Fortbildung. Triple-Therapie in der Praxis. Einleitung. Zertifizierte Fortbildung 67

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1 der niedergelassene arzt 11/2014 Zertifizierte Fortbildung 67 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Triple-Therapie in der Praxis Autor: Dr. med. R. Rezwanian-Amiri Klinik für Kardiologie und Angiologie Evangelisches Klinikum Niederrhein Einleitung Eine dauerhafte orale Antikoagulation (OAK) ist bei zahlreichen Patienten indiziert, hauptsächlich bei Vorhof - flimmern und einem CHA 2 DS 2 VASc-Score > 1, bei Trägern mechanischer Herzklappenprothesen oder nach tiefer Beinvenenthrombose/Lungenembolie. Gleichzeitig leiden viele dieser Patienten auch an einer KHK. Wird eine Koronarintervention mit Implantation eines Stents erforderlich, besteht zusätzlich die Indikation zur doppelten Thrombozytenaggregationshemmung; ebenso beim Auftreten eines akuten Koronarsyndroms (ACS). Da unter einer Triple-Therapie ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko besteht [1] stellt sich die Frage, wie individuell eine optimale Balance zwischen Thrombose- und Blutungsrisiko erzielt werden kann. Patientenkollektive Unter den verschiedenen Indikationen zur oralen Antikoagulation stellt das Vorhofflimmern bei einer Prävalenz von 1 2 % in der Bevölkerung und einer Indikation zur OAK bei % dieser Patienten den größten Anteil. Etwa % der von Vorhofflimmern Betroffenen haben gleichzeitig eine KHK [2]. Umgekehrt liegt bei etwa 5 % der Patienten, die einen Stent erhalten, eine Indikation zur oralen Antikoagulation vor. Dieses Kollektiv und damit die Kom bination aus Vitamin-K-Antagonist (VKA), ASS und einem P2Y12-Rezeptorantagonisten ist insgesamt noch am besten untersucht, doch selbst hierzu ist die Daten - lage lückenhaft. Für andere Kombinationen von Erkrankungen liegen keinerlei Empfehlungen vor. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie zu Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie beispielsweise nimmt zur Problematik der Triple-Therapie keinerlei Stellung. Der vorlie - gende Artikel beschreibt das Vorgehen bei oral antikoagulierten Patienten, die sich einer elektiven PCI (Perkutane Koronarintervention) unterziehen bzw. ein akutes Koronarsyndrom erleiden, auf der Basis der rudimentär vorlie - genden Daten, einschlägiger Empfehlungen und eigener Erfahrungen. Blutungsrisiko Das jährliche Risiko einer schweren Blutung bei Vorhofflimmer-Patienten unter oraler Antikoagulation beträgt etwa 3 % [3]. Gegenüber einer Therapie mit ASS führt die orale Antikoagulation zu einer deutlichen Reduktion thrombembolischer Ereignisse, ohne dass sie signifikant häufiger zu schweren Blutungskomplikationen führt. Dies gilt auch für Patienten, die älter als 75 Jahre sind [4]. Bei Patienten mit ACS gehören Blutungskomplikationen zu den häufigeren Ereignissen. Unter der erforderlichen Behandlung mit Thrombozyten aggregationshemmern und Antikoagulantien wird die Häufigkeit schwerer

2 der niedergelassene arzt 11/2014 Zertifizierte Fortbildung 67 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Triple-Therapie in der Praxis Autor: Dr. med. R. Rezwanian-Amiri Klinik für Kardiologie und Angiologie Evangelisches Klinikum Niederrhein Einleitung Eine dauerhafte orale Antikoagulation (OAK) ist bei zahlreichen Patienten indiziert, hauptsächlich bei Vorhof - flimmern und einem CHA 2 DS 2 VASc-Score > 1, bei Trägern mechanischer Herzklappenprothesen oder nach tiefer Beinvenenthrombose/Lungenembolie. Gleichzeitig leiden viele dieser Patienten auch an einer KHK. Wird eine Koronarintervention mit Implantation eines Stents erforderlich, besteht zusätzlich die Indikation zur doppelten Thrombozytenaggregationshemmung; ebenso beim Auftreten eines akuten Koronarsyndroms (ACS). Da unter einer Triple-Therapie ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko besteht [1] stellt sich die Frage, wie individuell eine optimale Balance