Antikoagulation bei Vorhofflimmern und (rhythmuserhaltende) Therapie des Vorhofflimmerns

Transkript

1 Update Kardiologie Antikoagulation bei Vorhofflimmern und (rhythmuserhaltende) Therapie des Vorhofflimmerns Georg Grossmann Stiftungsklinik Weißenhorn

2 Update Kardiologie Was gibt es Neues beim Vorhofflimmern? Neue orale Antikoagulantien (NOAKs) Antiarrhythmika (versus Katheterablation) Katheterablation

3 Update Kardiologie Neue orale Antikoagulantien - Gerinnungsschema Faktor VIIa Tissue Factor Phospholipide Ca ++ Faktor IX Faktor X Faktor IXa Faktor IXa Faktor VIIIa Phospholipide Ca ++ Antithrombin Faktor Xa Direkte Faktor Xa-Inhibitoren Prothrombinasekomplex Prothrombin Phospholipide Faktor Va Faktor Xa Ca ++ Thrombin (Faktor IIa) Rivaroxaban, Apixaban Direkter Thrombin-Inhibitor Dabigatran Fibrinogen Fibrin

4 Neue orale Antikoagulatien Neue orale Antikoagulatien vs Warfarin bei Vorhofflimmern (Phase III Studien: Rely, Rocket-AF, Aristotle) Nonvalv. Vorhofflimmern + 1/2 kardiovaskuläre RF Patienten Kardiovaskuläre RF: Apoplex/TIA LVEF < 40% NYHA 2 Alter > 65/75 Jahre D.m./AHT/KHK Randomisierung Warfarin (INR 2-3) Dabigatran 2 x 110 oder 150 mg/tag Rivaroxaban 1 x 20 mg/tag Apixaban 2 x 5 mg/tag FU: 1,5 2 Jahre Primärer Endpunkt: Schlaganfall/system. Embolie Sicherheitsendpunkt: Klinisch relevante Blutung N Eng J Med

5 Neue orale Antikoagulatien NOAKs vs Warfarin Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder systemische Embolie

6 Neue orale Antikoagulatien NOAKs vs Warfarin Primärer Sicherheits-Endpunkt: relevante Blutungen

7 Neue orale Antikoagulatien Wirksamkeit der neuen oralen Antikoagulantien Kein direkter Vergleich der NOAKs vorhanden Indirekter Vergleich ohne wesentliche praktisch relevante Unterschiede Lip et al. J Am Coll Cardiol 2012

8 RE-ALIGN Studie (randomisiert, prospektiv, offen, Phase II) Neue orale Antikoagulatien Dabigatran bei Patienten mit mechanischen Herzklappen Patienten N=252 Erste Thromboembolie Z.n. mechan. Klappenprothese (< 7 Tage oder > 3 Monate) Alter Jahre Strukt. Herzerkrankung (KHK 26%, AHT 61%, VHFl 24%) NYHA II bei 36% EF 40% bei 6% Ereignisfreiheit P =.002 Randomisierung Dabigatran : Warfarin = 2 : 1 Tage Follow-up mind. 3 Monate (abgebrochen nach ~12 Mon.) Eikelboom et al. N Eng J Med 2013

9 RE-ALIGN Studie (randomisiert, prospektiv, offen, Phase II) Neue orale Antikoagulatien Dabigatran bei Patienten mit mechanischen Herzklappen Patienten N=252 Erste Blutung Z.n. mechan. Klappenprothese (< 7 Tage oder > 3 Monate) Alter Jahre Strukt. Herzerkrankung (KHK 26%, AHT 61%, VHFli 24%) NYHA II bei 36% EF 40% bei 6% Ereignisfreiheit P =.002 Randomisierung Dabigatran : Warfarin = 2 : 1 Tage Follow-up mind. 3 Monate (abgebrochen nach ~12 Mon.) Eikelboom et al. N Eng J Med 2013

10 Neue orale Antikoagulantien - Leitlinien Neue orale Antikoagulatien Wer sollte die neuen oralen Antikoagulantien nehmen? European Heart Journal 2012 Wie sollte er die neuen oralen Antikoagulantien nehmen? Europace 2013

11 Neue orale Antikoagulantien - Indikationen Wenn eine orale Antikoagulation empfohlen ist und ein Vit.K- Antagonist bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht eingesetzt werden kann, ist ein neues orales Antikoagulans empfohlen (Empfehlungsgrad I, Evidenz B) Wenn eine orale Antikoagulation empfohlen ist, sollte ein neues orales Antikoagulans eher als ein Vit.K-Antagonist bei den meisten Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern erwogen werden (Empfehlungsgrad IIA, Evidenz A) ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012

