F O R T A. Die F O R T A- Liste Fit for The Aged Expert Consensus Validation 2012 A B C D

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1 Die F O R T A- Liste Fit for The Aged Expert Consensus Validation 2012 F O R T A A B C D Alexandra M. Kuhn-Thiel 1, Christel Weiß 2, Martin Wehling 1 1 Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 2 Abteilung für Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 1

2 Haftungsausschluss Das FORTA-Konzept ist in Deutschland entstanden und wird in Deutschland und Österreich weiterentwickelt. Das FORTA-Projekt (Delphi Konsensus Validierung der FORTA-Liste und weitere Prüfung der Anwendbarkeit der FORTA-Methode im klinischen Alltag) wird von der Deutschen Forschungsgesellschaft, DFG, Nr. WE 1184/15-1 gefördert. Während unsere Ansätze auf einem internationalen Fundament medizinischen Wissens und Expertenerfahrungen, existierender Negativ-Listen und Klassifikationssysteme basieren, weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die FORTA-Liste Verordnungstrends vorrangig in Deutschland und Österreich widerspiegelt. Es ist allerdings unsere Hoffnung, dass das allgemeine Prinzip, nämlich die diagnose-/indikationsabhängige, evidenzbasierte Klassifikation von spezifischen Substanzen bzw. Substanzgruppen auf internationaler Ebene angewendet werden kann. Die bereits gelisteten Substanzen, da evidenzbasiert, können aufgrund neuer Forschungsergebnisse und wichtiger klinischer Erfahrungen nach den evidenzbasierten n neu bewertet werden. Unser Ziel ist es, ein benutzerfreundliches klinisches Werkzeug zu entwickeln. Die häufigsten, von den Delphi-Experten stammenden relevanten Kommentare werden in der FORTA-Liste zusammengefasst. Diese beziehen sich zwar sowohl auf Evidenz, falls vorhanden, als auch die umfangreiche klinische Erfahrung der Teilnehmer, sie sind aber keinesfalls erschöpfend, und stellen ebenfalls keine spezifischen Quellen oder Evidenz dar. Die Wahl der Kommentare, Empfehlungen oder Warnungen, die die Autoren getroffen haben, können daher subjektiv sein. Wo ein Kommentar fehlt, fehlen ggf. relevante oder konsentierte Kommentare im Rahmen der Delphi Experten Konsensus Validierung der FORTA-Liste. Alle hierin vorliegenden Beschreibungen, Darstellungen, Daten und Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und wiedergegeben, und sind unserer Meinung nach zutreffend. Die Nutzung der Inhalte entbindet den Leser jedoch nicht von der kritischen Prüfung im Einzelfall. Die Autoren dieser Liste sowie die Universität Heidelberg oder assoziierte Institutionen als Urheber der Liste schließen für fehlerhafte Angaben oder Informationen und für die Anwendung der Inhalte jede Haftung aus. Das FORTA-Team freut sich über Rückmeldungen und Anregungen, die zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit der FORTA-Liste beitragen. 2

3 Das FORTA Konzept, die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste und das Delphi Panel für die FORTA Klassifikation Die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste Prof. Dr. Martin Wehling (Urheber des FORTA-Konzeptes): Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Maybachstr. 14, Mannheim, Deutschland PD Dr. Heinrich Burkhardt: IV. Medizinische Klinik (Schwerpunkt Geriatrie), Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, Mannheim, Deutschland Prof. Dr. Lutz Frölich: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, Mannheim, Deutschland Prof. Dr. Stefan Schwarz: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, Mannheim, Deutschland PD Dr. Ulrich Wedding: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, Jena, Deutschland Delphi Panel für die FORTA Klassifikation 2012 Die folgenden 20 Experten aus Deutschland und Österreich haben freundlicherweise ihre Expertise und umfangreiche Erfahrung in die Überprüfung und Änderung der FORTA-Liste eingebracht. Wir sind den Experten sehr dankbar für ihre intensiven Bemühungen um die Verbesserung und Entwicklung des in Deutschland relativ neuen Gebietes der Gerontopharmakologie. Sie haben kein Honorar in Zusammenhang mit diesem Projekt erhalten. Alle Panel-Mitglieder haben aktiv zur Entwicklung des Inhaltes und der Präsentation der FORTA-Liste beigetragen. Das Resultat dieser engen Kooperation ist daher nicht nur die Validierung der FORTA-Liste, sondern auch die gleichzeitige konzeptionelle Unterstützung und Weiterentwicklung des gesamten FORTA Konzeptes. 3

4 Experten PD Dr. Jürgen M. Bauer: Klinikum Oldenburg, Klinik für Geriatrie, Rahel-Straus-Straße 10, Oldenburg, Deutschland Prof. Dr. Heiner K. Berthold: Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Innere Medizin, Geriatrie und Rheumatologie, Schildescher Str. 99, Bielefeld, Deutschland Prim. Dr. Peter Dovjak: LKH Gmunden, Zentrum für Akutgeriatrie/Remobilisation, Miller von Aichholzstraße 49, 4810 Gmunden, Österreich Dr. Helmut Frohnhofen: Klinik für Geriatrie und Zentrum für Altersmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Am Deimelsberg 34a, Essen, Deutschland OA Dr. Thomas Frühwald: Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich Prim. Prof. Dr. Christoph Gisinger: Haus der Barmherzigkeit, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien, Österreich Dr. Manfred Gogol: Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Lindenbrunn 1, Coppenbrügge, Deutschland OA Mag. Dr. Markus Gosch: Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna Dengel Haus, 6170 Zirl, Österreich Prof. Dr. Hans Gutzmann: Krankenhaus Hedwigshöhe, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Höhensteig 1, Berlin, Deutschland Prof. Dr. Isabella Heuser: Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Eschenallee 3, Berlin, Deutschland PD Dr. Werner Hofmann: Friedrich-Ebert-Krankenhaus, Klinik für Geriatrie, Friesenstraße 11, Neumünster, Deutschland Prof. Dr. Michael Hüll: Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg, Lehener Straße 88, Freiburg, Deutschland Prim. Univ. Doz. Dr. Bernhard Iglseder: Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg, Österreich 4

5 Dr. Anja Kwetkat: Universitätsklinikum Jena, Klinik für Geriatrie, Bachstraße 18, Jena, Deutschland Dr. Michael Meisel: Diakonissenkrankenhaus Dessau gemeinnützige GmbH, Klinik für Innere Medizin und Geriatrie, Gropiusallee 3, Dessau, Deutschland PD Dr. Wolfgang Mühlberg: Klinik für Innere Medizin 4 - Geriatrie, Klinikum Frankfurt Höchst, Gotenstraße 6-8, Frankfurt am Main, Deutschland Prof. Dr. Wolfgang H. -H. von Renteln-Kruse: Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Wiss. Einrichtung der Universität Hamburg, Sellhopsweg 18-22, Hamburg, Deutschland Univ. Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger: Medizinische Universität Graz, Klinik für Innere Medizin, Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz: Klinik für Geriatrie am St.-Marien-Hospital, Kunibertkloster Köln, Deutschland Prim. Dr. Ulrike Sommeregger: Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich 5

6 F O R T A Anwendungshinweise 1,2 1. Die FORTA Klassifizierung von Arzneimitteln ist evidenzbasiert und real-life -orientiert (Compliancefragen, altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit relativer Kontraindikationen werden berücksichtigt). 2. Klassifikationen sind indikationsabhängig: ein Arzneimittel kann indikationsabhängig verschiedene FORTA-Bewertungen bekommen. 3. Kontraindikationen stehen immer über der Klassifikation (z.b. dürfen auch A-Arzneimittel bei Allergien nicht gegeben werden). 4. FORTA ist als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht. Das System ersetzt individuelle Therapieentscheidungen nicht und lässt - wie jede Vereinfachung Ausnahmen zu. F O R T A Klassifikationssystem A-D 6

7 Kategorie A = Arzneimittel schon geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, Nutzenbewertung eindeutig positiv Kategorie B = Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit Kategorie C = ungünstige Nutzen-Risiko-Relation für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei > 3 Arzneimitteln gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen Kategorie D = diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden Die F O R T A Liste 3,4 Delphi Expert Consensus Validation 2012 F O R T A A B C D Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben. (*Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert) 7

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9 ARTERIELLE HYPERTONIE Renin-Angiotensin-System Inhibitoren ACE-Hemmer FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 20 0,975 1,1; 1 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten A 20 0,975 1,1; 1 Langwirksame Kalziumantagonisten vom A 19 1,000 1,0; 1 Dihydropyridintyp, z.b. Amlodipin Betablocker B 19 1,000 2,0; 2 NB Metoprolol wird von CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind poor metabolizer Diuretika B 19 0,974 1,9; 2 NB Günstig im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz Alphablocker C 20 0,950 3,1; 3 Spironolacton C 20 0,925 3,1; 3 Cave Klinisch häufige Hyponatriämie Moxonidin C 20 0,950 3,1; 3 Cave Bradykardien und Ischämien; ungünstiges NW-Profil bei sehr alten Patienten Clonidin D 20 0,950 3,9; 4 NB Günstig bei hypertensiver Krise + Tachykardie Minoxidil D 20 1,000 4,0; 4 Calciumantagonisten vom Verapamiltyp Aliskiren* D 20 0,950 3,9; 4 Cave Hypotonie, QT-Verlängerung 9

10 Urapidil* HERZINSUFFIZIENZ Renin-Angiotensin-System- Blocker ACE-Hemmer FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess A 20 0,950 1,1; 1 NB Nach längerer Therapiedauer häufig anhaltender Husten Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten Betablocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol, Nevibolol) A 20 0,950 1,1; 1 A (B im sehr hohen Alter) 20 0,950 1,1; 1 NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind poor metabolizer Cave Orthostatische Hypotonie; erhöhte Sturzgefahr Diuretika B 19 0,947 1,9; 2 NB Bei leicht- bis mittelgradigen Formen der Herzinsuffizienz und chronischem Verlauf; bei akuter symptomatischer Herzinsuffizienz i.d.r. keine Alternative Spironolacton B 20 0,925 2,2; 2 Cave Hyperkaliämie v.a. in Kombination mit ACE-Hemmern und NSAR Cave Niereninsuffizienz Digitalispräparate C 20 0,925 3,0; 3 Cave Erhöhte Toxizität bei chronischer Nierenerkrankung (Übelkeit, Erbrechen, Rhythmusstörungen) 10

11 KORONARE HERZERKRANKUNG UND SCHLAGANFALL Renin-Angiotensin-System- Blocker: ACE-Hemmer FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 20 0,975 1,1; 1 Acetylsalicylsäure A 20 1,000 1,0; 1 NB Die Weiterentwicklung des FORTA-Systems könnte zur weiteren Differenzierung zwischen diesen Indikationsgebieten führen, sowie zur weiteren Differenzierung zwischen akuter vs. chronischer Therapie Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Unfraktioniertes Heparin und niedermolek. Heparine A 18 1,000 1,0; 1 Cave Bei Schlaganfall nur zur Thromboseprophylaxe, nicht zur Akuttherapie des Schlaganfalles per se Frequenzsenkende Betablocker A 20 1,000 1,0; 1 NB Betablocker sind in der Therapie der Hypertonie in Hinblick auf das Schlaganfallrisiko 2. Wahl Cave Bei Schlaganfallpatienten weniger günstig Nitro-Spray, vereinzelt akut als Bedarfsmedikation A 20 1,000 1,0; 1 Cave Beim akuten Schlaganfall nicht anwenden wg. unkontrollierbarer Blutdruckabfälle Clopidogrel B A bei stent 19 0,921 1,8; 2 Cave Sekundärprävention beim akuten Schlaganfall Thrombolytika, insb. rtpa (recombinant tissue-type plasminogen activator) B 17 1,000 2,0; 2 Statine B 20 0,875 2,0; 2 11 NB Akuttherapie Cave Patienten im terminalen Stadium Cave Manche Statine werden über CYP3A4 abgebaut (Gefahr des kompetitiven Antagonismus, z.b. Grapefruitsaft) Nitrate längerfristig C 20 0,950 2,9; 3 NB V.a. bei peripherer Mikroangiopathie indiziert zur Verbesserung der Belastbarkeit Cave Kombination mit anderen Antihypertensiva wg. Hypotonie und Sturzgefahr Gp IIb/IIIa-Antagonist (Glycoprotein 2b/3a Inhibitoren) Ivabradin* C 16 0,969 2,9; 3 NB Akuttherapie; v.a. nach Interventionen (PTCA und Stent) mit peripheren Embolien indiziert (trotz des hohen Blutungsrisikos)

12 CHRONISCHE THERAPIE NACH HERZINFARKT FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Renin-Angiotensin-System- Blocker ACE-Hemmer A 20 0,975 1,1; 1 Acetylsalicylsäure (100 mg/d) Frequenzsenkende Betablocker Nitro-Spray vereinzelt akut als Bedarfsmedikation Influenzavakzinierung (inaktivierte Spaltvakzine) A 20 0,975 1,1; 1 12 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess A 20 1,000 1,0; 1 NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind poor metabolizer A 20 1,000 1,0; 1 A 17 1,000 1,0; 1 Statine A 20 0,900 1,2; 1 B bei sehr alten Patienten (>80 Jahre) Clopidogrel B 19 0,974 1,9; 2 NB Sekundärprävention A bei Stent oder ASS- Unverträglichk eit Nitrate längerfristig C 20 0,975 3,0; 3 Fibrate C 18 0,889 3,2; 3 Niacin C 19 1,000 3,0; 3 Ezetimib C 19 0,921 3,2; 3

13 Amiodaron Alle anderen Klasse-I-III Antiarrhythmika Dihydropyridin- Antagonisten (wenn keine Hypertonie) C 20 0,975 3,1; 3 D 20 1,000 4,0; 4 D 20 1,000 4,0; 4 VORHOFFLIMMERN Orale Antikoagulation (Phenprocoumon, Warfarin) Alternativ: niedermolek. Heparine Frequenzsenkende FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Betablocker Digoxin B 20 (R1) 19 (R2) Digitoxin Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 20 0,975 1,1; 1 A 19 0,974 1,1; 1 Cave Fehlende Langzeitdaten A 20 1,000 1,0; 1 (D) C 20 (R1) 19 (R2) 0,800 2,4; 2 (R1) 2,4; 2 (R2) 0,525 3,1; 4 (R1) 2,5; 2 (R2) Klasse-III Antiarrhythmikum (B) 18 (R1) 0,555 2,9; 3 (R1) Dronedaron C 18 (R2) 3,0; 3 (R2) Diltiazem, Verapamil C 20 0,975 3,1; 3 13 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Empfehlung Dosisreduktion, auch bei normaler Nierenfunktion und Monitoring-Spiegel Cave Akkumulation, schlechte Steuerbarkeit bei Niereninsuffizienz; NW (Inappetenz, Übelkeit) NB Bei ausreichender Kontrolle gut bzw. besser steuerbar als Digoxin, in Patienten mit chron. Niereninsuffizienz, trotz langer HWZ; Fluktuationen der Leberfunktion sind weniger häufig als die der Nierenfunktion zu beobachten Cave Drug Monitoring Cave Fehlende Evidenz für ältere Patienten; Nutzen/Risiko- Abschätzung problematisch; Lebertoxizität

14 Acetylsalicylsäure (100 mg/d) Klasse-III Antiarrhythmikum Amiodaron Alle anderen Klasse I-III Antiarrhythmika Dabigatran* Rivaroxaban* C 20 0,850 3,1; 3 Cave Selten suffizient; NW-Risiko C 19 0,868 3,1; 3 Empfehlung Bei persistierendem Vorhofflimmern absetzen, wenn Tachyarrhythmie mit anderen Mitteln kontrolliert werden kann D 20 1,000 4,0; 4 14

15 OBSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNGEN (COPD) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Inhalative Glukokortikoide A 20 1,000 1,0; 1 NB Therapie Asthma bronchiale Cave Compliance-Probleme, Frailty-Syndrom Inhalative langwirksame Parasympatholytika A 19 1,000 1,0; 1 NB Therapie COPD Cave Compliance-Probleme, Frailty- Syndrom Systemische A 20 0,975 1,1; 1 Glukokortikoide, akut, kurz bei Exazerbation Antibiotika, akut, bei A 20 0,975 1,1; 1 Exazerbation nach kalkulierter, ggf. Antibiogramm-gerechter Auswahl Langzeitsauerstoffgabe A 19 0,974 1,1; 1 Cave pco 2 Jährliche Influenzaimpfung A 19 1,000 1,0; 1 Pneumokokkenimpfung bei A 18 0,972 1,1; 1 Patienten 65 J. Inhalative Beta-2-Mimetika B 19 1,000 2,0; 2 Theophyllin C 20 0,875 3,2; 3 Cave NW-Profil: Tremor, Übelkeit, Inappetenz, Tachykardie Mucolytika, z.b Acetylcystein, Bromhexin C 20 0,950 3,1; 3 15

16 Systemische Glukokortikoide, chronisch Antitussiva: opioide A., z.b. Codein; nicht-opioide A., z.b. Butamirat D 20 0,975 4,0; 4 D 20 1,000 4,0; 4 OSTEOPOROSE Grundergänzung mit Calcium und Vitamin-D Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risendronat, Zoledronat) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess A 20 0,975 1,1; 1 Empfehlung Calcium-Supplement nur bei unzureichender Ca- Zufuhr A 20 0,900 1,2; 1 NB Oral weniger effektiv als intravenös Raloxifen A 17 0,882 1,2; 1 Cave Thromboembolierisiko erhöht Teriparatid B 15 0,967 1,9; 2 NB Einschränkung bedingt durch Kosten Strontiumranelat B 17 (R1) 18 (R2) 0,794 2,1; 2 (R1) 2,1; 2 (R2) Alfacalcidol C 18 0,944 2,9; 3 Parathormon C 19 0,921 2,9; 3 Nandrolon decanoat D 18 1,000 4,0; 4 Fluorid D 19 1,000 4,0; 4 Hormone replacement therapy (HRT): Östrogen, D 19 0,921 3,8; 4 außer perimenopausal) Denosumab* 16 NB Guter Wirksamkeitsnachweis, gute Evidenz für Patienten > 80 Jahre; tägliche Einnahme nötig, Beachtung der Abstände zu den Mahlzeiten wichtig Cave bei Niereninsuffizienz kontraindiziert

17 TYPE II DIABETES MELLITUS FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Insulin und Insulin-Analoga A 19 0,974 1,1; 1 Sulfonylharnstoffe der 3. A 20 0,925 1,2; 1 Generation, z.b. Glimepiride) Sulfonylharnstoffe der 1. Generation (z.b. Glibenclamid) B 19 0,842 2,3; 2 Cave Hypoglykämie-Risiko Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Metformin B 20 0,975 2,0; 2 NB Niedrigeres Hypoglykämie-Risiko Cave kontraindiziert bei reduzierter Nierenfunktion Acarbose B 19 0,816 2,4; 2 NB Geringere Effektivität, Alternativen verfügbar Glinide (z.b. Nateglinid) C 18 0,972 2,9; 3 NB Repaglinid möglicherweise am günstigsten in Bezug auf Kontrollierbarkeit DPP4 C 19 0,895 2,8; 3 (Dipeptidylpeptidase)- Hemmer GLP1 (Glucagon-Like C 19 0,974 3,1; 3 Peptide-1) Analoga PPAR-ɣ Ligands (Peroxisomal Proliferator- Activated Receptor gamma) Pioglitazon C 20 0,950 3,1; 3 Cave Ödeme Rosiglitazon D 20 1,000 4,0; 4 17

18 DEMENZ Acetylcholinesterase- Inhibitoren, Donepezil Galantamine Rivastigmine FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) B 20 0,900 2,0; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Memantin B 19 0,895 2,1; 2 NB Therapie der Alzheimer-Demenz Statine C 17 0,853 3,3; 3 Selegilin (C) D 19 (R1) 20 (R2) 0,763 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2) Nimodipin Ginkgo biloba Ergolinderivate Piracetam Pyritinol (C) D (C) D (C) D (C) D (C) D 20 (R1) 19 (R2) 20 (R1) 20 (R2) 19 (R1) 20 (R2) 20 (R1) 20 (R2) 18 (R1) 19 (R2) 0,750 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2) 0,775 3,5; 3 (R1) 3,6; 4 (R2) 0,763 3,5; 3 (R1) 3,8; 4 (R2) 0,800 3,4; 3 (R1) 3,6; 4 (R2) 0,778 3,4; 3 (R1) 3,7; 4 (R2) NB Risiken überwiegen Cave Bei Herz-Kreislauferkrankungen kontraindiziert NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Nicht belegte Wirksamkeit Cave Interaktionspotential via CYP 450- System NB Nicht belegte Wirksamkeit NB In Östereich nicht mehr eingesetzt wegen Vergiftungsrisiko NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Nicht belegte Wirksamkeit Antioxidantien: Vitamin E, (C) 19 (R1) 0,711 3,6; 4 (R1) Selenium, Vitamin C D 20 (R2) 3,9; 4 (R2) Patienten Phytotherapeutika, z.b. (C) 20 (R1) 0,725 3,6; 4 (R1) NB Nicht belegte Wirksamkeit Ginseng D 20 (R2) 3,8; 4 (R2) Hormonpräparate, z.b. (C) 20 (R1) 0,700 3,6; 4 (R1) NB Nicht belegte Wirksamkeit 18 NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Vitaminmangel häufig bei Mangelernährung bei Demenz-

19 DHEA D 20 (R2) 3,9; 4 (R2) (Dehydroepiandrosteron), Testosteron Antiphlogistika, z.b. D 20 1,000 4,0; 4 Indomethacin Desferrioxamin D 19 1,000 4,0; 4 DEMENZ-ASSOZIIERTE SYMPTOME, VERHALTENS- AUFFÄLLIGKEITEN DEPRESSION SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren) Citalopram/Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin in den üblichen Dosierungen FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) B 20 0,900 2,1; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Empfehlung Citalopram- maximal 20mg Cave Fluoxetin- Gefahr des protrahierten Serotoninsyndroms Mirtazapin (15-45mg/d) B 20 0,875 2,2; 2 Empfehlung In niedrigen Dosierungen gut toleriert (15mg) SNRI (Serotonin- Noradrenalin-Reuptake- Inhibitoren) Venlafaxin, Duloxetin B 18 0,917 2,2; 2 DEMENZ-ASSOZIIERTE PARANOIDE SYMPTOME, HALLUZINATIONEN FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) 19 Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi- Konsensus-Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess

20 abweichend) Risperidon (initial 0,5-1 mg/d) (D) C 20 (R1) 20 (R2) 0,500 3,0; 2 (R1) 2,7; 2 (R2) NB Kaum Alternativen; auch bei Aggressivität Cave Geringstmögliche Dosierung über kurzen Zeitraum Haloperidol (initial 0,5 mg/d, max. 3 mg/d) Quetiapin ( mg/d) (D) C (D) C 19 (R1) 20 (R2) 20 (R1) 20 (R2) Aripiprazol (2-15 mg/d) (D) C 19 (R1) 17 (R2) Clozapin (10-50 mg/d) D 20 (R1) 19 (R2) 0,632 3,3; 4 (R1) 3,0; 3 (R2) 0,575 3,2; 4 (R1) 2,9; 3 (R2) 0,789 3,6; 4 (R1) 3,4; 4 (R2) 0,800 3,6; 4 (R1) 3,7; 4 (R2) NB Bei entsprechender Symptomatik manchmal unumgänglich; kaum Alternativen Cave Strikte Begrenzung auf angegebene Maximaldosierung NB Bei behandlungsbedürftiger Symptomatik, wenn Haloperidol kontraindiziert ist; bei Patienten mit Parkinsondemenz Mittel der Wahl Empfehlung Indikation bei Patienten mit Lewy-Body Demenz DEMENZ-ASSOZIIERTE UNRUHE, AGITIERTHEIT, (AGGRESSIVITÄT) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Trazodon ( mg/d) C 17 0,912 3,2; 3 Risperidon (initial 0,5-1 (D) 20 (R1) 0,625 3,3; 4 (R1) mg/d, Max. 3 mg/d) C 20 (R2) 2,7; 2 (R2) Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi- Konsensus-Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Empfehlung 2mg/d NB Auch bei Aggressivität 20

21 Quetiapin ( mg/d) (D) C 19 (R1) 20 (R2) 0,763 3,5; 4 (R1) 3,3; 3 (R2) Melperon ( mg/d) (D) 20 (R1) 0,675 3,4; 4 (R1) C 20 (R2) 3,4; 4 (R2) Pipamperon ( mg/d) D 19 (R1) 0,789 3,6; 4 (R1) 17 (R2) 3,6; 4 (R2) Clomethiazol (5-15 mg/d) D 19 0,947 3,9; 4 NB Auch bei Aggressivität; günstiges extrapyramidales NW- Profil NB Auch bei Aggressivität NB Auch bei Aggressivität DEMENZ-ASSOZIIERTE SCHLAFSTÖRUNGEN Retardiertes Melatonin (2-4 mg) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) C 18 0,833 3,1; 3 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Zopiclon (3,75-7,5 mg) C 18 1,000 3,0; 3 Cave Für längerfristige Behandlung ungeeignet Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin (15-30mg) C 20 (R1) 20 (R2) 0,775 3,0; 3 (R1) 3,0; 3 (R2) Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen Trizyklisches Antidepressivum Doxepin (25-50mg) C 18 0,801 3,4; 3 Empfehlung Ohne depressive Symptome eher nicht indiziert Cave Anticholinerge NW DEPRESSION Prophylaxe und Therapie mittelschwerer und schwerer Depression FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) 21 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess

22 abweichend) SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) Sertralin Escitalopram Citalopram Trizyklisches Antidepressivum Nortriptylin Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin SNRI (Serotonin- Noradrenalin Reuptake Inhibitoren) Venlafaxin Duloxetin Monoaminoxidase A (MAO) Inhibitor Moclobemid Dopamin und Noradrenalin-Reuptake- Inhibitor Bupropion B 20 1,000 2,0; 2 B 19 1,000 2,0; 2 B 20 0,975 2,0; 2 Empfehlung Maximal 20 mg NB Im Vergleich zu Escitalopram größere QT Veränderung durch das unwirksame Enantiomer C 20 0,925 3,2; 3 C 20 0,825 2,7; 3 Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen C 20 0,950 2,9; 3 C 20 0,975 3,0; 3 C 19 0,947 3,0; 3 C 18 0,917 3,1; 3 22

23 Selektive Noradrenalin Reuptake Inhibitoren Reboxetin Trazodon* Olanzapin* Benzodiazepine* (allgemein, langwirksam, kurzwirksam) Johanniskraut* D 20 0,925 3,9; 4 NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG* 23

24 INSOMNIE / SCHLAFSTÖRUNGEN ω1-benzodiazepine Agonisten Zolpidem FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) C 20 1,000 3,0; 3 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Zaleplone C 18 1,000 3,0; 3 -Hypnotikum Zopiclon C 18 1,000 3,9; 3 Butyrophenonderivat C 18 0,806 3,3; 3 Pipamperon Melatonin (retardiert) C 18 0,861 3,2; 3 Melperon* Tetrazyklisches (D) 20 (R1) 0,700 3,4; 4 (R1) Antidepressivum C 20 (R2) 3,5; 4 (R2) Mirtazapin Empfehlung In niedrigen Dosen gut wirksam (15mg); Schlafstörung im Rahmen einer Depression Benzodiazepine, z.b. Oxazepam (mittlere HWZ) D 20 0,900 3,8; 4 Triazolam (sehr kurze D 19 0,974 3,9; 4 HWZ) Sigma-Receptor-Agonist D 19 1,000 4,0; 4 Opipramol Trizyklisches D 19 0,974 3,9; 4 Antidepressivum Doxepin Antihistamin D 19 1,000 4,0; 4 24

25 Diphenhydramin FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) CHRONISCHER SCHMERZ Paracetamol A 20 0,950 1,1; 1 Cave Lebervorschädigung Metamizol B 20 0,950 1,0; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Empfehlung Nutzen/Risiko-Verhältnis günstig; zur Kombinationstherapie mit BB-Kontrollen SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitoren) / SNRI (Serotonin- Noradrenalin-Reuptake Inhibitor), z.b. Venlafaxin Opioide, z.b. Buprenorphin B 18 0,833 2,3; 2 NB Venlafaxin nur im Einzelfall B 19 0,974 2,1; 2 Cave Delirogen; ZNS NW (Übelkeit, Obstipation) und damit reduzierte Compliance Tilidin/Naloxon B 20 0,975 2,0; 2 Morphin C 20 0,900 2,8; 3 Antiepileptika Pregabalin C 20 0,950 2,9; 3 Empfehlung Bei peripherer Polyneuropathie: niedrig dosiert gut wirksam und verträglich 25

26 Carbamazepin D 20 0,875 3,8; 4 NB Geringe Evidenz im Alter Trizyklisches Antidepressivum Amitriptylin NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), z.b. Naproxen Celecoxib Antiepileptikum Gabapentin* Opioide* (Oxycodon, Hydromorphon) NEUE INDIKATION EPILEPSIE* D 19 0,895 3,8; 4 D 20 0,975 4,0; 4 D 20 0,950 3,9; 4 Empfehlung Bei fehlenden KI und guter Nierenfunktion auch bei muskulo-skeletalen Schmerzen MORBUS PARKINSON FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) L-DOPA B 20 0,900 1,8; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess NB Günstiges Risikoprofil in Bezug auf Halluzinosen und Psychosen. In sämtlichen Leitlinien 1. Wahl für > 70-Jährige COMT (Catechol-O- Methyltransferase) Inhibitor Entacapone B 19 0,947 2,1; 2 26

27 MAO-B-Inhibitoren Selegiline Rasagiline Dopaminagonisten Ropinirol C 20 0,950 2,9; 3 C 19 0,974 2,9; 3 C 19 0,947 3,0; 3 Cave Delirogen Pramipexol C 19 0,947 3,0; 3 Glutamatantagonisten Amantadin C 19 0,921 3,1; 3 Cave Delirogen NB In der Therapie von Dyskinesien sowie als parenterale Therapie der akinetischen Krise indiziert Cave Hohes NW- Risiko; delirogen; mögliche QT-Verlängerung Anticholinergikum Biperiden D 20 1,000 4,0; 4 INKONTINENZ Pharmakotherapie bei Dranginkontinenz FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Trospiumchlorid B 18 0,972 1,9; 2 Oxybutynin C 19 0,947 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung Tolterodin C 18 0,944 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/ BEGLEITTHERAPIE NSAR* 27

28 ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: SOLIDE TUMOREN INDIKATION MAMMAKARZINOM Adjuvante Therapie Hormontherapie, z.b.. FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) NB Eine Übertragung der FORTA-Klassifikation ist nur eingeschränkt möglich, zum einen, weil es sich meist nicht um eine Dauertherapie handelt, zum anderen, weil häufig Kombinationstherapien eingesetzt werden. Es gibt insgesamt wenige Studien für ältere Patienten. Aufgrund des spezialisierten Charakters, sowie der niedrigeren anzahl steht dieses Indikationsgebiet unter besonderer Beobachtung. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Tamoxifen A 12 1,000 1,0; 1 Aromatase-Inhibitoren A 11 1,000 1,0; 1 Immuntherapie / Targeted Therapy Trastuzumab A 10 1,000 1,0; 1 Chemotherapie, z.b. CMF (Kombination Cyclophosphamid, Methotrexat, 5- B 8 1,000 2,0; 2 28

29 Fluorouracil) AC/EC Regime (Anthracyclin/ Epirubicin, Cyclophosphamid) MAMMAKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium Hormontherapie, z.b. Tamoxifen, Aromatase- Inhibitoren Immuntherapie/Targeted Therapy B 8 1,000 2,0; 2 A 10 1,000 1,0; 1 Trastuzumab / A 8 1,000 1,0; 1 Lapatinib Chemotherapie, z.b. Anthracycline, Taxane B 7 0,929 1,9; 2 VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition B 7 1,000 2,0; 2 Bevacizumab KOLOREKTALES KARZINOM Adjuvante Therapie FOLFOX Regime B 7 1,000 2,0; 2 (Folinsäure, Fluorouracil, Oxaliplatin) 5-Fluorouracil-basierte B 7 1,000 2,0; 2 Infusionstherapie Capecitabin B 7 1,000 2,0; 2 KOLOREKTALES KARZINOM Fortgeschrittenes Stadium Chemotherapie FOLFOX (Folinsäure, B 7 0,929 2,1; 2 29

30 Fluorouracil, Oxaliplatin) VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition Bevacizumab B 7 0,929 2,1; 2 EGFR (Epidermal-Growth- Factor-Receptor) Inhibition Cetuximab B 7 0,929 2,1; 2 Panitumumab BRONCHIALKARZINOM Adjuvante Therapie Adjuvante Chemotherapie (Cisplatin-basiert) BRONCHIALKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium Docetaxel Vinorelbin Primäre Kombinationstherapie Cisplatin/Gemcitabin, oder Cisplatin/Vinorelbin MAGENKARZINOM ECF Regime (Epirubicin, Cisplatin, 5-Fluorouracil) ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: HÄMATOLOGISCHE B 7 0,929 2,1; 2 B 5 1,000 2,0; 2 A 5 1,000 1,0; 1 A 5 1,000 1,0; 1 B 5 1,000 2,0; 2 A 5 0,900 1,2; 1 Empfehlung Alternativ FLO (5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin) und Capecitabin (Wirksamkeit unabhängig vom Alter) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- 30 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem

31 NEOPLASIEN Ergebnissen abweichend) 0,800) Delphi-Konsensus Prozess INDIKATION MDS (Myelodysplastisches Syndrom) Azacytidin A 6 1,000 1,0; 1 AML (Akute myeloische Leukämie) A 7 0,857 1,3; 1 Anthracycline + Cytosinarabinosid (Cytarabine) CLL (Chronische lymphatische Leukämie) Chlorambucil, Fludarabin, Bendamustin A 8 0,875 1,3; 1 Multiples Myelom Cave Im Rahmen einer Studie beim Vergleich Chlorambucil vs. Fludarabin bei älteren Patienten: mehr Todesfälle bei Fludarabin Primärtherapie mit Prednisolon A 8 1,000 1,0; 1 Thalidomid A 8 0,875 1,3; 1 Melphalan A 8 0,875 1,3; 1 31

32 ONKOLOGISCHE SUPPORTIVE THERAPIE G-CSF (Granulocyte Colony Stimulation Factor) Antiemetika (z.b. 5-HT Rezeptor-Inhibitoren) Erythropoesestimulierende Faktoren (ESA) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 13 1,000 1,0; 1 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess A 16 1,000 1,0; 1 Cave Anticholinerge NW- Dimenhydrinat B 14 0,964 1,9; 2 NB Auch bei Anämie bei Niereninsuffizienz NEUE INDIKATION ANÄMIE* *Diese Substanz/Indikation wurden von den teilnehmenden Experten im Laufe der 1. Runde und von allen Experten während der 2. Runde evaluiert, s. untenstehende Tabelle. R1= Runde 1 R2= Runde 2 32

33 Delphi Expert Consensus Validation 2012 F O R T A A B C D ZUSÄTZLICHE, VON EXPERTEN VORGESCHLAGENE SUBSTANZEN/INDIKATIONEN Ergebnisse sollen im Rahmen zukünftiger Konsensus-/Forschungsprojekte bestätigt werden Klassifizierung der am häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit ( Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert) FORTA-INDIKATION ARTERIELLE HYPERTONIE Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Aliskiren C 13 0,197 2,5; 2 Empfehlung Alternative zu ACE-Hemmern; Dosierungsempfehlung für Ältere liegt vor Urapidil C 13 1,000 3,0; 3 Cave Problematisch bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion 33

34 FORTA-INDIKATION KORONARE HERZERKRANKUNG Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess κ-index Ivabradin C 10 0,289 2,6, 3 Cave Interaktionen via Cytochrome P 3A4 möglich; QT- Verlängerung FORTA-INDIKATION VORHOFFLIMMERN Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Rivaroxaban B 13 0,214 2,1; 2 Dabigatran B 13 0,111 2,2; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten in Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten in Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung FORTA-INDIKATION OSTEOPOROSE Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess NB Alternative bei KI zu Bisphosphonaten und 34

35 Denosumab A 12 0,414 1,4; 1 Strontiumranelat FORTA-INDIKATION CHRONISCHER SCHMERZ Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Opioide, z.b. Oxycodon Hydromorphon Antiepileptikum Gabapentin B 20 0,628 2,2; 2 NB Elimination relativ unabhängig von Leber und Nierenfunktion B 20 0,740 2,2; 2 NB Elimination unabhängig von der Nierenfunktion, weitgehend unabhängig von der Leberfunktion Empfehlung Für neuropathischen Schmerz ausreichende C 17 0,294 2,5; 3 Evidenzbasis und Zulassung; geringes Interaktionspotential Cave Dosierungsempfehlungen bei eingeschränkter Nierenfunktion beachten FORTA-INDIKATION DEPRESSION Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Trazodon B 14 0,355 2,4; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess 35

36 Benzodiazepine Kurz wirksam Lang wirksam Allgemein C 19 0,259 3,3; 3 D 15 0,822 3,9; 4 D 15 0,314 3,6; 4 Cave Im Allgemeinen ungeeignet für Langzeittherapie Johanniskraut D 13 0,795 3,9; 4 Cave Interaktionspotenzial via Cytochrome P450 FORTA-INDIKATION INSOMNIE/SCHLAF- STÖRUNGEN Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess κ-index Melperon C 15 0,213 3,1; 3 NB Geringes anticholinerges Potential Cave Nicht empfohlen bei Insomnie allein NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess κ-index Lithium C 15 0,441 3,3; 3 Cave Sehr enge therapeutische Breite; Indikation sorgfältig überprüfen 36

37 NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/BEGLEITTHE RAPIE NSAID Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Protonenpumpen-Inhibitoren B 14 0,223 2,1; 2 Cave Wird häufig verschrieben (PPI) H 2 -Rezeptor-Antagonisten C 14 0,648 3,1; 3 NEUE INDIKATION ANÄMIE Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index Substitution (Eisen, Vitamin B12, Folsäure bei Mangel) A 12 1,000 1,0; 1 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESA) bei Niereninsuffizienz Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz Mit Nachweis Eisenmangel A 11 0,564 1,2; 2 A 12 0,596 1,2; 1 Ohne Nachweis Eisenmangel B 9 0,444 2,1; 2 37

38 NEUE INDIKATION EPILEPSIE Anwendung des FORTA- Systems nur eingeschränkt möglich, da Spezialgebiet Rater-basierte (fett bei: κ > 0,500, anzahl 10 und Label- Abweichung < 2) κ-index 38 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess Levetiracetam B 11 0,273 1,6; 2 Empfehlung Für fokale und generalisierte Epilepsie sowie Status epilepticus Cave Bisherige psychiatrische Erkrankungen, insbesondere Depressionen Lorazepam B 9 0,148 1,8; 2 Empfehlung Benzodiazepin der 1. Wahl i.v. im Status epilepticus, da geringste atemdepressive NW und beste anhaltende antikonvulsive Wirkung Cave Arterielle Hypotonie Lamotrigin B 12 0,273 1,5; 1 Cave Exanthem Valproinsäure B 12 0,596 2,2; 2 Cave NW-, Interaktionspotential; Gefahr der Encephalopathie Midazolam B 9 0,481 2,2; 2 NB Im Status epilepticus auch bukkal verabreichbar Cave Nur kurz antikonvulsiv wirksam; nur unter Überwachungsbedingungen einsetzbar Gabapentin B 12 0,293 1,6; 2 Cave Nierenfunktion beachten Pregabalin B 11 0,321 1,6; 2 Empfehlung Nur fokale Epilepsie; Nierenfunktion kontrollieren; günstig bei zusätzlichen Störungen oder neuropathischen Schmerzen Topirimat B 9 0,481 2,2; 2 Cave Zahlreiche Interaktionen, u.a. mit Antidiabetika, Risperidon, HCT; Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion; absolutes Expertenmedikament Carbamazepin C 12 0,212 2,5; 2 Cave Hyponatriämie-Risiko

39 Phenytoin D 10 0,733 3,9; 4 Cave Nur als Reservemittel i.v. im Status epilepticus Oxcarbazepin D 10 0,526 3,6; 4 Cave Hyponatriämie Diazepam D 8 0,429 3,8; 4 Cave Potentiell atemdepressiv; nur kurz antikonvulsiv wirksam NB Rektale Verabreichungsmöglichkeit im Status epilepticus 39

40 REFERENZEN 1. Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged FORTA. Dtsch Med Wochenschr 2008;133: Epub 2008 Oct Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc 2009;57: Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. Springer-Verlag, Heidelberg, 2. Auflage Wehling M, Ed., Drug Therapy for the Elderly. Springer-Verlag, Wien

