Vorhofflimmern und Antikoagulation: Update 2007

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1 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: Vorhofflimmern und Antikoagulation: Update 2007 Stefan Tschopp a, Hans-Werner Werth b a Medizinische Klinik, Kantonsspital Aarau, b Kardiologie, Viollier AG, Basel Quintessenz Das Vorhofflimmern lässt sich in eine paroxysmale (selbstlimitierend, <7 Tage), eine persistierende (nicht selbstlimitierend, >7 Tage) und eine permanente (Kardioversion erfolglos oder nicht versucht) Form einteilen. Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung beträgt etwa 1%, bei deutlicher Zunahme im höheren Lebensalter (ungefähr 9% bei den über 80jährigen). Eine Risikostratifizierung erfolgt mittels der sogenannten CHADS 2-Kriterien (Herzinsuffizienz [cardiac failure], Hypertonie, Alter, Diabetes sowie Schlaganfall [zählt doppelt]). Die relative Risikoreduktion der Schlaganfälle liegt bei ungefähr 62% (Cumarinderivate vs. Plazebo) bzw. bei ungefähr 22% (Acetylsalicylsäure vs. Plazebo). Im Direktvergleich zwischen Cumarinderivaten und Acetylsalicylsäure (ASS) Risikoreduktion um 36% zugunsten der Cumarinderivate. Hochrisikofaktoren: früherer Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Embolie, Mitralstenose, künstliche Herzklappe. Moderate Risikofaktoren: Alter 075 Jahre, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz bzw. linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) 935%, Diabetes mellitus. Keine Risikofaktoren: ASS mg/d. Ein moderater Risikofaktor: ASS 100 mg/d oder Phenprocoumon (Marcoumar ) bzw. Acenocoumarol (Sintrom ) (INR 2 3; Ziel 2,5). Ein Hochrisikofaktor oder mehr als ein moderater Risikofaktor: Phenprocoumon resp. Acenocoumarol (INR 2 3; Ziel 2,5). Das Risiko von intrakraniellen wie extrakraniellen Blutungen steigt mit zunehmendem Lebensalter, wobei fatale Blutungskomplikationen dennoch selten sind und eine Antikoagulantienbehandlung auch für hochbetagte Patienten mit Vorhofflimmern nach sorgfältiger Risikoabwägung einen deutlichen Benefit bedeuten kann. Summary Atrial fibrillation and anticoagulation: update 2007 Patterns of atrial fibrillation: paroxysmal (<7 days), persistent (>7 days), permanent (cardioversion failed or not attempted). Estimated prevalence of about 1% in the general population, increasing with age to 9% in the over-80s. Risk stratification according to CHADS 2 score (cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke [doubled]). Relative stroke risk reduction by 62% (coumarins vs. placebo) and 22% (acetylsalicylic acid [ASS] vs. placebo) respectively. Relative stroke risk reduction by 36% (coumarins vs. ASS). High-risk factor: previous stroke, transitory ischemic attack (TIA) or embolism, mitral stenosis, prosthetic heart valve. Einleitung Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende und therapiebedürftige Herzrhythmusstörung. In Europa sind bei 450 Millionen Einwohnern etwa 4,5 bis 9 Millionen Menschen davon betroffen. Neben verschiedenen Strategien zur Rhythmusstabilisierung ist die Antikoagulation ein essentieller Bestandteil der Therapie, da insbesondere zerebrale, thromboembolische Komplikationen gefürchtet sind. Trotz gesicherter Evidenz zeigen Registerdaten, dass bezüglich der Umsetzung im klinischen Alltag oft Unsicherheit besteht, insbesondere bei Patienten, bei denen ein erhöhtes Behandlungsrisiko gegenüber dem Nutzen der Therapie abzuwägen ist. Die vorliegende Übersicht soll anhand der wichtigsten Daten die Risikostratifizierung erläutern und auf dieser Grundlage den gezielten und sicheren Einsatz der Antikoagulation unterstützen. Definitionen Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre, kardiale Arrhythmie, die durch hochfrequente ( /min), unkoordinierte Vorhofkontraktionen mit unregelmässiger Überleitung auf die Herzkammern charakterisiert ist. Die Einteilung in paroxysmales (selbstlimitierend, <7 Tage), persistierendes (nicht selbstlimitierend, >7 Tage) und permanentes (Kardioversion erfolglos oder nicht versucht) Vorhofflimmern hat sich durchgesetzt (Tab. 1 p). Tabelle 1. Einteilung des Vorhofflimmerns. Paroxysmal <7 Tage (meist <24 h) Persistierend >7 Tage Permanent Erfolglose Elektrokonversion, akzeptiert Die geschätzte Prävalenz beträgt zwischen 0,4 und 2 (ungefähr 1% in der Gesamtbevölkerung) mit einer deutlichen Zunahme im höheren Lebensalter (etwa 9% bei den über 80jährigen) [1]. CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 471 oder im Internet unter

2 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: Moderate-risk factors: age 075 years, hypertension, heart failure, left ventricular ejection fraction 935%, diabetes mellitus. No risk factors: ASS mg/d. One moderate-risk factor: ASS mg/d or phenprocoumon (Marcoumar ) or acenocoumarol (Sintrom ) (INR 2 3, target 2.5). Any high-risk factor or more than one moderate-risk factor: phenprocoumon or acenocoumarol (INR 2 3, target 2.5). The risk of intracranial and extracranial bleeding increases with age, but in most cases the benefit outweighs the risk even in very old people. Klinische Auswirkungen von Vorhofflimmern Der Verlust der koordinierten Vorhofkontraktion sowie die verkürzte Diastolendauer bei Vorliegen einer Tachykardie beeinträchtigen die ventrikuläre Füllung. Beim gesunden Herz macht die Vorhofkontraktion etwa ein Viertel der diastolischen Füllung und damit des Preloads aus. Bei einer Abnahme der ventrikulären Compliance, zum Beispiel bei einer hypertensiven Kardiopathie, nimmt dieser Anteil gegenüber der passiven Füllung sogar noch zu. Während ein gesundes Herz bei Vorhofflimmern den Verlust der Vorhofkontraktion in der Regel gut toleriert, kann sich bei systolisch und/oder diastolisch eingeschränkter Ventrikelfunktion rasch eine Herzinsuffizienz entwickeln. Die gefürchtetste Komplikation des Vorhofflimmerns ist jedoch die arterielle Thromboembolie, insbesondere zerebrale Embolisation. Etwa 20% aller Schlaganfälle sind mit einer Thromboembolie bei Vorhofflimmern assoziiert. Innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten von Vorhofflimmern ist die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Thromben aufgrund der fehlenden Vorhofkontraktion im linken Vorhof, insbesondere im linken Vorhofohr, noch relativ gering. Bei längerer Persistenz steigt sie jedoch deutlich an und macht eine antithrombotische Therapie erforderlich. Auch nach erfolgreicher Konversion in einen Sinusrhythmus sei es nun elektrisch, medikamentös oder spontan ist die Gefahr einer Thromboembolie keineswegs sofort gebannt: Es folgt vielmehr eine kritische Phase eines sogenannten «atrial stunning», das die Bildung neuer Thromben ermöglicht, die dann durch die Erholung der Vorhofkontraktion mobilisiert werden können. Dieses «atrial stunning» ist unmittelbar nach der Konversion am stärksten ausgeprägt und kann bis zur vollständigen Erholung Tage bis Wochen dauern. Risikostratifizierung Je nach Alter und Komorbidität eines Patienten mit Vorhofflimmern kann das Thromboembolie- risiko sehr stark variieren, weshalb eine Risikostratifizierung zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos vor allem dann hilfreich ist, wenn gleichzeitig Bedenken oder Einschränkungen bezüglich einer Antikoagulantientherapie bestehen. Im tiefen Risikobereich kann unter Umständen Acetylsalicylsäure (ASS) als Alternative eingesetzt werden. Frühere transiente ischämische Attacken (TIA) sowie Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, zunehmendes Alter und Diabetes mellitus sind heute als unabhängige Risikofaktoren für eine zerebrale Thromboembolie in Assoziation mit einem nichtvalvulären Vorhofflimmern etabliert [2]. Die CHADS 2-Kriterien (Herzinsuffizienz [cardiac failure], Hypertonie, Alter, Diabetes, Schlaganfall [zählt doppelt], vgl. Tab. 2 p) stellen ein nützliches Punktesystem dar, um die jährliche Schlaganfallrate abzuschätzen [3]. Dabei steigt das jährliche Insultrisiko etwa um den Faktor zehn bei voller Punktzahl (Score 6) oder, anders ausgedrückt, von ungefähr 1,9% ohne Risikofaktoren auf 18,2% bei Vorhandensein aller obengenannten Faktoren. «Schwache» Risikofaktoren (Alter 65 bis 75 Jahre, weibliches Geschlecht, koronare Herzkrankheit [KHK] und Hyperthyreose) können in Grenzfällen zusätzlich berücksichtigt werden. Evidenz der antithrombotischen Therapie In einer Metaanalyse von 16 bis 1999 veröffentlichten randomisierten Studien zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern zeigte der Vergleich von Cumarinderivaten mit Plazebo eine Reduktion des relativen Risikos von Schlaganfällen um insgesamt 62% (95% CI; 48 72%), wobei der Effekt in der Sekundärprävention mit 68% ausgepräg- Tabelle 2. Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern. CHADS 2-Risikokriterien Score Früherer Schlaganfall oder TIA 2 Alter >75 Jahre 1 Arterielle Hypertonie 1 Diabetes mellitus 1 Herzinsuffizienz 1 Patienten Jährliche Schlaganfallrate CHADS 2-Score (n = 1733) (Prozent pro Jahr) (95% CI) 120 1,9 (1,2 3) ,8 (2 3,8) (3,1 5,1) ,9 (4,6 7,3) ,5 (6,3 11,1) ,5 (8,2 17,5) ,2 (10,5 27,4) 6

3 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: ter war als in der Primärprävention mit 59% [4]. Die absolute Risikoreduktion des Schlaganfalls in der Primärprävention betrug 2,7% im Jahr (von 4,6 auf 1,9% im Jahr) mit einer number needed to treat (NNT) von 37 Patienten, die für ein Jahr behandelt werden müssen, um einen Schlaganfall zu verhindern. In der Sekundärprävention betrug die absolute Risikoreduktion 8,4% im Jahr (von 12,3 auf 3,9% im Jahr) mit einer NNT von 12 Patienten pro Jahr. Eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS reduzierte die Inzidenz eines Schlaganfalls um insgesamt 22% (95% CI; 2 38%) gegenüber Plazebo. Die absolute Risikoreduktion in der Primärprävention betrug dabei 1,5% im Jahr (von 5,2 auf 3,7% im Jahr im Studienkollektiv) mit einer NNT von 67 Patienten pro Jahr. In der Sekundärprävention betrug die Risikoreduktion 2,5% pro Jahr (von 12,9 auf 10,4%) mit einer NNT von 40 Patienten pro Jahr. Auffallend ist der geringere Benefit von ASS gegenüber den Cumarinen, vor allem in der Sekundärprävention. Betrachtet man hier nur die schweren, invalidisierenden Schlaganfälle, dann ist der Vorteil von ASS gegenüber Plazebo in der Mehrzahl der Studien nicht signifikant. Hingegen ist der Benefit von ASS bei leichteren, nichtinvalidisierenden Schlaganfällen noch am grössten, was den Schluss nahelegt, dass ASS weniger bei kardioembolischen (klinisch schwerwiegenderen) als bei atherothrombotischen oder arterioarteriell embolischen Insulten wirksam ist. Beim direkten Vergleich von Cumarinderivaten mit ASS zeigte die Metaanalyse eine relative Risikoreduktion der Inzidenz von Schlaganfällen von insgesamt 36% (CI 95%; 14 52%) zugunsten der Vitamin-K-Antagonisten. Die Kombination von Cumarinderivaten und ASS brachte keine Vorteile gegenüber der alleinigen Therapie mit Cumarinen, erhöhte jedoch das Blutungsrisiko, insbesondere bei älteren Patienten [5]. Auch die Kombinationstherapie von ASS und einer fixen Dosis eines Cumarinderivates (und einer Tabelle 3. Antithrombotische Therapie für Patienten mit Vorhofflimmern. Risikokategorie Empfohlene Therapie Keine Risikofaktoren ASS, mg Ein moderater Risikofaktor ASS, mg oder Cumarinderivat (INR 2 3; Ziel 2,5) Ein Hochrisikofaktor oder mehr Cumarinderivat (INR 2 3; Ziel 2,5) 1 als ein moderater Risikofaktor Schwacher Risikofaktor Moderater Risikofaktor Hoher Risikofaktor Weibliches Geschlecht Alter 075 Jahre Früherer Schlaganfall, Alter Jahre Arterielle Hypertonie TIA oder Embolie Koronare Herzkrankheit Herzinsuffizienz Mitralstenose Hyperthyreose LVEF 935% Diabetes mellitus Künstliche Herzklappe 1 Bei einer mechanischen Klappe Ziel-INR 2,5 3,5. mittleren INR von <2) war der dosisadaptierten Cumaringabe (INR 2 3; Ziel 2,5) unterlegen [6]. Im August 2006 haben die zwei wichtigsten amerikanischen kardiologischen Gesellschaften (das American College of Cardiology [ACC] und die American Heart Association [AHA]) zusammen mit der European Society of Cardiology (ESC) eine Aktualisierung der Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern veröffentlicht [7]. Darin wird die Wahl der antithrombotischen Therapie vom Risikoprofil abhängig gemacht. Durchführung der antithrombotischen Therapie Insgesamt erfährt die Antikoagulantienbehandlung in der neuen Version der Guidelines eine weitere Aufwertung. Schon die erste dokumentierte Episode von Vorhofflimmern sollte Anlass für eine Risikobeurteilung und gegebenenfalls für die Einleitung der Antikoagulation sein. Die Ergebnisse des Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation zeigen, dass die Ein-Jahres-Mortalität aller Patienten mit «first detected» Vorhofflimmern höher ist als jene der Patienten mit einem bekannten paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern (die bereits therapiert, d.h. antikoaguliert werden) [8]. Patienten mit paroxysmalem, persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern und einem oder mehreren moderaten Risikofaktoren bzw. einem Hochrisikofaktor bedürfen einer oralen Antikoagulation mit einer Ziel-INR (international normalized ratio) von 2,5. Bei Vorliegen eines valvulären Vorhofflimmerns kann die Ziel-INR auch höher sein (2,5 3,5 nach Klappenersatz). Acetylsalicylsäure steht als Alternative nur bei Patienten ohne Risikofaktoren bzw. mit maximal einem moderaten Risikofaktor zur Verfügung; in Grenzfällen können zusätzlich sogenannte «schwache Risikofaktoren» in die therapeutischen Überlegungen mit einbezogen werden (Tab. 3 p). Die Bezeichnung «lone atrial fibrillation» bleibt Personen unter 60 Jahren ohne jegliche Risikofaktoren vorbehalten. Diese können mit ASS behandelt werden, eine orale Antikoagulation wird nicht empfohlen. Dabei sind Änderungen des Risikoprofils im Verlauf zu berücksichtigen. Obwohl die Evidenz für Vorhofflattern als Ursache von Thromboembolien nicht so klar gegeben ist wie beim Vorhofflimmern, wird therapeutisch das gleiche Vorgehen empfohlen. Risiken der antithrombotischen Therapie Eine antithrombotische Therapie führt gemäss ihrer Wirkung zu einer erhöhten Blutungsneigung und zu einem vermehrten Auftreten spon-

4 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: taner Hämorrhagien, die mit schwerwiegenden, teilweise fatalen Folgen einhergehen können. In der genannten Metaanalyse von Hart betrug die Rate der intrakraniellen Blutungen unter Plazebo 0,1% im Jahr gegenüber 0,3% im Jahr unter oraler Antikoagulation (bzw. 0,2% unter ASS); relevante extrakranielle Blutungen traten unter Plazebo in 0,6% im Jahr auf mit einer absoluten Zunahme von 0,3% im Jahr unter Cumarinen (relatives Risiko 2,4; CI 1,2 4,6). Der Unterschied zwischen ASS und Plazebo war diesbezüglich nicht signifikant. Das durchschnittliche Alter der hier eingeschlossenen Patienten betrug 69 Jahre. Gemessen an der Reduktion der Schlaganfallhäufigkeit durch Cumarine (absolut um 2,7% im Jahr bei moderatem bzw. um 8,4% im Jahr bei hohem Risiko) erscheint der Anstieg relevanter Blutungskomplikationen also sehr gering, und die Nutzen-Risiko-Kalkulation in diesem Kollektiv spricht klar für die dosisadaptierte Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Eindrücklich unterstützt wird diese Kalkulation durch eine Abnahme der Gesamtmortalität in den antikoagulierten Gruppen um 1,6% im Jahr (OR 26%; CI 4 43%). Allerdings sind auch Limitationen der Metaanalyse zu erkennen: Nach aktuellen epidemiologischen Daten liegt das mittlere Alter von Patienten mit Vorhofflimmern derzeit bei 75 Jahren, das heisst, dass alte und sehr alte Patienten in den randomisierten Studien unterrepräsentiert waren (nur 20% über 75 Jahre). Daten des Euro Heart Survey haben gezeigt, dass auch im klinischen Alltag Patienten über 80 Jahre trotz klarer Indikation deutlich weniger antikoaguliert werden, obwohl gerade diese Gruppe mit hoher Komorbidität nach dem Risiko-Score am meisten von einer Antikoagulantienbehandlung profitieren könnte. Abbildung 1 Die richtige Dosis (Warfarin) (adaptiert nach Hylek et al. [11, 12]). In einer 2005 publizierten Beobachtungsstudie einer niederländischen Antikoagulationsklinik zeigte sich bei Patienten mit Vorhofflimmern ein altersabhängiger Anstieg bedeutsamer Blutungen von 0,5% im Jahr bei den unter 60jährigen, von 1,9% im Jahr bei den 60- bis 70jährigen bzw. von 3% im Jahr bei den 70- bis 80jährigen und schliesslich von 4,5% im Jahr bei den über 80jährigen [9]. Dieser signifikante Anstieg ging zulasten von nichttödlichen Blutungen (überwiegend gastrointestinal), während fatale Ereignisse (im wesentlichen intrakranielle Blutungen) auch in den höheren Altersgruppen (0,3% im Jahr bei den über 80jährigen) nur leicht erhöht waren. Anzumerken ist, dass die Ziel-INR bei diesen Patienten noch bei 3 (bis 3,5) lag. Den Einfluss von Alter und Intensität der Antikoagulation haben auch Fang et al. in einer 2004 publizierten Fallkontrollstudie beschrieben, die 170 Patienten mit intrakraniellen Blutungen unter einer Cumarintherapie einschloss [10]. Es konnte gezeigt werden, dass die Inzidenz intrakranieller Blutungen sich in den Altersgruppen von 60 bis 79 Jahren nicht wesentlich veränderte, bei den 80- bis 84jährigen Patienten hingegen leicht und bei den 085jährigen sogar deutlich (OR 2,5; 95 CI; 1,3 4,7) anstieg. Eindrücklicher noch als dieser altersbezogene Anstieg war jedoch die Zunahme des Blutungsrisikos in Abhängigkeit von der Intensität der Antikoagulation: Bezogen auf eine Ziel-INR von 2 bis 3, stieg die Inzidenz intrakranieller Blutungen bei einer INR von 3,5 bis 3,9 um den Faktor 4,6 (CI 2,3 9,4), bei einer INR von >4 sogar um den Faktor 8,8 (CI 4,6 17). Andererseits nahm die Blutungsinzidenz bei einer INR von <2 nicht ab, so dass eine tiefere Ziel-INR (bei älteren Patienten) keinen besseren Schutz bietet, sondern im Gegenteil nur das Thromboembolierisiko erhöht. Das Risiko von intrakraniellen wie extrakraniellen Blutungen steigt also erwartungsgemäss mit zunehmendem Lebensalter, wobei fatale Blutungskomplikationen dennoch selten sind und eine Antikoagulantienbehandlung auch für hochbetagte Patienten mit Vorhofflimmern nach sorgfältiger Risikoabwägung einen deutlichen Benefit bedeuten kann. Darüber, ob es sozusagen eine obere Altersgrenze für die Antikoagulation gibt, lässt sich aufgrund der Datenlage lediglich spekulieren. Das Blutungsrisiko ist in starkem Mass abhängig von der Intensität der oralen Antikoagulation (Abb. 1 x) [11, 12], so dass diesbezüglich eine zuverlässige Kontrolle gewährleistet sein muss (mindestens zwei Drittel aller Kontrollen im Zielbereich, keine Exzesse). Ein verzögerter Cumarinmetabolismus ist ebenso zu berücksichtigen wie die bei älteren Patienten oftmals umfangreiche Komedikation. Wir möchten bei dieser Gelegenheit auch an die zahlreichen Interaktionen von Phenprocoumon

5 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: und Acenocoumarol mit anderen Medikamenten erinnern (Tab. 4 p). Insbesondere sei die Anpassung der Dosis bei der Einleitung einer Therapie mit Amiodaron erwähnt, das ein starker Inhibitor von der Zytochrome 2 c 9 und 3 a 4 ist und somit eine Dosisreduktion von Phenprocoumon bzw. Acenocoumarol erforderlich macht. Rhythmus- oder Frequenzkontrolle? In dieser Übersicht möchten wir uns auf die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern beschränken, um so mehr, als jüngere Studien gezeigt haben, dass das Konzept der reinen Herzfrequenzkontrolle bei einer Mehrzahl der Patienten einer Rhythmuskontrolle sicher ebenbürtig ist. Antikoagulation bei Elektrokardioversion Entscheidet man sich für eine Elektrokardioversion (z.b. bei symptomatischen Patienten oder bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz), sollte dieser eine orale Antikoagulation von mindestens drei Wochen (d.h. drei Wochen im therapeutischen Bereich!) vorausgehen, sofern der Beginn des Vorhofflimmerns mehr als 48 Stunden zurückliegt. Unabhängig vom Erfolg der Kardioversion, muss die orale Antikoagulation aus den oben erwähnten pathophysiologischen Überlegungen («atrial stunning») für mindestens vier Wochen fortgesetzt werden. Auf die dreiwöchige Antikoagulation vor der Kardioversion kann verzichtet werden, wenn mittels einer transösophagealen Echokardiographie Vorhofthromben ausgeschlossen werden konnten und unmittelbar mit einer therapeutischen Antikoagulation begonnen wird (Heparin/Phenprocoumon überlappend) [13]. Tabelle 4. Interaktionen (Phenprocoumon: Zytochrom-P-450-Isoenzyme 2 c 9 und 3 a 4). Verstärkung Amiodaron Allopurinol Cimetidin Phenylbutazone und Analoga Acetylsalicylsäure (hohe Dosen) Metronidazol, Sulfonamide, NMTT-Cephalosporine, Ciprofloxacin Ketoconazol und andere Imidazol-Antimykotika Schilddrüsenhormone Statine und Fibrate Abschwächung Barbiturate Phenytoin Carbamazepin Rifampicin Griseofulvin Colestyramin, Colestipol Östrogene 6-Mercaptopurin Johanniskrauthaltige Phytopharmaka Ist aufgrund einer hämodynamischen Instabilität eine sofortige Elektrokardioversion nötig, empfiehlt sich ein unmittelbarer Beginn mit unfraktioniertem Heparin. Für niedermolekulare Heparine sind die Daten bei dieser Indikation limitiert. Vorhofflimmern und Myokardrevaskularisation Nach einem akuten Myokardinfarkt ist die Sekundärprophylaxe mit ASS Standard, zusätzlich wird nach der Implantation eines Stents eine Therapie mit Clopidogrel von bis zu einem Jahr (bei beschichteten Stents) empfohlen. Bei Vorliegen von Vorhofflimmern mit entsprechender Risikokonstellation (Tab. 3) ist eine orale Antikoagulation indiziert, die auch durch die Kombination von ASS und Clopidogrel nicht zu ersetzen ist. Ob Patienten mit einem Myokardinfarkt, einem implantierten Stent und Vorhofflimmern eine «Dreierkombination» erhalten sollen, bleibt aufgrund der beschränkten Datenlage Gegenstand von Diskussionen. Die amerikanischen Richtlinien bezüglich STEMI (ST-Hebungsinfarkt) von 2004 empfehlen in diesem Fall eine Kombination von Clopidogrel, ASS und oraler Antikoagulation [14]. In den neuen europäisch-amerikanischen Richtlinien bezüglich des Managements von Vorhofflimmern von 2006 wird neben Clopidogrel als Prophylaxe der Stentthrombose nur die Antikoagulation empfohlen, da ASS zusätzlich keinen Benefit bringe und nur das Blutungsrisiko erhöhe [7]. In jedem Fall sollte die Therapiemodalität mit dem zuständigen interventionellen Kardiologen besprochen werden, da die Datenlage wie gesagt beschränkt ist [15]. Unterbruch der oralen Antikoagulation für diagnostische und therapeutische Zwecke In den neuen Richtlinien besteht ein Konsens darüber, dass die orale Antikoagulation für diagnostische oder therapeutische Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko während bis zu sieben Tagen unterbrochen werden darf, ohne dass mit einem (niedermolekularen) Heparin substituiert werden muss. Dies gilt allerdings nicht für Hochrisikopatienten, wie solche mit einem früheren zerebralen Ereignis (TIA oder Schlaganfall) bzw. solche mit systemischen Embolien. In solchen Fällen ist eine Substitution mit einem (niedermolekularen) Heparin zwingend. Mögliche Alternativen und Ausblick Indobufen, ein reversibler Cyclooxygenaseinhibitor, der zweimal täglich oral verabreicht wird, je-

6 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: doch in der Schweiz nicht erhältlich ist, zeigte in einer italienischen Studie bei Patienten mit einem nichtvalvulären Vorhofflimmern und einem kürzlich durchgemachten zerebralen Ereignis im Vergleich zu Warfarin keinen Unterschied bezüglich des primären Endpunktes (kombinierte Inzidenz von nichtfatalem Hirnschlag, pulmonaler oder systemischer Embolie, nichtfatalem Herzinfarkt und vaskulärem Tod) [16]. Der direkte Thrombininhibitor Ximelagatran, der ohne Monitoring zweimal täglich oral verabreicht wird, erwies sich als ebenso effektiv wie Warfarin, wurde jedoch wegen einer deutlich erhöhten Hepatotoxizität vom Markt genommen [17]. Die Kombination von ASS und Clopidogrel war der Therapie mit Warfarin unterlegen [18]. Idraparinux, ein Pentasaccharid und Faktor-Xa- Inhibitor, das einmal wöchentlich subkutan verabreicht wird und kein Monitoring braucht, wird zurzeit in einer Phase-III-Studie (AMADEUS) evaluiert [19]. Danksagung Wir danken Professor Dr. med. Dieter Conen, Bereichsleiter Medizin, Kantonsspital Aarau, für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Korrespondenz: Dr. med. Stefan Tschopp Oberarzt Medizinische Klinik Kantonsspital Tellstrasse CH-5001 Aarau Literatur 1 Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18): Hart RG, Pearce LA, McBride R, Rothbart RM, Asinger RW. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation Stroke. 1999;30: Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22): Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. 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