistierend, long-standing persistent) Keine weiteren Massnahmen PVI 40 min Wartezeit zusätzliche Ablation falls Erholung Primärer Endpunkt: Zeit bis zu atrialen Arrhythmien > 30 Sekunden R Erholung = -> zusätzliche Ablation Adenosin 0.4mg/kg KG Keine Erholung -> Beobachtung zusätzliche 2.5 min Ablationszeit -> 98% ohne Dormant conduction 67% zusätzliche 6.9 min Ablationszeit -> 97% ohne Dormant conduction 56% 42% Kobori A, EHJ. 2015; 30. August online first Kobori A, EHJ. 2015; 30. August online first Fazit ADVICE & UNDER-ATP Wenn Adenosine Dormant Conduction demaskiert, muss weiter abladiert werden (ADVICE) Keine Dormant Conduction gutes Outcome (ADVICE) Gute Läsionen (insb. CF sensing Katheter) verringern Häufigkeit von Dormant Conduction erheblich Kein Benefit von Adenosine bei sorgfältiger PVI (UNDER- ATP) -> Adenosine Testung nicht für die klinische Routine empfohlen. Vorhofflattern: alles klar? 67-jähriger Patient, 1. Episode, AHT, 1-A-KHK, symptomatisch Was tun? A) Amio B) EKV C) CTI D) PVI Vorhofflattern: alles klar? 67-jähriger Patient, 1. Episode, AHT, 1-A-KHK, symptomatisch -> erfolgreiche Isthmusablation durchgeführt OAK wie lange? A) 1 Mt B) 3 Mte C) auf Dauer 2

3 Vorhofflattern Vorhofflattern: CTI + prophylaktische PVI? versus + Vorhofflimmern 27% at 21 months 49% at 2 years PREVENT-AF Studie Prospektive randomisierte Studie n=50 Patienten mit typischem Flattern Follow-up mit Reveal 88% 48% Laurent V, JICE 2009 Chinitz JS, Heart Rhythm 2007 Steinberg J, Heart Rhythm, 2014 Einen Schritt weiter: Triple A Studie Triple A Studie: 1 EP: any atrial arrhythmia Methodik: Prospektive, randomisierte Studie, n=60 Patienten mit typischem Vorhofflattern, nie Flimmern gehabt 3 Gruppen: Single procedure Multiple procedure versus versus + Ic oder Amio n=17 CTI n=23 PVI n=20 Follow-up: 80% ILR/PM/ICD (80%), Rest 7-Tage Holter 3/6/12 Mts Auftreten any atrial arrhythmia (Follow-Up 1.4 Jahre) AAD Gruppe: 82% (14/17) CTI Gruppe: 61% (14/23) PVI Gruppe: 40% (8/20) -> 10% (1.4 PVIs per patient) (p<0.001) Triple A Studie: 2 EP: Vorhofflattern Fazit Prevent-AF & Triple A Studie Single procedure Rezidiv von Flattern: AAD Gruppe: 53% (9/17) CTI Gruppe: 9% (2/23) PVI Gruppe: 15% (3/20) Multiple procedure -> 0/20 nach Redo CTI -> 1/20 nach Redo-PVI Vorhofflattern und Vorhofflimmern treten in den gleichen Patienten auf (50% VHF 1 Jahr nach Flatter-Ablation) Vorhofflimmern ist dabei oft asymptomatisch Mechanismus: Vorhofflattern kann durch PVI behandelt werden -> Vorhofflattern wird durch Vorhofflimmern/ atriale Bursts getriggert Antikoagulation: Vorhofflatter-Patienten DAUERHAFT nach CHADS-VASC Score behandeln Ablation: primär Flattern, VHF 2 falls symptomatisch 3

4 Schrittmacher einst und heute New York Daily News Juni 1959 Welche Device Komplikationen sind im letzten Jahr aufgetreten? A) Pneumothorax B) Revisionsbedürftiges Elektroden-Problem C) Beides D) weder noch 30. August November 2015 Reddy VY, NEJM, 2015 Ritter P, NEJM, August November 2015 Reddy VY, NEJM, 2015 Ritter P, NEJM,

5 Methodik : Prospektive Multicenter Studie Klasse I oder II Indikation für einen Schrittmacher Safety End Point: Device-assoziierte Major complications Efficacy End Point: nach 6 Monaten stabil niedrige Pacing-Schwelle ( 2.0V/0.4ms) und Sensing 5.0mV : Prospektive Multicenter Studie Klasse I oder II Indikation für einen Schrittmacher Safety End Point: Device-assoziierte Major complications Efficacy End Point: nach 6 Monaten stabil niedrige Pacing-Schwelle ( 2.0V/0.24ms) Kardiologie Resultate Indikationen VHF mit AV-Block 56% 64% SR mit AV-Block 9% 15% Sinusbradykardie & Pausen 35% 18% Alter Männliches Geschlecht 62% 59% LVEF 58% 59% Resultate: Safety Erfolgreiche Implantation 96% 99% Dauer 29 min 28 min Fluoroskopie-Zeit 14 min 6 min Komplikationen 6.5% 4.0% Perforation 1.5% 1.6% Dislokation 1.1% 0% Zweiteingriff wg. erhöhter Schwelle 1.3% 0.4% Leistenkomplikation 1.3% 0.7% Tod 0% 0% Resultate: Efficacy nach 6 Monaten Gute Pacing Werte 90.0% 98.3% Mittlere Reizschwelle 0.58V / 0.40ms 0.54V / 0.24ms Mittleres Sensing 9.2 mv 15.3 mv Mittlere Impedanz??? 627 Ohms Fazit Leadless Pacing Technisch faszinierende neue Möglichkeit für Pacing Viel Potential für die Zukunft, aber aktuell nur VVI möglich Cave Komplikationsrate & Lebensdauer in der klinischen Routine Für ausgewählte Patienten (VHF mit Pausen, Synkopenschutz, >75 Jahre) eine zu diskutierende Option mit Potential für die Zukunft 5

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