Baulastenverzeichnis Blatt

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1 Nieders. GVBl. Nr. 36/1989, ausgegeben am Anlage (zu 1 Abs. 7) BAUANTRAG An die Bauaufsichtsbehörde Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Eingangsvermerk der Gemeinde Über die Gemeinde 1. Bauherr/Bauherrin (Name, Anschrift, Telefon) Eingangsvermerk der Bauaufsichtsbehörde Geschäftszeichen/Aktenzeichen Entsprechend den beigefügten Bauvorlagen wird für die nachstehend bezeichnete Baumaßnahme die Baugenehmigung beantragt. 2. Bezeichnung der Baumaßnahme 3. Entwurfsverfasser/Entwurfsverfasserin (Name, Berufsbezeichnung, Anschrift, Telefon) Qualifikation nach 58 NBauO Architekt/Architektin: Nr. der Eintragungsliste:... Bauingenieur/Bauingenieurin ( 58 Abs. 3 NBauO) Meister/Meisterin ( 58 Abs. 4 NBauO) Übergangsregelung ( 100 NBauO) 4. Baugrundstück*) Gemeinde, Ortsteil, Straße, Hausnummer Gemarkung Flur Flurstück 5. Früher erteilte Bescheide**) Datum Aktenzeichen 5.1 Baugenehmigung Teilungsgenehmigung nach 19 BauGB Bauvorbescheid... 6 Baulasten**) Auf dem Grundstück liegen folgende Baulasten: Baulastenverzeichnis Blatt *) Nach 1 Abs. 4 BauVorlVO sind für Werbeanlagen und Warenautomaten, die an einem Gebäude angebracht werden sollen, das nach Straße und Hausnummer bezeichnet werden kann. Angaben aus dem Liegenschaftskataster nicht erforderlich. **) Die Bescheide und Baulasten brauchen nur angegeben zu werden, wenn sie für die Baumaßnahme von Bedeutung sind. 1

2 7. Bautechnische Nachweise Es wird beantragt, die angekreuzten Nachweise sofort nach Eingang zu prüfen, sofern eine Prüfung notwendig ist. Standsicherheitsnachweis Wärmeschutznachweis Schallschutznachweis Nachweis der Feuerwiderstandsdauer Es ist mir/uns bekannt, dass dadurch entstehende Verwaltungskosten auch bei Änderung oder Ablehnung des Bauantrages von dem Bauherrn/der Bauherrin zu zahlen sind. 8. Zustellung der Baugenehmigung an Nachbarn Es wird beantragt, die Baugenehmigung nach 75 Abs. 5 NBauO den in der Anlage näher bezeichneten Nachbarn zuzustellen 9. Übersendung der Baugenehmigung Der Übersendung der Baugenehmigung an die Deutsche Bundespost und an die Energieversorgungsunternehmen wird zugestimmt: Ja Nein 10. Erschließung 10.1 Zugang/Zufahrt zum Grundstück erfolgt von öffentlicher Verkehrsfläche über die Grundstücke im Miteigentum über fremdes Grundstück (Baulast erforderlich) 10.2 Notwendige Einstellplätze: Anzahl: davon auf dem Baugrundstück: Anzahl: davon auf einem anderen Grundstück in der Nähe (Baulast erforderlich!): Anzahl/Entfernung m:.../ Abwasserbeseitigung erfolgt durch Sammelkanalisation Kleinkläranlage Sonstiges: 10.4 Niederschlagswasserbeseitigung erfolgt durch Einleitung in die Sammelkanalisation Einleitung in ein Gewässer Versickerung auf dem Grundstück 10.5 Trinkwasserversorgung erfolgt durch öffentliche Wasserversorgung Hauswasserversorgung Gemeinschaftsanlage 10.6 Löschwasserversorgung erfolgt durch Entnahme aus öffentlicher Wasserversorgung Feuerlöschteich offenen Gewässern Feuerlöschbrunnen Entfernung:...m Entfernung:... m 11. Heizung 11.1 Heizungsart Einzelfeuerstelle ohne zentrale Brennstoffversorgung Einzelfeuerstelle mit zentraler Brennstoffversorgung Fernwärme Elektroheizung Zentralheizung Stockwerksheizung Wärmepumpe Nennwärmeleistung Antriebsleistung kw kw 11.2 Brennstoffe feste Heizöl leicht Gas Flüssiggas Lagermenge m³ 2

