Bradykarde Herzrhythmusstörungen und Schrittmachertherapie

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1 Vorlesung Westfälische Wilhelms- Universität Münster Bradykarde Herzrhythmusstörungen und Schrittmachertherapie Christian Pott Abteilung für Rhythmologie Dept. Für Kardiologie und Angiologie

2 Physiologie der Erregungsausbreitung

3 Definition, klinisches Bild und Epidemiologie Definition: Normale Herzfrequenz: /min Bradykardie: < 60 / min [Inadäquate Herzfrequenz] Klinisches Bild: Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit mit Belastungsdyspnoe (Bild der chronotropen Inkompetenz ) Schwindel, arterielle Hypotonie Kollaps Synkope ( Adam-Stokes Anfall ) Asystolie und kardiogener Schock

4 Diagnostische Mittel Puls 12-Kanal Ruhe-EKG Belastungs-EKG Körperliche Untersuchung Langzeit-EKG (Holter) Eventrecorder Implantierbarer EKG-Speicher (Reveal ) Monitoring (Telemetrie) unbedingt Versuch der klinischen Korrelation Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung Eventrecorder Implantierbares Reveal

5 Ätiologie Idiopathisch ( conduction disease, Fibrosierung des Reizleitungsgewebes) Chronische Ischämie Strukturelle Herzerkrankungen (Vitien, Hypertrophie, Herzinsuffizienz) Reaktive Bradykardien Iatrogen (Hochfrequenzablation, transseptale Septumablation, Klappenersatz) Physiologisch / konditionell: Kinder- / Jugendalter Leistungssportler Nächtliche Bradykardien (hoher Vagotonus)

6 Ätiologie: Potentiell reversible oder passagere Ursachen Akuter Myokardinfarkt Medikamentenwirkung (Betablocker, Digitalis (-intoxikation), Ca 2+ -Antagonisten) Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie) seltener: Iatrogen (Kathetherablation, herzchirurgischer Eingriff, Klappenersatz) Endokarditis (Abszess) Myokarditis Borreliose ZNS-Erkrankungen (Hirntumor, erhöhter Hirndruck, Trauma)

7 Nomenklatur und Kategorisierung Erregungsbildungsstörungen - Sinusbradykardie - Sinuspause - Sinusknotenarrest Überleitungsstörungen - AV-Blockierungen, Schenkelblockierungen spezielle Bilder - Sinusknoten-Syndrom - Bradykard übergeleitetes Vorhofflimmern (Bradyarrhythmia absoluta) - Reaktive Bradykardien (Karotissinussyndrom, vagale Reaktion)

8 Sinusbradykardie / Sinuspause 12.5 mm/s Sinusbradykardie mit atrialen Ersatzschlägen Sinuspause

9 Sinusbradykardien: Sinusarrest Langzeit-EKG mit progressiver Sinusbradykardie, dann Sinusarrest, Herzstillstand und Versterben des Patienten im kardiogenen Schock

10 AV-Blockierungen: Schema zur Kategorisierung AV-Block I PQ > 0.2 s 1:1 Überleitung AV-Block II, Wenckebach* Zunehmende PQ-Dauer bis zur Blockierung einer Überleitung Suprahisär AV-Block II, Mobitz* Plötzlicher Ausfall der AV-Leitung Meist bestehende QRS-Verbreiterung Infrahisär AV-Block III AV-Überleitung komplett unterbrochen AV-Dissoziation * Sonderform des AV-Block II : Konstante 2:1 Überleitung, daher Wenckebach-Periodik nicht beurteilbar. In diesem Fall gilt: Wenn schmaler QRS-Komplex: eher suprahisär.

11 Atrioventrikulärer-Block (AV-Block) AV-Block I Isolierte Leitungsverzögerung = PQ-Zeit verlängert Leitungsverzögerung meist oberhalb des His-Bündels

12 AV-Blockierungen: AV-Block IIº Typ 1 (Wenckebach): zunehmende PQ-Dauer bis hin zum Ausfall eines QRS-Komplexes. Im Folgenden Wiederholung des Zyklus (=Wenckebach-Periodik).

