Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

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1 Anmeldung in der Sehr geehrte Eltern, Ihr Kind soll in der im Klinikum Delmenhorst vorgestellt werden. Bevor wir Ihnen einen Termin geben können, möchten wir Sie bitten, den beiliegenden Fragebogen auszufüllen. Ihre Angaben dienen ausschließlich der Betreuung Ihres Kindes und unterliegen der Schweigepflicht! Sie können den Fragebogen am Computer ausfüllen, abspeichern und uns per zuschicken an oder Sie senden den ausgefüllten und ausgedruckten Bogen - per Post an: Klinikum Delmenhorst Wildeshauser Str Delmenhorst - oder per Fax an: Klinik für Kinderund Jugendmedizin Wildeshauser Straße Delmenhorst Chefarzt Dr. Johann Böhmann Sekretariat Telefon Telefax Oberärzte Dr. Claudia Niekrens Dr. Eva Behr Dr. Eckhard Piegsa Kinderneurologische Sprechstunde Dr. Eckhard Piegsa Eine Terminvergabe durch uns erfolgt erst, nachdem wir den ausgefüllten Fragebogen erhalten haben! Sollten Sie den vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir um frühzeitige telefonische Abmeldung unter der Telefonnummer (werktags ), damit wir den Termin an andere Familien vergeben können. Unter dieser Nummer können Sie sich gern auch mit Fragen an uns wenden! Bitte bringen Sie zum Termin mit: Vorhandene Arztberichte Gelbes Vorsorgeheft Versichertenkarte Einen gültigen Überweisungsschein mit dem Vermerk Neuropädiatrie. Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Klinikum Delmenhorst ggmbh Wildeshauser Str Delmenhorst Telefon Telefax Internet: www. Geschäftsführer: Dr. Peter Stremmel Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Harald Groth Erfüllungsort und Gerichtsstand Delmenhorst HRB Ihr Ambulanzteam der Kinderklinik

2 Daten des Kindes Name: Vorname: Mädchen Junge Geboren am: Adresse: Telefonnummern: Daten der Mutter Name: Vorname: Alter: Schulabschluss: Ausbildung: Berufstätigkeit: ja nein als: Daten des Vaters Name: Vorname: Alter: Schulabschluss: Ausbildung: Berufstätigkeit: ja nein als: Seite 1

3 Sind die Eltern miteinander verwandt? Nein Ja Ist das Kind adoptiert? Nein Ja, seit Die Eltern sind: miteinander verheiratet zusammenlebend getrennt geschieden Das Kind lebt: bei beiden Eltern bei der Mutter beim Vater bei Pflegeeltern Das Sorgerecht liegt: bei beiden Eltern bei der Mutter beim Vater bei Pflegeeltern Daten der Pflegeeltern (NUR AUSFÜLLEN, WENN ZUTREFFEND) Name: Adresse: Telefonnummern: Vorstellungsgrund Weshalb möchten Sie Ihr Kind vorstellen? Wann sind die Probleme erstmals aufgetreten? Wer hat die Vorstellung empfohlen? Seite 2

4 Schwangerschaft Gab es in der Schwangerschaft Komplikationen? Nein Ja Mussten Sie in der Schwangerschaft Medikamente einnehmen? Nein Ja Haben Sie in der Schwangerschaft geraucht? Nein Ja Haben Sie in der Schwangerschaft Alkohol getrunken? Nein Ja Haben Sie in der Schwangerschaft Drogen genommen? Nein Ja Geburt Nach wie vielen Schwangerschaftswochen wurde Ihr Kind geboren? SSW Normale Entbindung Saugglocke Zangengeburt Kaiserschnitt Warum? Gab es Probleme nach der Geburt? Nein Ja War Ihr Kind auf der Neugeborenen-Intensivstation? Nein Ja Wenn ja: Wie lange und warum? Seite 3

5 1. Lebensjahr Wurde Ihr Kind gestillt? Nein Ja Monate Gab es Probleme bei der Ernährung? Nein Ja Ihr Kind war im 1. Lebensjahr: auffallend ruhig auffallend unruhig unauffällig Entwicklung Mit wie vielen Monaten konnte Ihr Kind: frei sitzen Monate krabbeln Monate frei stehen Monate frei laufen Monate das erste Wort sprechen Monate Gab es Probleme bei der weiteren Sprachentwicklung? Nein Ja In welchem Alter war Ihr Kind trocken? tagsüber mit Jahren nachts mit Jahren Seite 4

6 Kann Ihr Kind gut einschlafen? Nein Ja Kann Ihr Kind gut durchschlafen? Nein Ja Hat Ihr Kind Albträume? Nein Ja Schlafwandelt Ihr Kind? Nein Ja Erkrankungen Hatte bzw. hat Ihr Kind: Operationen? Welche? Wann? schwere Unfälle? Welche? Wann? schwere Krankheiten? Welche? Wann? Seite 5

7 Welche Medikamente nimmt Ihr Kind ein? Hatte bzw. hat Ihr Kind: Krankengymnastik? Wann? Warum? Frühförderung? Wann? Warum? Logopädie? Wann? Warum? Ergotherapie? Wann? Warum? Psychomotorik? Wann? Warum? Psychotherapie? Wann? Warum? sonstige Therapie? Wann? Warum? Seite 6

8 Welche Ärzte betreuen Ihr Kind? Name / Fachrichtung / Name / Fachrichtung / Name / Fachrichtung / Name / Fachrichtung / Alltag Wer betreut Ihr Kind außer Ihnen? Großeltern Tagesmutter Sonstige Personen Ist Ihr Kind im Kindergarten? Nein Ja von bis Uhr Wenn ja: Wo? Welche Schule besucht Ihr Kind? Schulform / Schulklasse: / Musste Ihr Kind Klassen wiederholen? Nein Ja Gab oder gibt es in der Schule Probleme mit: Mitschülern? Nein Ja: Lehrern? Nein Ja: dem Lernen? Nein Ja: Hausaufgaben? Nein Ja: Seite 7

9 Besucht Ihr Kind: einen Sportverein? Nein Ja: sonstige Gruppen? Nein Ja: Wie viel Zeit verbringt Ihr Kind täglich vor einem Bildschirm (Fernseher, Computer, Playstation usw.)? ½ Stunde 1 Stunde 1 ½ Stunden 2 Stunden 3 Stunden Mehr Familie Hat Ihr Kind (Halb-)Geschwister? Nein Ja Wenn ja: Vornamen / Alter Gibt es in der Familie bzw. in der weiteren Verwandtschaft: Entwicklungsstörungen? Nein Ja: neurologische Krankheiten? Nein Ja: schwere Erkrankungen? Nein Ja: Was möchten Sie noch ergänzen? Haben Sie besondere Erwartungen? Haben Sie einen besonderen Leidensdruck? Der Fragebogen wurde ausgefüllt von: Mutter Vater Datum Unterschrift/en Seite 8

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