zwischen Thrombose- und Blutungsrisiko erzielt werden kann. Patientenkollektive Unter den verschiedenen Indikationen zur oralen Antikoagulation stellt das Vorhofflimmern bei einer Prävalenz von 1 2 % in der Bevölkerung und einer Indikation zur OAK bei % dieser Patienten den größten Anteil. Etwa % der von Vorhofflimmern Betroffenen haben gleichzeitig eine KHK [2]. Umgekehrt liegt bei etwa 5 % der Patienten, die einen Stent erhalten, eine Indikation zur oralen Antikoagulation vor. Dieses Kollektiv und damit die Kom bination aus Vitamin-K-Antagonist (VKA), ASS und einem P2Y12-Rezeptorantagonisten ist insgesamt noch am besten untersucht, doch selbst hierzu ist die Daten - lage lückenhaft. Für andere Kombinationen von Erkrankungen liegen keinerlei Empfehlungen vor. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie zu Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie beispielsweise nimmt zur Problematik der Triple-Therapie keinerlei Stellung. Der vorlie - gende Artikel beschreibt das Vorgehen bei oral antikoagulierten Patienten, die sich einer elektiven PCI (Perkutane Koronarintervention) unterziehen bzw. ein akutes Koronarsyndrom erleiden, auf der Basis der rudimentär vorlie - genden Daten, einschlägiger Empfehlungen und eigener Erfahrungen. Blutungsrisiko Das jährliche Risiko einer schweren Blutung bei Vorhofflimmer-Patienten unter oraler Antikoagulation beträgt etwa 3 % [3]. Gegenüber einer Therapie mit ASS führt die orale Antikoagulation zu einer deutlichen Reduktion thrombembolischer Ereignisse, ohne dass sie signifikant häufiger zu schweren Blutungskomplikationen führt. Dies gilt auch für Patienten, die älter als 75 Jahre sind [4]. Bei Patienten mit ACS gehören Blutungskomplikationen zu den häufigeren Ereignissen. Unter der erforderlichen Behandlung mit Thrombozyten aggregationshemmern und Antikoagulantien wird die Häufigkeit schwerer

3 68 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 11/2014 Tabelle 1: CHA 2 DS 2 -VASc-Score Bezeichnung Parameter Punktzahl C Herzinsuffizienz (congestive heart failure) 1 H Hypertonie 1 A Alter 75 Jahre 2 D Diabetes 1 S Vorangegangene(r) Schlaganfall/TIA/Embolie 2 V Z. n. Infarkt; pavk 1 A Alter zwischen 65 und 74 Jahre 1 S Weibliches Geschlecht 1 Blutungen in der Literatur für das Gesamt - kollektiv mit 2 15 % jährlich angegeben. Diese weite Spanne beruht einerseits auf den inkonsistenten Definitionen einer schweren Blutung; andererseits hängen die Ereignisraten entscheidend von den durchgeführten Eingriffen und den eingesetzten Medikamenten ab. Prädiktoren schwerer Blutungen sind höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, positive Blutungsanamnese und Niereninsuffizienz [5]. Aus diesen Erkenntnissen wurden Instrumente wie beispielsweise der CRUSADE-Score zur Abschätzung der Blutungsgefahr bei ACS-Patienten entwickelt [6]. Eine systematische Übersicht der vorliegenden Studien zum Blutungsrisiko nach PCI unter Triple-Therapie kommt zu dem Ergebnis, dass im Langzeitverlauf über 12 Monate die Häufigkeit schwerer Blutungen 6 % beträgt [7]. Dabei ist die Triple-Therapie ein eigenstän - diger Prädiktor für derartige Ereignisse. Ein erhöh tes Risiko tragen daneben Raucher, Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und/oder Stenose des linken Hauptstammes sowie Patienten, die GP IIb/IIIa Inhibitoren erhielten. Als weitere wichtige Determinante der Blutungsgefährdung ist der erreichte INR- Bereich anzusehen. In einer prospektiven Studie an Patienten unter Triple-Therapie mit INR- Werten zwischen 2,0 und 2,5 fand sich kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit von Blutungsereignissen innerhalb von 18 Monaten verglichen mit der Behandlung mit DTAH (Doppelte Thrombozytenaggregationshemmung). Lag der INR-Wert hingegen über 2,6 traten signifikant häufiger Blutungen auf als in der Kontrollgruppe [8]. FAZIT: Die Gefahr schwerer Blutungen unter gerinnungshemmender Therapie variiert