13 AV-Block II Typ Mobitz PQ-Zeit konstant (normal oder verlängert), Leitungsunterbrechung in regelmäßigen Abständen mit QRS-Ausfall (2:1-, 3:1-Block) Blockierung meist im oder unterhalb des His-Bündels, Übergang in kompletten AV-Block relativ häufig

14 AV-Block III Erregungsleitung von den Vorhöfen zu den Kammern völlig unterbrochen; Vorhöfe und Kammern arbeiten in einem voneinander Unabhängigen Rhythmus (Dissoziation) Die Kammern haben einen völlig regelmässigen, langsamen Ersatzrhythmus

15 AVB Iº AV-Blockierungen: Prognose und klinische Bedeutung - In der Regel gutartig - Geringes Risiko des Überganges in einen totalen AVB IIIº - Keine Symptomatik AVB IIº Typ 1 (Wenckebach): - Suprahisär - Geringes Risiko des Überganges in AVB IIIº Typ 2 (Mobitz): - Infrahisär - Hohes Risiko des Überganges in AVB IIIº - Oft symptomatisch, erhöhte Letalität AVB IIIº - Oft symptomatisch, erhöhte Letalität. Wenn angeboren, jedoch oft günstiger Verlauf.

16 Faszikuläre Blockierungen als Vorläufer des AVB IIIº Linksschenkelblock (LSB) [oder auch linksanteriorer (LAH) oder linksposteriorer (LPH) Hemiblock] Rechtsschenkelblock (RSB)

17 Der Schenkelblock RSB LSB

18 Ersatzrhythmen AVB ºIII mit hohem Ersatzrhythmus : schmale QRS-Komplexe AVB ºIII mit tiefem Ersatzrhythmus : breite QRS-Komplexe, ventrikulärer Ersatzrhythmus

19 Ersatzrhythmen

20 Spezielle Bilder: Bradyarrhythmia Absoluta Bradyarrhythmia Absoluta: Vorhofflimmern mit bradykarder Überleitung. Absolut arrhythmische RR-Abstände, keine P-Wellen, ggf. Flimmerwellen.

21 Spezielle Bilder: Brady-Tachy-Syndrom (Sinusknoten-Syndrom, SSS (Sick Sinus Syndrome)) Per Definitionem kann das Sinusknoten-Syndrom umfassen: Episoden von tachykardem Vorhofflimmern, tachykarden Vorhofersatzrhythmen, inadäquate Sinusbradykardien, Sinusarrest / -pausen, AV-Blockierungen. 25 mm/s EKG-Beispiel: zunächst tachyarrhythmisches Vorhofflimmern, dann präautomatische Pause mit teils Sinusschlägen und teils Ersatzschlägen. Möglicher Pathomechanismus: Verlängerte Sinusknotenerholungszeit nach Terminierung von paroxysmalem Vofflimmern. Ähnlicher Mechanismus möglich bei elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern (ggf. aggraviert durch bradykardisierende Medikation).

22 Reaktive Bradykardien Gemeinsamer Pathomechanismus: plötzliche (inadäquate) Erhöhung des Vagotonus mit folgender parasympathisch vermittelter negativer Chronotropie. Manifestation als Bildungs- und / oder Überleitungsstörung (sowohl Sinus- als auch AV-Knoten sind parasympathisch innerviert). Karotissinus-Syndrom: Karotisdruck, Halsbewegungen bei engen Kragen oder Krawatten bewirken eine plötzliche Aktivierung des Vagotonus mit reaktiver Bradykardie. Vasovagale Reaktion: Angst, Schmerz, Stress (bei ggf. herabgesetztem AZ) erhöhen den Vagotonus.

23 Reaktive Bradykardien: Karotissinussyndrom Karotissinus-Syndrom: Karotisdruck führt zu Sinusbradykardie kombiniert mit intermittierendem AV-Block. Dann vorübergehend Ersatzschläge mit schließlich Erholung des Sinusrhythmus.

24 Überlegungen zur Therapieindikation Ist eine Therapie indiziert? Symptomatik? Akuttherapie Ist über die Akuttherapie hinaus eine dauerhafte Therapie indiziert? Reversibilität des Pathomechanismus möglich bzw. ist die Ursache passager? Behandlung der Ursache und Abwarten des klinischen Verlaufs unter strengem Monitoring Bei Symptompersistenz Schrittmacherimplantation Reversibilität des Pathomechanismus nicht möglich? Schrittmacherimplantation

25 Passager oder reversibel? Möglicherweise passager oder reversibel: Medikamentenwirkung (Betablocker, Digitalis (-intoxikation)), Ca 2+ -Antagonisten) Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie) Akuter Myokardinfarkt (Hinterwandinfarkt) Iatrogen (Kathetherablation, herzchirurgischer Eingriff) Endokarditis (Abszess) ZNS-Erkrankungen (Hirntumor, erhöhter Hirndruck, Trauma)