12 Neue orale Antikoagulantien - Indikationen CHA 2 DS 2 -VASc Score ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012

13 Neue orale Antikoagulatien Neue orale Antikoagulantien Fragen in der Praxis Dosierungen Kontraindikationen Pharmakokinetik und Medikamenteninteraktionen Messung des antikoagulatorischen Effekts Behandlung von Blutungskomplikationen Maßnahmen/Unterbrechung bei chirurgischen Eingriffen Wechsel zwischen den Antikoagulantien Maßnahmen bei Start und im Follow-up bei Patienten mit NOAKs.. EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

14 Neue orale Antikoagulantien Dosierung Neue orale Antikoagulatien Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Reguläre Dosierung 2 x 150 mg 1 x 20 mg 2 x 5 mg Reduzierte Dosierung 2 x 110 mg >80J. Verapamil 1 x 15 mg Krea-Cl ml/min 2 x 2,5 mg >80J., <60kg, Krea>1,5mg/dl (2 von 3 Kriterien) 75-80J., Krea, Komedikation oder Krea-Cl ml/min Hinweis Einnahme unabhängig vom Essen Einnahme mit dem Essen Einnahme unabhängig vom Essen Kapseln nicht öffnen EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

15 Neue orale Antikoagulatien Neue orale Antikoagulantien Kontraindikationen Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Akute, relevante Blutung Lebererkrankungen mit Koagulopathie Risikofaktoren für schwere Blutungen Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulantien Krea-Cl < 30 ml/min Krea-Cl < 15 ml/min Krea-Cl < 15 ml/min Patienten mit Herzklappenprothesen Schwangerschaft und Stillzeit Patienten mit Herzklappenprothesen Schwangerschaft und Stillzeit Patienten mit Herzklappenprothesen Schwangerschaft und Stillzeit EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

16 Neue orale Antikoagulatien Neue orale Antikoagulantien Arzneimittelinteraktionen Interaktion Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Verapamil P-Glykoprotein (Cyp 450 3A4) Dosis Dosis n.a. Digoxin P-Glykoprotein Dosis Dosis Dosis Dronedaron P-Glykoprotein Cyp 450 3A4 KI n.a. n.a. Amiodaron P-Glykoprotein (Dosis ) Dosis n.a. Makrolide Antimykotika (Azole außer Fluconazol) P-Glykoprotein Cyp 450 3A4 P-Glykoprotein Cyp 450 3A4 (Dosis ) (Dosis ) n.a. KI KI KI Antacida, PPI Dosis Dosis Dosis EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

17 Neue orale Antikoagulatien Neue orale Antikoagulantien Gerinnungskontrollen Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Allgemein Keine Laborkontrollen zur Therapieführung nötig (und möglich) Gerinnungskontrollen nur in Ausnahmefällen/Notfällen Messungen erfolgen i.d.r. im Talspiegel INR unbrauchbar unbrauchbar unbrauchbar aptt >80s: Blutungsrisiko unbrauchbar unbrauchbar Normal: Aktivität Hemoclot (Wirk)spiegelmessung unbrauchbar unbrauchbar Kalibrierter unbrauchbar (Wirk)spiegelmessung (Wirk)spiegelmessung Anti-Xa-Test (unkalib.: Ausschluss) (unkalib.: Ausschluss) EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

18 Neue orale Antikoagulantien Blutungen Neue orale Antikoagulatien Dabigatran Rivaroxaban/Apixaban Normalisierung der Gerinnung nach Std. (normale Nierenfunktion) Nichtlebensbedrohliche Blutungen Lebensbedrohliche Blutungen Unterbrechung der Therapie Lokale Blutstillung Volumengabe Gfs. Ery-Konzentrate Gfs. Tranexamsäure mg/kg KG Forcierte Diurese Gfs. Hämodialyse (Evt. akut Aktivkohle g) Zusätzlich: PPSB 2000 IE (evt wiederholen) FEIBA 50 IE/kg KG rfviia 90µg/kg KG Unterbrechung der Therapie Lokale Blutstillung Volumengabe Gfs. Ery-Konzentrate Gfs. Tranexamsäure mg/kg KG (Evt. akut Aktivkohle g) Zusätzlich: PPSB 2000 IE (evt wiederholen) FEIBA 50 IE/kg KG rfviia 90µg/kg KG Es gibt kein spezifisches Antidot! EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