in Abhängigkeit von diversen Risikofaktoren beträchtlich. Risiko thrombembolischer Ereignisse Verglichen mit der Normalbevölkerung haben Patienten mit Vorhofflimmern ein um den Faktor 5 erhöhtes Schlaganfallrisiko. Zudem verlaufen mit Vorhofflimmern assoziierte Insulte schwerer und haben eine höhere Mortalität [9]. Dabei ist unerheblich, ob es sich um paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern handelt [10]. Das in dividuelle Risiko hängt von verschiedenen Risikofaktoren ab, deren Erfassung in Score-Systemen die individuelle Abschätzung der Schlaganfall - gefährdung ermöglicht. Die Leitlinie zum Vor - hofflimmern der European Society of Cardiology (ESC) empfiehlt die Verwendung des CHA 2 DS 2 -VASc-Scores (Tabelle 1). Die erheb liche Spannweite der möglichen Schlag anfall - gefährdung (Tabelle 2) erfordert in jedem Einzelfall die Abwägung von Insult- und Blutungsrisiko, wobei das jeweilige Blutungs - risiko mittels des HAS-BLED-Scores (Tabelle 3) bestimmt werden sollte [11]. Die unterschiedlichen medikamentösen Ansätze zur Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern sind gut untersucht. Für die OAK im Vergleich mit Placebo liegen sechs größere sowie mehrere kleine Studien vor. Meist wurde Warfarin eingesetzt. Trotz unterschiedlichem Studiendesign, insbesondere in Hinsicht auf die verabreichten Dosen der Antikoagulantien, sind die Ergebnisse konsistent. In Metaanalysen ergibt sich eine Reduktion des relativen Risikos für ischämische Schlaganfälle und systemische Embolien um etwa 60 %. Dies schlägt sich trotz einer um bis zu 3 % erhöhten Rate an schweren extrakraniellen Blutungen in einer Reduktion der Gesamtmortalität um 30 % verglichen mit Placebo nieder [12]. Für Thrombozytenaggregationshemmer sind die Daten deutlich unvorteilhafter. In einer Metaanalyse von acht Studien mit unterschiedlichen Substanzen zur Thrombozytenaggregationshemmung, darunter Dipyridamol und Indobufen, fand sich verglichen mit Placebo eine Senkung der Schlaganfallinzidenz um 22 %. Wurden dagegen lediglich die Studien, die ausschließlich ASS untersuchten, analysiert, fand sich eine nicht-signifikante Senkung der Schlaganfallinzidenz um 19 % [12]. Auch im direkten Vergleich zwischen VKA und Thrombozytenaggregationshemmern schneidet die OAK besser ab. In der BAFTA-Studie wurden Warfarin und ASS hinsichtlich eines kombinierten Endpunktes aus ischämischem/hämorrhagischem Insult, intrakranieller Blutung und klinisch relevanter arterieller Embolie verglichen. Mit einer Ereignisrate von 1,8 % pro Jahr im Vergleich zu 3,8 % unter ASS führte die OAK zu einer relativen Risikoreduktion von 48 % [4]. Auch die DTAH erbrachte schlechtere Ergebnisse als die OAK, wie zum Beispiel in der großen ACTIVE-W Studie, welche die OAK mit einer Ziel-INR von 2 3 mit einer Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel verglich [13]. Die Studie wurde vorzeitig beendet, da bei einem Auftreten des primären Endpunktes aus Schlaganfall, systemischer Embolie, Myokardinfarkt und vasku - lärer Tod in 3,9 % pro Jahr unter OAK und 5,6 % unter DTAH erstere klar überlegen war. Schließlich erwies sich die OAK allein als klinisch überlegen auch gegenüber der Kombination aus OAK und Thrombozytenaggregationshemmung. In einer Metaanalyse, die zehn kontrollierte Studien zusammenfasst, fand sich lediglich für Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen eine signifikante Reduktion in der Zahl thrombembolischer Ereignisse, nicht jedoch für Patienten mit Vorhofflimmern. Dem stand eine deutlich erhöhte Inzidenz schwerer Blutungen in allen Subgruppen gegenüber (relatives Risiko 1,43), sodass eine Kombination aus OAK und ASS nicht generell empfohlen werden kann [14]. Bei stabiler KHK sind koronare Thrombosen hauptsächlich durch die Aktivierung der Thrombozytenaggregation vermittelt. ASS gilt daher als Eckpfeiler der Prävention koronarer Ereignisse, die Wirksamkeit ist in zahlreichen Untersuchungen gut belegt [15]. Zwar lassen sich mit der OAK ähnliche Ergebnisse erzielen, jedoch ist die Thrombozytenaggregationshemmung hier seit Langem allein schon aus Gründen der Praktikabilität Standard. Allerdings kann daher bei stabiler KHK und bestehender Indikation zur OAK auf die zusätzliche Verabreichung von ASS verzichtet werden. Bei stabiler KHK und Implantation eines Koronarstents verursacht die endotheliale Schä digung eine Thrombozytenaktivierung. Wenngleich bereits die Monotherapie mit ASS zu einer deutlichen Reduktion klinischer Tabelle 2 CHA 2 DS 2 -VASc-Score und Schlaganfallgefährdung [30] Punkte Schlaganfallrisiko/Jahr (%) 0 <1 1 1,3 2 2,2 3 3,2 4 4,0 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 6,7 9 15,2

4 der niedergelassene arzt 11/2014 Zertifizierte Fortbildung 69 Ereignisse nach perkutaner Koronarintervention (PCI) im Vergleich mit Placebo führt [16], hat sich die DTAH mit ASS und Clopidogrel vielfach als effektiver erwiesen. Dies gilt auch im Vergleich zu einer Kombination aus ASS und einer OAK. Entsprechend gilt die DTAH mit ASS und Clopidogrel als Goldstandard nach Stentimplantation [17]. Beim ACS wird der Beginn einer aggrega - tionshemmenden Therapie möglichst sofort nach Diagnosestellung empfohlen. Anders als bei stabiler KHK mit oder ohne elektivem Stenting haben hier die neueren P2Y12-Rezeptorantagonisten Prasugrel und Ticagrelor Vorteile gegenüber dem etablierten Clopidogrel [18,19]. Die Leitlinien empfehlen daher die Gabe von Clopidogrel beim ACS nur noch wenn Kontraindikationen gegen die Gabe von Prasugrel und Ticagrelor bestehen oder diese nicht verfügbar sind [20,21]. Die DTAH soll über 12 Monate fortgeführt werden, unabhängig davon ob eine Stentimplantation erfolgte. Trotz DTAH haben Patienten nach ACS eine höhere Rate an erneuten kardiovaskulären Ereignissen. Da hierfür möglicherweise eine persistierende Thrombinaktivierung verantwortlich ist, könnte eine OAK die Ereignisrate eventuell senken. In hierzu durchgeführten Studien fand sich sowohl für die alleinige OAK als auch für die Kombination mit ASS eine Reduktion erneuter ischämischer Ereignisse. Diese positiven Resultate wurden allerdings durch deutlich erhöhte Blutungsraten wieder egalisiert [22]. Somit wird diese Vorgehensweise nicht empfohlen. FAZIT: Unter allen möglichen Kombina - tionen der verschiedenen Substanzen ist zur Schlagan fallprävention bei Vorhofflimmern die OAK, zur Verhinderung von Stentthrombosen die DTAH das jeweils klar überlegene Verfahren. Neue orale Antikoagulantien (NOAK) Zur Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern sind in Deutschland derzeit die Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban und Apixaban sowie der Thrombinantagonist Dabiga - tran zugelassen. Zusammenfassend haben diese Substanzen in den jeweiligen Studien ihre Nicht-Unterlegenheit gegenüber den Vitamin- K-Antagonisten bei besseren Sicherheitseigenschaften gezeigt, indem signifikant weniger intrakranielle Blutungen auftraten [11]. Die aktuellen Leitlinien empfehlen daher bevorzugt den Einsatz von NOAKs anstatt von VKA. Für alle NOAKs liegen Daten zum Einsatz beim ACS vor. Für Apixaban zeigte sich in der APPRAISE-2-Studie, dass bei Gabe der Volldosis zusätzlich zu ASS und Clopidogrel die Häufigkeit von erneuten koronaren Ischämien nicht signifikant sank, aber deutlich mehr schwere Blutungen auftraten [23]. In ATLAS ACS 2-TIMI 51 wurde hingegen unter Therapie mit ASS und Clopidogrel durch die additive Gabe von Rivaroxaban eine Reduktion des kombinierten Endpunktes aus kardiovasku lärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall sowie der Gesamtmortalität beobachtet [24]. Zu beachten ist dabei, dass in der Studie eine deutlich reduzierte Rivaroxaban-Dosis (etwa ein Drittel der Volldosis) gegeben wurde. Unter Dabigatran findet sich in einer Meta - analyse von sieben Studien ein im Vergleich zu Warfarin, ASS oder Placebo signifikant erhöhtes Risiko für ein akutes koronares Ereignis; allerdings senkte Dabigatran dabei gleichzeitig die Gesamtmortalität [25]. Die Kombination der Substanz mit einer DTAH beim ACS führte zu ähnlichen Ergebnissen wie bei Apixaban. FAZIT: In der Schlaganfallprävention sind NOAKs den VKA mindestens ebenbürtig. In der Therapie des ACS sind die Ergebnisse für die Gabe von NOAKs zusätzlich zur bewährten DTAH überwiegend negativ. Aussagen von Leitlinien zur Triple-Therapie Die Europäischen Leitlinien zur Therapie des ACS [20, 21, 27] empfehlen zunächst für Patienten unter OAK, die sich einer PCI mit Stentimplantation unterzogen haben, eine strenge Prüfung der Indikation. Ist diese z. B. bei Vorhofflimmern mit einem CHA 2DS 2-VASc-Score > 1 oder Vorhandensein einer mechanischen Klappenprothese gegeben, wird empfohlen den INR auf einen engen therapeutischen Bereich von 2,0 bis 2,5 einzustellen und ihn häufig zu kontrollieren. Als P2Y12-Anatgonist soll Clopidogrel verwendet werden, da es keine Evidenz für Vorteile durch Prasugrel oder Ticagrelor in dieser Situation gibt und unter Clopidogrel das Blutungsrisiko niedriger ist. Vor dem Hintergrund, dass sich etwa 50 % der schweren Blutungen unter Triple-Therapie im Gastrointestinaltrakt manifestieren, wird die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors angeraten. Von entscheidender Bedeutung ist die Frage der Dauer der Triple-Therapie. Bislang erfolgte hier bereits durch die Auswahl des Stents eine Weichenstellung, da die DTAH nach Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents (DES = drug eluting stent) prinzipiell länger als nach Implantation eines unbeschichteten Stents (BMS [bare metal stent]) durchgeführt werden muss. Frühere Empfehlungen gaben darum den BMS bei Patienten unter OAK klar den Vorzug. Hier hat aufgrund der aktuellen Datenlage insofern ein Umdenken stattgefunden, als DES der neueren Generation ein früheres Ende der DTAH erlauben. Aus diesem Grund sehen die Leitlinien heute eine differenzierte Risikostratifizierung vor. Bei elektiver Stentimplantation sollen Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko, d. h. einem HAS-BLED-Score 2 unabhängig von der Art des verwendeten Stents (BMS oder DES der neuen Generation) für mindestens einen Monat eine Triple-Therapie aus VKA bzw. NOAK, ASS und Clopidogrel erhalten. Anschließend soll bis 12 Monate nach der PCI das orale Antikoagulans zusammen mit einem der beiden Thrombozytenaggregationshemmer gegeben werden. Wird ein Stent im Rahmen eines ACS implantiert verlängert sich die empfohlene Dauer der Triple-Therapie auf mindestens sechs Monate; danach wird wie bei elektiver PCI verfahren. Liegt hingegen ein hohes Blutungs risiko vor (HAS-BLED-Score 3), soll die Triple-Therapie bei allen Patienten nur für einen Monat erfolgen. Anschließend wird wiederum die Kombination aus VKA/NOAK und einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen. FAZIT: Trotz mangelnder Evidenz empfehlen die Leitlinien weiterhin die Triple-, gefolgt von einer dualen Therapie. Auf die Auswahl des Stenttyps hat eine bestehende OAK keinen Einfluss mehr. Die Abschätzung des Blutungs - risikos spielt für die Therapieentscheidungen eine wichtige Rolle. Tabelle 3: HAS-BLED-Score Bezeichnung Parameter Punktzahl H Hypertonie 1 A abnormale Funktion von Niere / Leber jeweils 1 S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L Labile INR-Werte 1 E Alter > 65 Jahre 1 D Medikamenteneinnahme / Alkoholkonsum jeweils 1 Ausblick Breite Beachtung hat die 2013 publizierte WOEST-Studie gefunden [28]. In dieser randomisierten, kontrollierten Untersuchung an 573 Patienten reduzierte die duale Therapie mit Clopidogrel und einem VKA die Häufigkeit schwerer Blutungen im Vergleich mit der Triple-Therapie signifikant, ohne dass es häufiger zu Stentthrombosen oder Myokardinfarkten kam. Die Gesamtmortalität war unter der dua-

5 70 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 11/2014 len Therapie signifikant verringert. Trotz methodischer Kritik und der Tatsache, dass die Studie nicht die nötige statistische Power zur Erfassung sekundärer ischämischer Ereignisse wie Stentthrombosen besaß, kann gemäß Leitlinie [27] bei sehr hohem Blutungsrisiko ein derartiges Vorgehen erwogen werden. Ähnliche Ergebnisse zeigten die Einjahresdaten der AFCAS-Studie[29], deren Design und Größe aber ebenso wenig wie die WOEST-Studie eine klare Interpretation der diesbezüglichen Daten erlaubt. Weitere Studien zu diesem Themenkomplex sind bereits gestartet. Auch die Rolle der NOAK im Setting von PCI wird durch mehrere laufende Studien weiter erhellt werden. Untersucht werden beispiels - weise Kombinationen aus NOAK und einem der neueren P2Y12-Antagonisten. Eigene Einschätzung Die gängigen Empfehlungen beruhen überwiegend auf Expertenmeinungen, belastbare Daten sind nicht verfügbar. Manche Selbstverständlichkeiten in der Antikoagulationsbehandlung sind eher historisch gewachsen als evidenzbasiert. So ist keineswegs sicher, dass nach Stentimplantation zusätzlich zum P2Y12- Inhibitor ASS gegeben werden muss. Sicher ist lediglich, dass ASS allein keinen ausreichenden Schutz vor Stentthrombosen bietet. Tatsächlich liegen Studien mit ASS-Monotherapie und mit der Kombination aus ASS und OAK vor, beides schlechter als die Kombination aus ASS und P2Y12-Inhibitor. P2Y12-Inhibitoren wurden primär zusätzlich zu ASS gegeben, eine randomisierte Studie, die untersucht hätte, ob man nicht auch auf ASS verzichten könnte, liegt nicht vor. Klinisch hat man aber auch in der Vergangenheit bei Patienten mit ASS-Unverträglichkeit auf die zusätzliche Gabe der Substanz verzichtet, ohne dabei gesicherte Hinweise auf eine erhöhte Rate von Stentthrombosen zu verzeichnen. Vor diesem Hintergrund scheint es erstaunlich, dass in den Empfehlungen die Triple-Therapie primär empfohlen wird, obwohl hierfür bislang keinerlei Studiendaten vorliegen. Für die Therapie mit OAK und einem P2Y12-Inhibitor gibt es wenigstens eine, wenn auch methodisch limitierte Studie. Entsprechend wäre eine diesbezügliche Empfehlung nachvollziehbarer und auch praktikabler erschienen. Dass man nach einem Monat Triple- Therapie auf OAK und einen beliebigen Plättchenhemmer (also P2Y12-Inhibitor oder ASS) umsteigen soll, erregt gleichfalls Unbehagen. Schließlich ist aus den Anfangszeiten der Stentimplantation die Kombination aus OAK und ASS ja als wenig effektiv bekannt. In unserer Klinik würde daher entweder primär auf eine Behandlung mit OAK und P2Y12-Inhibitor eingestellt oder aber nach 4-wöchiger Triple- Therapie ASS weggelassen, eher nicht der P2Y12-Inhibitor. Literatur 1. 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6 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Interne Codierung: Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: / oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Triple-Therapie in der Praxis Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8, 9 oder 10 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Triple-Therapie in der Praxis mit 1 cme-punkt, welches Sie bitte an Ihre Kammer senden. 1. Welche Aussage zu Blutungen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) trifft zu? a) Schwere Blutungen treten bei etwa einem Drittel der ACS-Patienten auf. b) Durch Koronarinterventionen (PCI) kann das Risiko schwerer Blutungen verringert werden. c) Prädiktoren schwerer Blutungen sind männliches Geschlecht, eine Blutungsanamnese und chronische Niereninsuffizienz. d) Prädiktoren schwerer Blutungen sind weibliches Geschlecht, höheres Alter und eine Herzinsuffizienz. e) Prädiktoren schwerer Blutungen sind weibliches Geschlecht, chronische Niereninsuffizienz und eine Blutungsanamnese. 2. Welche Aussage zu Vorhofflimmern trifft nicht zu? a) Die Prävalenz von Vorhofflimmern in der Gesamtpopulation liegt etwa zwischen 1%und 2 %. b) Insulte verlaufen bei Vorhofflimmer-Patienten oft schwerer als bei Patienten im Sinusrhythmus. c) Das Schlaganfallrisiko hängt davon ab, ob das Vorhofflimmern paroxysmal, persistierend oder permanent vorliegt. d) Durch eine orale Antikoagulation lässt sich die Rate von Schlaganfällen unter Vorhofflimmern um mehr als die Hälfte senken. e) In den CHA 2 DS 2 -VASc-Score gehen unter anderem Alter, Geschlecht und anamnestische Faktoren ein. 3. Neue orale Antikoagulantien... a)...vermitteln ihre Wirkung über antagonistische Effekte an Faktor Xa oder an Fibrin. b)... sind hinsichtlich der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern in ihrer Wirkung dem Warfarin unterlegen, führen aber seltener zu Blutungskomplikationen. c)... sollen bevorzugt zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden. d)... ersetzen nach Stentimplantation die bisher übliche Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern. e)... erhöhten bislang in Kombination mit ASS und Clopidogrel stets die Gefahr schwerer Blutungen. 4. Welche Aussage zur Triple-Therapie ist falsch? a) Unter einer Kombination aus VKA und DTAH besteht ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. b) Während einer Triple-Therapie nach ACS sollte der INR im Bereich zwischen 2,5 und 3,0 gehalten werden. c) Die Triple-Therapie soll in der Regel so kurz wie möglich gehalten werden. d) Die Triple-Therapie kann statt mit einem VKA auch mit einem NOAK durchgeführt werden. e) Es ist sinnvoll, während der Triple-Therapie einen Protonenpumpenhemmer zu verordnen. 5. Welche Aussage zur Schlaganfallprävention ist richtig? a) Bei einem Diabetiker mit guter Blutzuckereinstellung (HbA1c < 7,0 %) besteht kein wesentlich erhöhtes Risiko für das Auftreten von ischämischen Insulten. b) Mit ASS lässt sich die Schlaganfallrate von Vorhofflimmerpatienten zwar ebenso günstig beeinflussen wie mit VKA, wegen der erhöhten Rate an gastrointestinalen Blutungen unter ASS soll aber den VKA der Vorzug gegeben werden. c) Doppelte Thrombozytenaggregationshemmung ist zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern wirkungslos. d) Unter Warfarin zur Prävention des Schlaganfalls treten bei etwa 3 % der Patienten schwere extrakranielle Blutungen auf. e) Die Auswahl der geeigneten Substanz zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern hängt alleine vom individuellen Schlaganfallrisiko des Patienten ab, wie es z. B. der CHA 2DS 2-VASc-Score abbildet. Lernerfolgskontrolle gültig bis November Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

7 Lernerfolg Triple-Therapie in der Praxis 6. Die Leitlinien besagen bezüglich des Vorgehens bei Stentimplantation: a) Träger von Herzklappenprothesen sollten unter keinem der möglichen gerinnungshemmenden Therapieschemata einen INR unter 2,5 aufweisen. b) Bei erhöhtem Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score 3) sollte keine Triple-Therapie erfolgen. c) Bei einer Triple-Therapie sollen als P2Y12-Hemmer Prasugrel oder Ticagrelor verwendet werden. d) Unter gewissen Bedingungen kann nach Implantation eines DES eine Triple-Therapie bereits nach einem Monat zugunsten einer weniger intensiven Gerinnungshemmung beendet werden. e) NOAK sind nach Stentimplantation vorübergehend kontraindiziert. 7. Welche Aussage zur Thrombozytenaggregationshemmung ist falsch? a) Bei NSTEMI muss nur dann eine DTAH über mehr als einen Monat fortgeführt werden, wenn dies aufgrund der Art des implantierten Stents erforderlich ist. b) Bei stabiler KHK sind VKA in der Prophylaxe ischämischer Ereignisse dem ASS prinzipiell nicht unterlegen. c) Patienten mit akutem Koronarsyndrom sind auch unter doppelter Thrombozytenaggregationshemmung vermehrt gefährdet, neue ischämische Ereignisse zu erleiden. d) Blutungskomplikationen treten im Zusammenhang mit einem ACS relativ häufig auf. e) Eine generelle Empfehlung zum zusätzlichen Einsatz von NOAK neben der etablierten DTAH beim ACS kann derzeit nicht gegeben werden. 