Wettbewerbsbedingungen an der Sektorengrenze zwischen ambulant und stationär

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1 Prof. Dr. Volker Ulrich Universität Bayreuth Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre III, insb. Finanzwissenschaft bayreuth.de Wettbewerbsbedingungen an der Sektorengrenze zwischen ambulant und stationär Kommentar zu Prof. Dr. Wolfgang Greiner Symposium Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter uns stationärer Gesundheitsversorgung Sondergutachten 2012 SVG G Langenbeck Virchow Haus, Berlin, 18. September 2012

2 Gliederung Wettbewerbsbedingungen an der Sektorengrenze zwischen ambulant und stationär 1. Einleitung 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär 3. Perspektiven für mehr Wettbewerb 4. Ausblick 2

3 1. Einleitung Vortrag von Wolfgang Greiner: inhaltlich 6. Kapitel des Sondergutachtens: Wettbewerbsbedingungen an der Sektorengrenze ambulant / stationär Generell: Zustimmung zu den Analysen des SVR und von Wolfgang Greiner zur Schnittstelle ambulant / stationär: o neue SVR G Gutachten enthält viele Impulse für eine zukunftsweisende Ausrichtung des Gesundheitssystems o Presse hat erwartungsgemäß den Fokus der Berichterstattung auf das Thema Zusatzbeitrag gelegt o aus meiner Sicht stellt die WB Thematik aber das weitaus interessantere Themenfeld dar WB mit dem Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung: Preis und Qualitäts WB Zentrale Frage: o Wie kann die Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor langfristig fallen? fehlende gleich langen Spieße Unterschiedliche Preissysteme, Mengenvorgaben, Investitionsfinanzierung, Aufsichtssysteme, Marktmacht 3

4 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär GKV und Wettbewerb Ausgangspunkt: Kompromiss von Lahnstein vor 20 Jahren: GKV ist immer stärker wettbewerblich ausgerichtet worden. o Cassel/Jacobs/Rebscher mahnen die Solidarische Wettbewerbsordnung noch heute an o 2010: Hauptgutachten Monopolkommission: Perspektiven für mehr Wettbewerb und Effizienz in der gesetzlichen Krankenversicherung Funktionsfähiger Preis und Qualitätswettbewerb bedarf einer rechtlichen Rahmenordnung: Wettbewerbs, Kartell, Vergaberecht Krankenkassen konkurrieren inzwischen auf dem o Versicherungsmarkt (Zusatzbeiträgen, Auszahlungen, Service, Wahltarifen) o Leistungsmarkt (Rabattverträge mit einzelnen Pharmaunternehmen oder selektive Verträge zur HZV und IV mit niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern). 4

5 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär Ansatzpunkte für Wettbewerb Behandlungsmarkt: Wettbewerb um Patienten Leistungsmarkt: Wettbewerb um Leistungsverträge Versicherungsmarkt: Wettbewerb um Versicherte Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Cassel und Jacobs 2006, S

6 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär Wettbewerbskonzepte: o unterschiedliche Vorstellungen über die Bewertung der Lage der einzelnen Akteure im Gesundheitswesen und des daraus resultierenden Steuerungsbedarfs. o Insbesondere die Bedeutung der asymmetrischen Informationsverteilung zwischen Patient und Leistungserbringer wird unterschiedlich eingeschätzt. Vertreter des Konzeptes des Vertragswettbewerbs ( ): o Betonung der Asymmetrie o Patienten verfügen kaum über geeignete Qualitätsinformationen zum Leistungsangebot verfügen und sind i.d.r. auch nicht in der Lage, entsprechende Informationen adäquat zu interpretieren. Vertreter des Konzeptes der direkten Marktbeziehung ( ) o Leistungserbringer und Patient sind im Regelfall auf Augenhöhe und können sich vertraglich binden o Erforderlich, dass dem Patienten ergänzende Sachwalter zur Seite gestellt werden (KK, Patientenorganisationen etc.). 6

