Der Anamnese Fragebogen für KINDER

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1 Der Anamnese Fragebogen für KINDER Liebe Eltern, Mutter, Vater, gerade für Kinder benötigt man Zeit um Ihnen in allen Belangen helfen zu können dürfen. Darum ersuche ich Sie, mir diesen Anamnese Fragebogen mit Ihrem bestem Wissen auszufüllen und per oder Fax oder Post vor Ihrem Besuch in meiner Heilpraktiker Praxis zukommen zu lassen. Vielen Dank schon jetzt für Ihre Zusammenarbeit die immens wichtig ist, damit ich mir schon im Vorhinein ein Gesamtbild machen kann. Sollten Sie Fragen nicht beantworten können, so lassen Sie diese bitte einfach aus und wir werden diese dann zusammen besprechen. Sollte aus irgendwelchen Gründen der Platz auf den Fragebögen nicht ausreichen so können Sie gerne Ergänzungen auf einem eigenen Beiblatt durchführen. Bitte bringen Sie zu der Erstuntersuchung eventuelle Atteste, Befunde, Impfpass etc. mit oder legen Sie diese schon als Beilage zum Anamnese-Fragebogen bei. Vielen Dank schon jetzt für Ihre Zusammenarbeit und ich freue mich Sie mit Ihrem Ihren Kind/ern begrüßen zu dürfen. WICHTIG: Diese Datenerhebungen sind streng vertraulich und unterliegen der Schweigepflicht! Anna Maria Wörndl

2 Anamnese Kinder-Fragebogen Blatt 2 Vorname des Kindes Nachname des Kindes Geboren am: Geschwister/Vornamen und Geschlecht sowie das Geburtsjahr Eltern: Mutter: Vorname Nachname.. Vater: Vorname.Nachname.. Verheiratet ja / nein geschieden ja / nein. Sonstiges Wohnort: Straße..Haus Nr.:.. PLZ.Stadt/Ort. . Telefon Festnetz.. Telefon Handy.. Telefon Firma. Versichert Kasse. Gesetzlich ja/nein - Beihilfe ja/nein Von wem?...privat/zusatz.

3 Anamnese Kinder-Fragebogen Blatt 3 Hausarzt Vor und Zuname Anschrift: Telefon Nr.:. Kinderarzt Vor und Zuname.. Anschrift.. Telefon Nr.:.. Hatte Ihr Kind schon Infekte? Wenn ja welche Krankheit / wie oft?. Hatte Ihr Kind schon Infektionskrankheiten wenn ja welche? Und wie lange und wie schwer? Nennen Sie bitte Erkrankungen die in Ihrer Familie vorkommen auch Erberkrankungen! Auflistung: Erkrankung/Verwandtschaftsgrad: wie zum Beispiel: Krebs welcher?, Diabetes wenn ja Diabetes I oder II? Asthma, Rheuma, Allergien, Neurodermitis, Migräne, Schuppenflechte, Gallensteine...

4 Anamnese Kinder-Fragebogen Blatt 4 Hatten Sie während der Schwangerschaft Probleme, wenn ja welche? Wie verlief die Geburt? Normal-Frühgeburt wenn ja in welcher Woche? Hatten Sie einen Kaiserschnitt? Welches Geburtsgewicht hatte Ihr Kind und welche Größe? Haben Sie Ihr Kind gestillt, wenn ja wie lange? Haben Sie während der Schwangerschaft Medikamente eingenommen, wenn ja welche, die Dosis, und über welchen Zeitraum?. Verlief die Entwicklung normal? Krabbeln, laufen, sprechen. In welchem Alter war Ihr Kind trocken? Wie schläft Ihr Kind? Teilen Sie mir die Schlafzeiten mit! Störungen können sein: Zähneknirschen, starkes Schwitzen nachts oder am Tag, Schlaflosigkeit, Einschlaf-und Durchschlafprobleme, Sprechen im Schlaf unruhig im Schlaf, Bettnässen und so weiter!

5 Anamnese Kinder-Fragebogen Blatt 5 Welche Impfungen hat Ihr Kind erhalten?... Bitte Impfausweis mitbringen wenn möglich! Hatte Ihr Kind irgendwelche Impfreaktionen wie zum Beispiel Krämpfe, Fieber, Schlaflosigkeit, Unruhe, oder sonstige Auffälligkeiten? Hat Ihr Kind Allergien Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder allergische Reaktionen, wenn ja welche und wie lange schon? Welche Vorlieben oder Abneigungen in der Gesamternährung hat Ihr Kind? Liebt Ihr Kind mehr wie als das normale Maß Süßigkeiten Fast Food oder mehr sauer salziges, oder Milchprodukte? Wie oft hat Ihr Kind Stuhlgang und wie ist die Beschaffenheit? Hat Ihr Kind irgendwelche Narben, von Operationen, Verletzungen und wo sind diese?

6 Anamnese Kinder-Fragebogen Blatt 6 Bitte teilen Sie mir mit wie die Beschaffenheit der Haut Ihres Kindes ist? Oder Erkrankungen der Haut! Trocken, Schuppig, hat Ihr Kind öfters Juckreiz, Warzen, und so weiter! Weswegen kommen Sie zu mir, wegen welcher Erkrankung? Ist Ihnen dazu etwas Besonderes aufgefallen vor dem ersten Auftreten der gegenwärtigen Beschwerden? Sonstige Anmerkungen Ich danke Ihnen für Ihre Zeit Mithilfe - Mühe und freue mich auf Ihren Besuch! Anna Maria Wörndl

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