3 Dem Bauantrag sind folgende Unterlagen beigefügt:*) Prüfvermerk von Behörde auszufüllen Prüfvermerk von Behörde auszufüllen Übersichtsplan (Maßstab 1:5000) oder Stadtkartenausschnitt mit Kennzeichnung des Baugrundstücks Lageplan ( 2 und 3 BauVorlVO) Nachweis der Feuerwiderstandsdauer der Bauteile ( 6 BauVorlVO) Unterlagen über Feuerstätten (soweit genehmigungspflichtig) Bauzeichnungen (Grundrisse, Ansichten, Schnitte) (Maßstab 1:100) ( 4 BauVorlVO) Baubeschreibung ( 5 Abs. 1 BauVorlO) Unterlagen über Brennstofflagerung (soweit genehmigungspflichtig) Weitere Anlagen: Betriebsbeschreibung ( 5 Abs. 2 BauVorlVO) Berechnung des Rauminhaltes (DIN 277) und des Rohbau- bzw. Herstellungswertes ( 5 Abs. 3 BauVorlVO) Berechnung der Grund- und Geschossflächen bzw. Baumassen ( 5 Abs. 4 BauVorlVO) Berechnung der Geschosse, die keine Vollgeschosse sind ( 5 Abs. 4 BauVorlVO) Nachweis der Spielplätze für Kleinkinder ( 5 Abs. 4 BauVorlVO) Nachweis der notwendigen Einstellplätze ( 5 Abs. 4 BauVorlVO) Standsicherheitsnachweis ( 6 BauVorlVO) Ferner werden dem Bauantrag in einfacher Ausfertigung beigefügt: Erhebungsbogen für Baustatistik Begründeter Antrag auf Befreiungen (z. B. 86 Abs. 1 NBauO oder 31 BauGB) Begründeter Antrag auf Ablösung notwendiger Einstellplätze ( 47 Abs. 5 NBauO) Beglaubigte Baulasterklärung Weitere Anlagen: Nachweis des Wärmeschutzes ( 6 BauVorlVO) Nachweis des Schallschutzes ( 6 BauVorlVO) Der Bauherr/die Bauherrin erklärt außerdem, dass der Entwurfsverfasser/die Entwurfsverfasser/die Entwurfsverfasserin bevollmächtigt ist, Bauvorlagen nachzureichen und abzuändern. Datum, Unterschrift des Bauherrn/der Bauherrin Datum, Unterschrift des Entwurfsverfassers/der Entwurfsverfasserin *) Hinweise: 1. Bauantrag und Bauvorlagen sind in dreifacher Ausfertigung einzureichen, wenn der Landkreis Bauaufsichtsbehörde ist. Lediglich für die bautechnischen Nachweise genügt zweifache Ausfertigung. Ist die Gemeinde selbst Bauaufsichtsbehörde, genügt für alle Unterlagen zweifache Ausfertigung ( 1 Abs. 8 BauVorlVO). 2. Sollen auf dem Baugrundstück wassergefährdende Stoffe gelagert, abgefüllt oder umgeschlagen werden, so ist dieses der unteren Wasserbehörde anzuzeigen. 3

4 Erklärung der Entwurfsverfasserin oder des Entwurfsverfassers nach 6 PrüfeVO Prüfeinschränkungs-Verordnung (PrüfeVO) vom 6. Juni 1996 (Nds. GVBl. Nr. 11/1996, ausgegeben am 26. Juni 1996) 1. Entwurfsverfasser/-in... (Name, Anschrift) a. Qualifikation (Arch., Ing., Sonst.)... 2 Bezeichnung der Baumaßnahme 3 Bauherr (Name, Anschrift), Aktenzeichen 4 Baugrundstück (Straße, Hausnummer, oder Gemarkung, Flur, Flurstück) 5 Die Entwurfsverfasserin/Der Entwurfsverfasser erklärt: 5.1 Für die oben bezeichnete Baumaßnahme liegen die Voraussetzungen für die Einschränkung von Prüfungen im Baugenehmigungsverfahren nach 2 oder 3 der PrüfeVO vor. 5.2 Die von mir gefertigten Unterlagen entsprechen dem öffentlichen Baurecht. 5.3 Die von Sachverständigen im Sinne des 58 Abs. 2 Satz 2 NBauO gefertigten Unterlagen sind dem öffentlichen Baurecht entsprechend aufeinander abgestimmt und in den Bauvorlagen berücksichtigt. Die Entwurfsverfasserin/Der Entwurfsverfasser... (Datum, Unterschrift) 4