19 Neue orale Antikoagulatien Neue orale Antikoagulantien perioperative Gabe NOAK stoppen 24 Std. Niedriges Blutungsrisiko Endoskopie Prostatabiopsie EPU 6-8 Std. nach Blutstillung NOAK starten Angiographie PM/ICD Implantation NOAK stoppen 48 Std. Hohes Blutungsrisiko Thoraxchirurgie Abdominalchirugie Leber-/Nierenbiopsie Spinale Anästhesie Abwägen Std.? NOAK starten Prostataresektion.. EHRA-Leitlinien NOAKs 2013

20 Antiarrhythmika Stellenwert von Antiarrhythmika zum Erhalt des Sinusrhythmus Antiarrhythmika haben eine moderate Wirksamkeit (43-67% Rezidive nach 1 Jahr) Antiarrhythmika erhöhen die Rate unerwünschter Ereignisse (z.b. Proarrhythmien) Disopyramid, Chinidin und Sotalol erhöhen die Gesamtmortalität Es ist unklar, ob die Nutzen von Antiarrhythmika deren Risiken ausgleichen Lafuente-Lafuente et al. The Cochrane Library 2012

21 Antiarrhythmika Stellenwert von Antiarrhythmika bei Erhalt des Sinusrhythmus ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012

22 MANTRA-PAF Studie (randomisiert, prospektiv) Patienten N=294 Paroxysmales Vorhofflimmern Keine Vortherapie mit AA Alter Jahre Strukt. Herzerkrankung (KHK 3%, AHT 32%) NYHA I oder II EF > 60% bei 81% Randomisierung HF-Abl. : Kl. I/III AA Follow-up 2 Jahre Antiarrhythmika vs HF-Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern Antiarrhythmika Nielsen et al. N Eng J Med 2012

23 Katheterablation Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus Meta-Analyse Patienten N=6167 Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern 19 Studien (Verlauf 3 Jahre) Hochfrequenzablation Ablationserfolg Ganesan et al. J Am Heart Assoc 2013

24 Katheterablation Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus Meta-Analyse Patienten N=6167 Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern 19 Studien (Verlauf 3 Jahre) Hochfrequenzablation Ablationserfolg Ganesan et al. J Am Heart Assoc 2013

25 Katheterablation Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus Pulmonalvenenisolation (1 x Cryoballon) Patienten N=163 Paroxysmales Vorhofflimmern Alter 58 (50-64) Jahre Strukt. Herzerkrankung (KHK 7%, AHT 62%) EF 62% Follow-up bis 5 Jahre Neumann et al. Europace 2013

26 Katheterablation Stellenwert der Katheterablation bei Erhalt des Sinusrhythmus ESC-Leitlinien Vorhofflimmern 2012

27 Katheterablation Katheterablation: Technische Aspekte Ablationsstrategien, die die Lungenvenen einbeziehen, sind die Grundlage der meisten Ablationsprozeduren Das Ziel dieser Strategien ist die elektrische Isolation der Lungenvenen Ablationen in den Lungenvenen sollten vermieden werden Bei Ablation von lange persistierendem Vorhofflimmern sollten eine zusätzliche Ablation fraktionierter Potentiale oder Anlage linearer Läsionen erwogen werden EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012

28 Katheterablation Katheterablation: Antikoagulation vor Ablation Dauer des Vorhofflimmerns > 48 Std. oder unklar vor Ablation therapeutische Antikoagulation für 3 Wochen Alternative TEE (Nachweis Thrombus = Kontraind. für Ablation!) Dauer des Vorhofflimmerns < 48 Std. oder aktuell Sinusrhythmus TEE möglich, aber nicht obligat Durchführung der Ablation unter Marcumar sollte erwogen werden (Alternative zum Umsetzen auf NM-Heparin vor Intervention) EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012

29 Katheterablation Katheterablation: Antikoagulation nach Ablation Heparin bis zur erneuten therapeutischen oralen Antikoagulation (NM-Heparin, evt. in halber therapeutischer Dosierung) Neue orale Antikoagulantien sind eine Alternative zu Marcumar (Anmerkung: Daten für Dabigatran und Rivaroxaban) Orale Antikoagulation für mindestens 2 Monate Absetzen der oralen Antikoagulation wird bei Patienten mit hohem Risiko für eine Embolie (CHA 2 DS 2 VASc-Score) nicht empfohlen EHRA-Leitlinien Ablation Vorhofflimmern 2012

30 Update Kardiologie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit