Vorhofflimmern - Vorhofflattern

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1 Vorhofflimmern - Vorhofflattern Westfälische Wilhelms-Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Dr.h.c. Günter Breithardt Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie - Münster

2 EKG bei Vorhofflimmern Absolute Arrhythmie (unterschiedliche Zykluslängen) Verlust von p-wellen Flimmerwellen (V1)

3 Hospitalisierung wegen Arrhythmien AF 34% VF 2% VT 10% Kreislaufstillstand 3% Unspezifisch 18% SSS 9% A-Flattern 4% SVT 6% VES SVES 6% Leitungsstörungen 8% Bialy et al. JACC 1992;19:41A.

4 Vorhofflimmern: Klinische Relevanz Europa (35 Staaten) 513 Mio Einwohner 8,2 Mio mit VH- Flimmern (1,6 %) Palpitationen Verschlechterung der Hämodynamik Tachykardiomyopathie Thrombembolische Komplikationen Sterblichkeit erhöht permanent 4,9 Mio (60%) paroxysmal/ persistierend 3,3 Mio (40%)

5 Vorhofflimmern hat viele Gesichter Herzstolpern Unruhegefühl und Angstzustände Schwindel und Synkope Druckgefühl in der Herzgegend Dyspnoe Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit Einschränkung der Lebensqualität Keine Beschwerden

6 Paroxysmales Vorhofflimmern Herzfrequenz Zeit

7 Vorhofflimmern hat viele Gesichter 80% der Patienten leiden an symptomatischem Vorhofflimmern Asymptomatische Episoden kommen häufiger vor als symptomatische und beinhalten das gleiche Risiko Erhöhtes Risiko für Schlaganfälle (3-5% / Jahr; ein Drittel aller Schlaganfälle ist auf Vorhofflimmern zurückzuführen)

8 PAFAC: Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion Symptome als Surrogat für Vorhofflimmern? ~ 70% aller dokumentierten Rezidive von Vorhofflimmern waren asymptomatisch und wurden nur durch tägliche Tele-EKG Registrierungen entdeckt

9 Manifestation und Prognose

10 Klassifikation des Vorhofflimmerns ACC / AHA / ESC Leitlinien Erstmanifestation Paroxysmales VHF - selbst terminierend - Episodendauer < 7 Tage (meist < 24 Stunden) Persistierendes VHF - nicht selbst terminierend - Episodendauer gewöhnlich > 7 Tage Permanentes VHF Kardioversion erfolglos bzw. nicht versucht Paroxysmales und persistierendes VHF können immer wieder auftreten

11 Vorhofflimmern hat viele Gesichter Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch wichtigste Herzrhythmusstörung > 1% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland ist betroffen Die Häufigkeit des Vorhofflimmerns verdoppelt sich mit jeder Altersdekade > 70 Jahre ungefähr 10 %

12 Altersabhängige Häufigkeit H von Vorhofflimmern Feinberg et al., NEJM 1990 Prävalenz (%)

13 Wahrscheinlichkeit, Vorhofflimmern zu entwickeln (Framingham Heart Study) Über 40 Jahre wird jeder 4.Mann VH-Flimmern bekommen Donald M. Lloyd-Jones et al., Circulation. 2004;110:

14 Prognostizierte Prävalenz von Vorhofflimmern (USA) Go AS et al., ATRIA Study, JAMA 2001

15 Einfluß von Vorhofflimmern auf das Risiko von Schlaganfall (und kardio-vaskulärem Tod) (Copenhagen City Heart Study) J Friberg et al., Am J Cardiol 2004; 94: Frauen > MännerM Häufigkeit von Schlaganfall (60 Jahre alte Personen). P Werte altersadjustiert

16 Ursachen (Ätiologie)

17 Ursachen (Ätiologie) Hohes Alter Idiopathisch Hyperthyreose Herzinsuffizienz Toxisch (Alkohol) Entzündlich Koronare Herzkrankheit Herzmuskelerkrankungen angeb. oder erworbene Herzklappenfehler, Mitralklappenprolaps Vorhoftumoren Speichererkrankungen (z.b. Amyloidose) Genetisch (Ionenkanalerkrankungen)

18 Wie kommt es zu Vorhofflimmern und -flattern? (Pathogenese)

19 Pathophysiologie des Vorhofflimmerns Atriale Tachyarrhythmien Vorhofflimmern Vorhofflattern atriale Tachykardien

20 Pathophysiologie des Vorhofflimmerns Atriale Tachyarrhythmien Vorhofflimmern Vorhofflattern atriale Tachykardien Linker Vorhof > rechter VH Rechter VH LA oder RA > linker VH

21 Vorhofflattern

22 Vorhofflattern

23 Vorhofflimmern WWU Münster Unregelmäßiges, oft kräftiges und schnelles Herzschlagen Kann vorübergehend auftreten oder dauerhaft vorhanden sein Vorhöfe schlagen schnell, der AV-Knoten filtert in der Regel für das Herz akut ungefährlich, aber subjektiv beeinträchtigend Verschlechterung der Herzleistung Schlaganfallgefahr!

24 Pathophysiologie des Vorhofflimmerns Atriale Tachyarrhythmien Elektrischer Umbau (remodeling)

25 Elektrophysiologische Befunde bei Vorhofflimmern Kurze atriale Refraktärzeiten Fehlende oder inverse Frequenzadaptation der atrialen Refraktärperioden Areal mit langsamer Erregungsleitung Kurze Erregungswellenlänge Fragmentierte atriale Aktivität Repetitive atriale Depolarisationen als Antwort auf vorzeitige Stimuli Erhöhte Dispersion der Refraktärperioden Kranker Sinusknoten

26 Vorhofflimmern unterhält sich selbst ( Atrial fibrillation begets atrial fibrillation ) Wijffels MC et al. Circulation 92 (1995)

27 Zetlicher Verlauf der Rezidive nach Kardioversion Anzahl der Pat. mit Afli Rezidiv Monitoring von n=61 Pat. mit chronischem Afli nach Kardioversion Innerhalb eines Monats Rezidiv bei 35 Pat. Die meisten Rezidive innerhalb der ersten 5 Tage Tage nach Kardioversion Tieleman et al., JACC 1998

28 Pathophysiologie des Vorhofflimmerns Atriale Tachyarrhythmien Elektrischer Umbau (remodeling) Struktureller und molekularer Umbau

29 Pathologisch-anatomische anatomische Veränderungen bei Vorhofflimmern Vorhofdilatation atriale Fibrosierung atriale Hypertrophie entzündliche Veränderungen Histologisch keine pathognomischen Befunde

30 Vergrößerung des linken Vorhofes als Risikofaktor für Thrombusbildung TW li Vorhof

31 Atrial fibrillation with remodeling: Structural remodeling of atrial myocytes after 4 months of AF in the goat Dedifferentiation of the atrial myocardium increase in fetal a- smooth muscle actin (red staining) Myocytes stained for desmin. During AF, desmin looses its crossstriated pattern in the cytoplasm at the intercalated disks, the intensified desmin staining is no longer present Ausma J et al. Circulation 96 (1997))

32 Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients with Long-Lasting Lasting Persistent Atrial Fibrillation ACE-Hemmer und AT- Rezeptorblocker wirken möglicherweise protektiv Madrid et al., Circulation 2002; 106: 331-6

33 Usefulness of Statin Drugs in Protecting Against Atrial Fibrillation in Patients With Coronary Artery Disease Incidence of AF according to risk factors for AF and statin use Yinong Young-Xu, et al., Am J Cardiol 2003;92:

34 Pathophysiologie des Vorhofflimmerns Atriale Tachyarrhythmien Elektrischer Umbau (remodeling) Struktureller und molekularer Umbau??

35 Pathophysiologie des Vorhofflimmerns Atriale Tachyarrhythmien Elektrischer Umbau (remodeling) Struktureller und molekularer Umbau Lokale Thrombose Thrombembolie Schlaganfall

36 TEE: Thrombus (Gerinnsel) im rechten Vorhofsohr Thrombus

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38 Vorhofflimmern Behandlungsformen für Vorhofflimmern Medikamente Geräte Katheterablation Antitachykarde Operation

39 Therapie 1. Kausal 2. akute Rhythmisierung 3. Kammerfrequenzregulation ( Frequenzkontrolle, rate control) 4. Rezidivprophylaxe ( Rhythmuskontrolle, rhythm control) 5. Thromboembolieprophylaxe

41 Therapie 1. Kausal, z.b. Behandlung der Hyperthyreose Vermeidung von Alkoholexzessen Behandlung des Klappenfehlers, der Hypertonie, der Herzinsuffizienz

43 Therapie 1. Kausal 2. akute Rhythmisierung medikamentös (Flecainid, Propafenon, Betablocker, Amiodaron oral) Pill-in-the-Pocket (300 mg Flecainid; mg Propafenon; unter Betablockade) elektrische Kardioversion Ausschluss von LA-Thromben

45 Therapie 1. Kausal 2. akute Rhythmisierung 3. Kammerfrequenzregulation ( Frequenzkontrolle, rate control) Digitalis oral, selten i.v. Beta-Blocker oral Calcium-Antagonisten oral (vom Verapamil-Typ)

47 Therapie 1. Kausal 2. akute Rhythmisierung 3. Kammerfrequenzregulation ( Frequenzkontrolle, rate control) 4. Rezidivprophylaxe ( Rhythmuskontrolle, rhythm control) ohne strukturelle HK: Beta-Blocker; Flecainid, Propafenon, möglichst immer mit Beta-Blockern kombinieren bei struktureller HK: Amiodaron Digitalis ohne Effekt auf Rezidive als Mittel der 2. Wahl, vor allem beim paroxysmalen VH-Fl: Hochfrequenzkatheterablation >>> Pulmonalvenenisolation

48 Therapie 1. Kausal 2. akute Rhythmisierung 3. Kammerfrequenzregulation ( Frequenzkontrolle, rate control) 4. Rezidivprophylaxe ( Rhythmuskontrolle, rhythm control) 5. Thromboembolieprophylaxe Indikation Ergebnisse

49 AFib & stroke CHADS2 - risk stratification scheme Gage et al., JAMA 2001

50 Schlaganfall [%/Pat-Jahre] Risikoreduktion Signifikanz Schlaganfallrate bei Vorhofflimmern Intention to treat analysis Kontrolle Antikoagulation AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF Total 58% p<.03 67% p<.01 86% p< % ns 79% p< % p<.001

51 Anticoagulation in Atrial Fibrillation Situation No risk known risk factors Recommendation None or aspirin Less validated risk (1 or more): 65-74, female gender, CAD) Aspirin or warfarin One moderate RF (age> 75, hypertension, HF (or LVEF <35%), diabetes mellitus One moderate RF plus one or more less validated RFs More than one moderate RFs Highest RFs (rheumatic mitral stenosis, previous thromboembolism) ACC/AHA/ESC Guidelines. Eur Heart J. 2006;27(17): Aspirin or warfarin Warfarin Warfarin Warfarin

52 Guidelines 2006: Changes Related to Anticoagulation Anticoagulation with [warfarin] is recommended for patients with more than one moderate risk factor: age 75yrs, hypertension, impaired LV systolic function, (EF 35%; FS <25%) or diabetes mellitus (Class 1, LoE: A) For 1 0 prevention of thrombo-embolism in patients with non-valvular AF who have just 1 validated risk factor, antithrombotic therapy with aspirin or [warfarin] is reasonable (Class IIa, LoE: A) - Ability to safely sustain adjusted chronic anticoagulation - Patient preference ACC/AHA/ESC Guidelines. Eur Heart J. 2006;27(17):

53 Indikation zur oralen Dauer-Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten Alter > Jahre Hypertonie Diabetes mellitus Herzinsuffizienz Herzklappenerkrankung INR-Zielbereich 2,0 bis 3,0 Ansonsten keine Therapie oder ASS 100 bis 300 mg/tag

54 TW Embolic Events after Cardioversion Meta-Analysis of pts. with AF Berger M et al., Am J Cardiol Embolic events: n= 92 pts. (2%) 98% occurred within 10 days Atrial stunning: Prothrombotic state

55 Therapie 1. Kausal 2. akute Rhythmisierung 3. Kammerfrequenzregulation ( Frequenzkontrolle, rate control) 4. Rezidivprophylaxe ( Rhythmuskontrolle, rhythm control) 5. Thromboembolieprophylaxe bei (elektrischer) Kardioversion effektive orale Antikoagulation >3 Wochen TEE nach Kardioversion AK >4-6 Wochen bis 6-12 Monate

57 Soll man den Sinusrhythmus erhalten?

58 Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) Lancet 2000; 356: % Patienten sekundärer Endpunkt : Erhalt von Sinusrhythmus (LZ Dokumentation) ( intention-to-treat Analyse) 22% Diltiazem Amiodaron 56% 10% 0 xx Start Wochen

59 Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) Lancet 2000;356: (m) 570 sekundärer Endpunkt : 6-Minuten Gehtest intention-to-treat Analyse Diltiazem Amiodaron * ** ** * p = 0.01 ** p < Start Wochen Aber: Kein Unterschied in der Lebensqualität

60 AFFIRM NEJM 2002;347: Mortalität

61 Vorhofflimmern Antithrombotische Therapie? Klinische Evaluation, EKG, Echokardiogramm, Schilddrüsentests, etc Paroxysmales AF Persistierendes AF Permanentes AF Geeignet für Kardiov. Asymptomatisch Rhythmuskontrolle weiter symptomatisch Frequenzkontrolle Failure of rhythm control

62 ACC/AHA/ESC AF Guidelines Revised 06 Maintenance of Sinus Rhythm No heart disease Hypertension CAD Heart Failure Flecainide Propafenone Sotalol No LVH Yes Dofetilide Sotalol Amiodarone Dofetilide Amiodarone Dofetilide Flecainide Propafenone Sotalol Amiod arone Amiod arone Amiodarone Dofetilide ACC/AHA/ESC Guidelines. Eur Heart J. 2006;27(17):

63 ACC/AHA/ESC AF Guidelines Revised 06 Maintenance of Sinus Rhythm No heart disease Hypertension CAD Heart Failure Flecainide Propafenone Sotalol No LVH Yes Dofetilide Sotalol Amiodarone Dofetilide Amiodarone Dofetilide Catheter Ablation Flecainide Propafenone Sotalol Amiod arone Amiod arone Catheter Ablation Catheter Ablation Amiodarone Dofetilide Catheter Ablation

64 Management of Newly Discovered AF Newly Discovered AF Paroxysmal Persistent No therapy unless severe symptoms Anticoagulation as needed Accept Permanent AF Anticoagulation and rate control as needed Rate control and anticoagulation as needed Consider AAD therapy ACC/AHA/ESC Guidelines. Eur Heart J. 2006;27(17): Cardioversion

65 Atrial Fibrillation - Rhythm Control Symptomatic and/or young (<65 years) and/or with heart failure, a) antiarrhythmic pre-medication b) antiarrhythmic cardioversion c) antiarrhythmic prophylaxis a b c SR SR SR AF (CV) AF (CV) AF (CV) AF d e AF (CV) d) treatment of underlying disease/af substrate e) electrical cardioversion (DCC) AF AF Consider Ablation

66 Atrial Fibrillation - Rhythm Control Symptomatic and/or young (<65 years) and/or with heart failure, a) antiarrhythmic pre-medication b) antiarrhythmic cardioversion c) antiarrhythmic prophylaxis a b c SR AF (CV) AF d e AF d) treatment of underlying disease/af substrate e) electrical cardioversion (DCC) Consider Ablation

67 Atrial Fibrillation - Rhythm Control Symptomatic and/or young (<65 years) and/or with heart failure, AF Ablation

68 Pill in the Pocket CCV Total number of episodes for the group per month n.s P < P < Paroxysms of AF Emergency Visits Hospitalizations Previous Year Pill in the Pocket Treatment Period

69 Pill-in-the-Pocket Technique Patients with: no LV dysfunction, valvular or IHD infrequent symptomatic episodes of paroxysmal AF systolic BP >100 mmhg and resting heart rate >70 bpm Understanding of how and when to take the medication Yes Patients with Paroxysmal AF Appropriate thromboprophylaxis Is Pill in Pocket Therapy Appropriate? No Pill in Pocket Flecainide or Propafenone Standard beta blocker

70 Katheterablation

71 Katheter-Ablation Fokal getriggertes Vorhofflimmern Kathetergestütze Isolation der Pulmonalvenen

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75 Paroxysmales Vorhofflimmern: HF Ablation und operative Verfahren nur für f r therapierefraktäre re Patienten? C Pappone et al., J Am Coll Cardiol 2003;42:185 97

76 Pulmonary vein segmental isolation Oral,..., Morady, Circulation 2002;105:

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78 Kompetenznetz Vorhofflimmern vorhofflimmern.de/

79 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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