5 Erklärung der Entwurfsverfasserin oder des Entwurfsverfassers nach 6 PrüfeVO Prüfeinschränkungs-Verordnung (PrüfeVO) vom 6. Juni 1996 (Nds. GVBl. Nr. 11/1996, ausgegeben am 26. Juni 1996) in der zurzeit geltenden Fassung 1. Entwurfsverfasser/-in... (Name, Anschrift) a. Qualifikation (Arch., Ing., Sonst.)... 6 Bezeichnung der Baumaßnahme 7 Bauherr (Name, Anschrift), Aktenzeichen 8 Baugrundstück (Straße, Hausnummer, oder Gemarkung, Flur, Flurstück) 9 Die Entwurfsverfasserin/Der Entwurfsverfasser erklärt: 5.4 Für die oben bezeichnete Baumaßnahme liegen die Voraussetzungen für die Einschränkung von Prüfungen im Baugenehmigungsverfahren nach 2 oder 3 der PrüfeVO vor. 5.5 Die von mir gefertigten Unterlagen entsprechen hinsichtlich der Arbeitsstättenverordnung dem öffentlichen Baurecht. 5.6 Die von mir gefertigten Unterlagen entsprechend hinsichtlich der Arbeitsstättenverordnung dem öffentlichen Baurecht. Die Bauvorlagen sind jedoch auf ihre Vereinbarkeit mit den 14 bis 16 und 19 Arbeitsstättenverordnung zu prüfen. Nichtzutreffendes bitte streichen! Die Entwurfsverfasserin/Der Entwurfsverfasser... (Datum, Unterschrift) 5

6 Erklärung der Sachverständigen oder des Sachverständigen im Sinne des 58 Abs. 2 Satz 2 NBauO nach 6 PrüfeVO Prüfeinschränkungs-Verordnung (PrüfeVO) vom 6. Juni 1996 (Nds. GVBl. Nr. 11/1996, ausgegeben am 26. Juni 1996) in der zurzeit geltenden Fassung 1. Sachverständige/r... (Name, Anschrift) Bezeichnung der Baumaßnahme 11 Bauherr (Name, Anschrift), Aktenzeichen 12 Baugrundstück (Straße, Hausnummer, oder Gemarkung, Flur, Flurstück) 13 Die/Der Sachverständige erklärt: 5.1 Die von mir für die o. g. Baumaßnahme aufgestellten Nachweise über die Standsicherheit entsprechen dem öffentlichen Baurecht. Ich bin ( ) in die von der Ingenieurkammer Niedersachsen geführten Liste der Entwurfsverfasserinnen und Entwurfsverfasser der Fachrichtung Bauingenieurwesen eingetragen ( ) qualifiziert auf Grund einer nach 1 Abs. 2 Satz 4 der PrüfeVO vom 15. Mai 1986 (Nds. GVBl. S. 153), geändert durch Verordnung vom 15. Oktober 1986 (Nds. GVBl. S. 340) erteilten Bestätigung (Bestätigung der obersten Bauaufsichtsbehörde) 5.2 Die von mir für die o. g. Baumaßnahme aufgestellten Nachweise über ( ) den Schallschutz, ( ) den Wärmeschutz, entsprechen dem öffentlichen Baurecht. 6

7 Ich bin ( ) berechtigt, die Berufsbezeichnung Architektin/Architekt zu führen ( ) in die von der Architektenkammer Niedersachsen geführte Liste der Entwurfsverfasserinnen und Entwurfsverfasser der Fachrichtung Architektur eingetragen ( ) in die von der Ingenieurkammer Niedersachsen geführte Liste der Entwurfsverfasserinnen und Entwurfsverfasser der Fachrichtung Bauingenieurwesen eingetragen ( ) qualifiziert auf Grund einer nach 1 Abs. 2 Satz 4 der PrüfeVO vom 15. Mai 1986 (Nds. GVBl. S. 153), geändert durch Verordnung vom 15. Oktober 1986 (Nds. GVBl. S. 340) erteilten Bestätigung (Bestätigung der obersten Bauaufsichtsbehörde!) Die/Der Sachverständige... (Datum, Unterschrift) 7