41 ZUSAMMENFASSUNG STATISTISCHER METHODEN Konsensus-Koeffizient Konsensus-Parameter wurden generiert, indem der Prozentsatz von FORTA-Bewertungen berechnet wurde, die mit den ursprünglichen FORTA- Bewertungen übereinstimmten (abzüglich Enthaltungen); dies wurde für alle Items insgesamt sowie für jedes einzelne Item berechnet (n = 190). Die Koeffizienten wurden noch korrigiert (Konsensus-Koeffizient cons_corr), um den Verteilungsgrad unter den Bewertungen zu gewichten. Dies wurde mittels Range-Gruppen (Ausdruck des Konsensus-Grades) berechnet, von 0-3, definiert wie folgt: Range = 0: komplette Übereinstimmung unter allen Experten (keine Abweichung) Range = 1: größte Abweichung von A bis B oder B bis C, oder C bis D (Nachbar-Klassen), ½ Gewicht; Range = 2: größte Abweichung von A bis C oder B bis D, 2/3 Gewicht; Range = 3: größte Abweichung von A bis D, volles Gewicht. Häufigkeit (= Frequency) der Substanzen in definierten Range (= Breite)- Gruppen nach Konsensus-Grad Range Frequency Percent (n total=190) , , , ,68 Die Cons_corr-Koeffizienten lagen zwischen 0,500 und 1,000 (Mittelwert 0,922, Median 0,950). Substanzen, die die festgesetzte Grenze des cons_corr von 0,800 nicht erreichten, wurden in einer zweiten Runde erneut bewertet: n=24. 41

42 Bestätigung/Bestimmung der FORTA-Bewertungen Um die Rater-basierten Bewertungen mit den ursprünglichen, Autoren-basierten FORTA-Bewertungen (A,B,C,D) vergleichen zu können, wurden die FORTA Klassen A, B, C und D wie folgt in numerische Werte transformiert: A 1 B 2 C 3 D 4 Diese Noten wurden verwendet, um den arithmetischen Mittelwert zu berechnen. Der Modus (die am häufigsten vorkommende Note pro Item) wird auch dargestellt. Für die 24 Items, die ein zweites Mal bewertet wurden, wurden diese Noten ebenfalls zweimal berechnet. Die endgültigen Rater-basierten FORTA Bewertungen werden folglich entweder von dem in Runde 1 errechneten Mittelwert abgeleitet, bzw. bei einer 2. Evaluierung, von dem in Runde 2 errechneten Mittelwert. Folgende Spannen wurden für jede FORTA Note festgelegt: Wenn 1 m < 1,5 FORTA A Wenn 1,5 m < 2,5 FORTA B Wenn 2,5 m < 3,5 FORTA C Wenn m 3,5 FORTA D m= arithmetischer Mittelwert auf der Basis der Noten 1-4 Die Ergebnisse des Delphi Consensus Validierung haben die Original-FORTA-Bewertungen für 90% aller Substanzen (n=190) bestätigt; für 19/190 Substanzen (10%) änderten sich die FORTA Bewertungen im Verlauf der 2 Delphi-Runden. Alle Konsensus-basierten FORTA Bewertungen sind durch Fettdruck gekennzeichnet: A B C D. Die ursprünglichen Autoren-basierten FORTA Bewertungen werden hierbei bei Abweichung in Klammern angegeben: (A) (B) (C) (D). 42

43 Ein * in der ersten Tabelle steht für Substanzen oder Indikationen, die von den teilnehmenden Experten während Runde 1 vorgeschlagen und in Runde 2 evaluiert wurden. Selektionsprozess für neu vorgeschlagene Substanzen und Indikationen Insgesamt 35 Substanzen wurden in die neue Version der FORTA-Liste aufgenommen. Angesichts der großen Anzahl der von den Experten vorgeschlagenen Substanzen haben wir einen Selektionsprozess in 3 Schritten eingeführt: 1) Aufnahme aller Substanzen, die von 2 Experten während Runde 1 vorgeschlagen wurden, und aller vorgeschlagenen Indikationsgebiete; 2) Aufnahme aller Substanzen und Indikationsgebiete für die > 50% der Experten eine positive Rückmeldung bezüglich der Aufnahme in die FORTA-Liste gaben; 3) Aufnahme aller Substanzen, die während Runde 2 von 8 Experten eine FORTA Bewertung erhielten (ausgenommen Enthaltungen). Unter den 35 Substanzen waren o 16 neue Substanzen die schon existierenden FORTA-Indikationen zugeordnet wurden und o 19 neue Substanzen die insgesamt 4 neuen Indikationsgebieten zugeordnet sind, die von den Experten vorgeschlagen wurden Ein Kappa-Index wurde für jede zusätzliche Substanz berechnet, um die Verteilung der FORTA-Bewertungen zu analysieren. Der Kappa-Index wird wie folgt definiert: (Anteil gleicher Bewertungen 0,25) / 0,75). Hierbei wird auch die Tatsache mit berücksichtigt, dass ein Ergebnis von 25% theoretisch durch Zufall erreicht werden kann (4 verschiedene Labels, ähnlich wie bei Multiple Choice Fragen). Mittelwert und Modus wurden nach der numerischen Skala errechnet, die für die ursprünglichen FORTA-Substanzen verwendet wurde: A 1 B 2 C 3 D 4 Wenn 1 m < 1,5 Wenn 1,5 m < 2,5 Wenn 2,5 m < 3,5 FORTA A FORTA B FORTA C 43

44 Wenn m 3,5 FORTA D m= arithmetischer Mittelwert, basierend auf den Noten 1-4 In der zweiten Tabelle werden die FORTA Bewertungen für Substanzen aufgeführt und durch Fettdruck gekennzeichnet, die folgende Kriterien erfüllen: Kappa Index > 0,500; Anzahl der 10, die eine FORTA-Bewertung angegeben haben (ausgenommen Enthaltungen); Abweichung zwischen 2 FORTA Bewertungen maximal 2 Stufen (zum Beispiel wird A bis B oder B bis C toleriert, größere Abweichungen wie A bis C oder B bis D nicht). Die FORTA Bewertungen für Substanzen, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden in Normaldruck aufgeführt. 44