7 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär WB Diskussion passt zur neuen Stoßrichtung der Gesundheitspolitik (GKV VStG) o Abkehr von zentralen Vorgaben o Eröffnung größerer Gestaltungsspielräume vor Ort Kann der WB alles? o Wohnortnahe Versorgung o gleichwertige Lebensverhältnisse o flächendeckende Notfallversorgung o Natürlich nicht, aber wohnortnahe Versorgung durch selektive Versorgungsverträge mit regionalen Leistungserbringern ist erreichbar Ab 2012: Erfordernis der Berücksichtigung regionaler Besonderheiten in der o Versorgungsstruktur o Morbiditätsstruktur o Sozialstruktur o Verantwortung für Verhandlungsergebnisse vor Ort. 7

8 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär Ermittlung und Berücksichtigung von Verlagerungseffekten ( 84 SGB V, 87 a SGB V) Verlagerungen: o Folge der Aufhebung einkommensorientierter sektoraler Budgets bei nach wie vor sektorbezogener Vergütung o Medizinisch technische Fortschritt vollzieht sich als Veränderung der ärztlichen Arbeitsteilung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung o Messung von Verlauf und Dynamik dieser Entwicklung erweist sich als komplexe Aufgabe Simulationsrechnungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI): o Verlagerungseffekte in der Größenordnung von 350 Mio. für die vertragsärztliche Versorgung (von Stillfried 2010) o Neben der vollständigen Substitution durch ambulante Leistungen können infolge der sich verkürzenden stationären Verweildauern zusätzliche vertragsärztliche Leistungen vor oder nach einem stationären Aufenthalt entstehen Zusätzlicher Behandlungsaufwand ( ) wurde auf jährlich ~440 Mio. geschätzt Insgesamt: erheblicher Forschungsbedarf. 8

9 2. Wettbewerbskonzepte an der Schnittstelle ambulant / stationär Wettbewerb in der regionalen Perspektive: Welches Konzept? Quelle: von Stillfried

10 3. Perspektiven für mehr Wettbewerb Einige kritische Anmerkungen WB Definition SVR G verstärkt über die Angebotsseite o Angebot und Nachfrage sollten gemeinsam erfasst werden. o Nachfrageseitiger WB im Gutachten nur indirekt (erweiterte Wahlmöglichkeiten) 116 b ASV: enge Abgrenzung, geringe Projektzahl (vor allem Onkologie) o Bisher keine angebotsinduzierte Nachfrage o Problem der Mengendynamik: Probleme könnten sich bei der Diagnostik ergeben (Tests im Rahmen der IM), weniger bei der Therapie o Öffnung weiterer WB Felder o Rahmen: selektives Kontrahieren erfordert Festlegung von Mengenbegrenzungen o Das scheint der Gesetzgeber aber nicht zu wollen ( Wer kann, der darf ) o Anstoßen von IV Verträgen über den Kapitalfonds Gute Verträge sollten sich auch so durchsetzen Flickenteppich an Verträgen (wie bei IV)? Orientierung an populationsübergreifende Projekten? 10

11 4. Ausblick Ausblick Orientierung des WB an der Qualität der Behandlungsergebnisse o Qualitätswettbewerb bislang im Schatten des Preiswettbewerbs o Einheitliche Vergütung für sektorenübergreifenden WB Schaffung ASV durch GKV VStG richtiger Schritt, geht aber nicht weit genug o Ambulante Operationen, stationsersetzende Eingriffe, stationäre Kurzzeitfälle (Wolfgang Greiner erwähnt dies alles selbst schon) Selektivverträge zur Mengenbegrenzung? o Gesetzgeber hat das so nicht beschlossen (Warum?) o Problem eher in der Diagnostik, nicht in der Therapie (IM) Fernziel: Errichtung einer Solidarischen Wettbewerbsordnung (SWO) o Ist man dem Ziel näher gekommen? o Zahlreiche einzelne Reformschritte o Nach wie vor: unübersichtliche ordnungs und rechtspolitische Gemengelage. 11

12 4. Ausblick Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Prof. Dr. Volker Ulrich Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre III Universität Bayreuth Postfach Bayreuth bayreuth.de bayreuth.de 12