8 Erklärung der Aufstellerin oder des Aufstellers bautechnischer Nachweise nach 75 a Abs. 9 Nr. 2 NBauO*) 1. Sachverständige/... Sachverständiger... (Name, Anschrift) Bezeichnung der Baumaßnahme Bauherr (Name, Anschrift), Aktenzeichen 4. Baugrundstück (Straße, Hausnummer oder Gemarkung, Flur, Flurstück) 5. Die/Der Sachverständige erklärt: 5.1 Die von mir für die oben bezeichnete Baumaßnahme aufgestellten nicht zu prüfenden Nachweise über die Standsicherheit entsprechen dem öffentlichen Baurecht. Ich bin a) in die von der Architektenkammer Niedersachsen geführte Liste der Tragwerksplanerinnen und Tragwerksplaner eingetragen, b) in die von der Ingenieurkammer Niedersachsen geführte Liste der Tragwerksplanerinnen und Tragwerksplaner eingetragen, bei Standsicherheitsnachweisen, die bis zum 31. Dezember 2006 aufgestellt werden: c) in die von der Ingenieurkammer Niedersachsen geführte Liste der Entwurfsverfasserinnen und Entwurfsverfasser eingetragen, d) qualifiziert auf Grund der Bestätigung nach 1 Abs. 2 Satz 4 PrüfeVO vom 15. Mai Die von mir für die oben bezeichnete Baumaßnahme aufgestellten nicht zu prüfenden Nachweise über den Schallschutz/und/den Wärmeschutz entsprechen dem öffentlichen Baurecht. Ich bin qualifiziert nach Nr a) b) d) nach 58 Abs: 3 Nrn. 1, 2 oder 3 NBauO. Die/Der Sachverständige(r)... (Datum, Unterschrift) *) Diese Erklärung ist nur erforderlich bei bautechnischen Nachweisen, die nicht von der Entwurfsverfasserin oder dem Entwurfsverfasser selbst aufgestellt sind 8

9 Erklärung der Aufstellerin oder des Aufstellers bautechnischer Nachweise Erklärung der Entwurfsverfasserin oder des Entwurfsverfassers nach 75 a Abs. 9 Nr. 1 NBauO 1. Entwurfsverfasserin/... Entwurfsverfasser... (Name, Anschrift) Bezeichnung der Baumaßnahme Bauherr (Name, Anschrift), Aktenzeichen 4. Baugrundstück (Straße, Hausnummer oder Gemarkung, Flur, Flurstück) 6. DieEntwurfsverfasserin/Der Entwurfsverfasser erklärt: 5.1 Die Voraussetzungen für das vereinfachte Baugenehmigungsverfahren liegen vor. Die Baumaßnahme fällt unter 75 a Abs. 1 i. V. m. Abs. 6 NBauO, 75 a Abs. 5 i. V. m. Abs. 6 NBauO. 5.2 Ich bin auch Aufstellerin/Aufsteller nicht zu prüfender Nachweise über die Standsicherheit; hierfür bin ich qualifiziert auf Grund a) der Eintragung in die von der Architektenkammer Niedersachsen geführte Liste der Tragwerksplanerinnen und Tragwerksplaner, b) der Eintragung in die von der Ingenieurkammer Niedersachsen geführte Liste der Tragwerksplanerinnen und Tragwerksplaner, bei Standsicherheitsnachweisen, die bis zum 31. Dezember 2006 aufgestellt werden: c) der Eintragung in die von der Ingenieurkammer Niedersachsen geführte Liste der Entwurfsverfasserinnen und Entwurfsverfasser, d) der Bestätigung nach 1 Abs. 2 Satz 4 PrüfeVO vom 15. Mai Ich bin auch Aufstellerin/Aufsteller nicht zu prüfender Nachweise über den Schallschutz, hierfür bin ich qualifiziert den Wärmeschutz; nach 58 Abs. 3 Nrn 1, 2 oder 3 NBauO, nach Nr. 4.2 a) b) d) 5.4 Die von mir gefertigten Unterlagen entsprechen dem öffentichen Baurecht, soweit eine Prüfung nicht nach 75 Abs. 2 und 5 NBauO erfolgt. 5.5 Die von Sachverständigen i. S. des 58 Abs. 2 Satz 2 NBauO gefertigten Unterlagen sind dem öffentlichen Baurecht entsprechend aufeinander abgestimmt und im Entwurf berücksichtigt, soweit eine Prüfung nicht nach 75 Abs. 2 und 5 NBauO erfolgt. Die Entwurfsverfasserin/Der Entwurfsverfasser... Datum/Unterschrift Landkreis Peine - Der Landrat - Fachdienst Bauordnung Stand 01/2003 9