26 Akuttherapie Therapieprinzipien bradykardie HRST - akut: medikamentös, Katecholamine (vorzugsweise Orciprenalin, Atropin) - akut: Schrittmacher passageres Kabel - Warum hat dieser Patient bradykardien? - Herzinfarkt? Kalium? Bradykardisierende Medikation? Kürzlich erfolgte Herz-OP oder Intervention? - E-Lyte-Ausgleich, ggf. Dialyse, bradykardisierende Medikation absetzen, ggf. Infarkt behandeln

27 Dauertherapie Therapieprinzipien - 1-, 2- oder 3-Kammersysteme bradykardie HRST - Heutzutage häufigstes System: 2- Kammersystem (Vorhof- und Kammerelektrode (DDD)) - VVI-Systeme (nur Kammerelektrode) bei permanentem Vorhofflimmern - kleine OP, häufig in Lokalanästhesie möglich - Komplikationen: Blutung, lokaler Infekt, Pneu, Perikardtamponade, Sondeninfekt ( Sondenendokarditis ), Sondendefekt - Heute selten: Schrittmachersyndrom (VVI- Systeme), Schrittmachertachykardien (DDD-Systeme)

28 Christian : Hinweis auf Pocketguidelines DGK Vorlesung Bradykardien Prognostische Indikation zur dauerhaften Schrittmachertherapie Generell gilt: Dauerhafte Schrittmachertherapie nur für symptomatische Patienten ( = therapeutische Indikation). Ausnahmen sind die folgenden Konstellationen: Erworbener permanenter AVB IIIº (nicht jedoch der angeborene AVB IIIº) intermittierender AVB IIIº und / oder AVB IIº Typ 2 (Mobitz) Pausen > 7s Hier erfolgt die dauerhafte Schrittmachertherapie, da das Auftreten einer Symptomatik zu einem späteren Zeitpunkt wahrscheinlich ist (=prognostische Indikation).

29 Wiederholung und Zusammenfassung der wichtigsten Punkte

30 Zusammenfassung Mögliches Symptomspektrum Symptomspektrum und Ätiologie Keine (asymptomatisch) Schwindel, Kollaps, Präkollaps Belastungsdyspnoe (Bild der chronotropen Inkompetenz ) Synkope Plötzlicher Herztod (Asystolie) Ätiologie: Potentiell reversible oder passagere Ursachen Akuter Myokardinfarkt Medikamentenwirkung (Betablocker, Digitalis (-intoxikation), Ca 2+ -Antagonisten) Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie) seltener: Iatrogen (Kathetherablation, herzchirurgischer Eingriff, Klappenersatz) Endokarditis (Abszess) Myokarditis Borreliose ZNS-Erkrankungen (Hirntumor, erhöhter Hirndruck, Trauma)

31 Schema zur Kategorisierung I Reizbildungsstörungen: Sinusbradykardie, Sinuspause, Sinusknotenstillstand II Reizleitungsstörungen: AV-Block I PQ > 0.2 s 1:1 Überleitung AV-Block II, Wenckebach* Zunehmende PQ-Dauer bis zur Blockierung einer Überleitung Suprahisär AV-Block II, Mobitz* Plötzlicher Ausfall der AV-Leitung Meist bestehende QRS-Verbreiterung Infrahisär AV-Block III AV-Überleitung komplett unterbrochen AV-Dissoziation

32 symptomatische Patienten: Vorlesung Bradykardien (Zusammenfassung) Algorithmus zur Therapieindikation Akuttherapie (Atropin, Orciprenalin, passagerer Schrittmacher) Ist über die Akuttherapie hinaus eine dauerhafte Therapie indiziert? - Reversibilität des Pathomechanismus möglich (z.b. Infarkt)? Behandlung der Ursache und Abwarten des klinischen Verlaufs unter strengem Monitoring Bei Symptompersistenz Schrittmacherimplantation - Reversibilität des Pathomechanismus nicht möglich? Schrittmacherimplantation (permanentes System) asymptomatisches Patienten: Schrittmacherimplantation bei: AV II Typ Mobitz; AV III oder Pausen > 7s

33 Online Informationen Up to Date ( Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (mit Pocketleitlinien ) ( bei Rückfragen: christian.pott@ukmuenster.de Danke für die Aufmerksamkeit!