8. Welche Aussage zu Blutungskomplikationen trifft zu? a) Blutungen treten beim ACS bei Männern und Frauen mit etwa gleicher Häufigkeit auf. b) Blutungskomplikationen lassen sich durch den CHA 2 DS 2 -VASc-Score gut berechnen. c) Eine Niereninsuffizienz bedingt ein erhöhtes Blutungsrisiko und stellt daher eine Kontraindikation für die DTAH dar. d) Beim akuten Koronarsyndrom zeigen Studien zur Kombination von OAK und DTAH, dass weder die Rate an erneuten kardialen Ereignissen gesenkt wird noch die Blutungsgefahr ansteigt. e) Bei moderater Antikoagulation mit einem INR unter 2,5 kommt es unter Triple-Therapie nicht öfter zu schweren Blutungen als unter DTAH. 9. Bezüglich des Vorgehens nach Stentimplantation trifft nicht zu: a) Nach BMS-Implantation muss über mindestens einen Monat eine DTAH durchgeführt werden. b) Die erforderliche Dauer der DTAH nach DES-Implantation ist durch neuere Stents heute deutlich kürzer als früher. c) Bei der PCI führt das Implantationstrauma durch den Stent vorübergehend zu einer vermehrten Aktivierung des Gerinnungssystems. d) Nach Stenting ist eine Therapie mit ASS nicht wirksamer als Placebo in der Verhinderung von Stentthrombosen. e) Bei stabiler KHK soll die DTAH nach Stenting mit ASS und Clopidogrel durchgeführt werden. 10. Folgende Aussage zu Scoresystemen ist richtig: a) Der HAS-BLED-Score bezieht sich lediglich auf Patienten mit Vorhofflimmern. b) Mehrere Kriterien gehen sowohl in den HAS-BLED-Score als auch in den CHA 2 DS 2 -VASc-Score ein, obwohl die Scores gegensätzliche Risiken abbilden. c) Im CHA 2 DS 2 -VASc-Score sinkt das Schlaganfallrisiko mit zunehmender Punktzahl. d) Der CRUSADE-Score dient der Evaluation des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit einem ACS. e) Weibliches Geschlecht und ein Lebensalter ab 75 Jahre gehen besonders stark in den CHA 2 DS 2 -VASc-Score ein. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbildungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurde das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? c bis 10 c c c c c c über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.

8 68 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 11/2014 Tabelle 1: CHA 2 DS 2 -VASc-Score Bezeichnung Parameter Punktzahl C Herzinsuffizienz (congestive heart failure) 1 H Hypertonie 1 A Alter 75 Jahre 2 D Diabetes 1 S Vorangegangene(r) Schlaganfall/TIA/Embolie 2 V Z. n. Infarkt; pavk 1 A Alter zwischen 65 und 74 Jahre 1 S Weibliches Geschlecht 1 Blutungen in der Literatur für das Gesamt - kollektiv mit 2 15 % jährlich angegeben. Diese weite Spanne beruht einerseits auf den inkonsistenten Definitionen einer schweren Blutung; andererseits hängen die Ereignisraten entscheidend von den durchgeführten Eingriffen und den eingesetzten Medikamenten ab. Prädiktoren schwerer Blutungen sind höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, positive Blutungsanamnese und Niereninsuffizienz [5]. Aus diesen Erkenntnissen wurden Instrumente wie beispielsweise der CRUSADE-Score zur Abschätzung der Blutungsgefahr bei ACS-Patienten entwickelt [6]. Eine systematische Übersicht der vorliegenden Studien zum Blutungsrisiko nach PCI unter Triple-Therapie kommt zu dem Ergebnis, dass im Langzeitverlauf über 12 Monate die Häufigkeit schwerer Blutungen 6 % beträgt [7]. Dabei ist die Triple-Therapie ein eigenstän - diger Prädiktor für derartige Ereignisse. Ein erhöh tes Risiko tragen daneben Raucher, Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und/oder Stenose des linken Hauptstammes sowie Patienten, die GP IIb/IIIa Inhibitoren erhielten. Als weitere wichtige Determinante der Blutungsgefährdung ist der erreichte INR- Bereich anzusehen. In einer prospektiven Studie an Patienten unter Triple-Therapie mit INR- Werten zwischen 2,0 und 2,5 fand sich kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit von Blutungsereignissen innerhalb von 18 Monaten verglichen mit der Behandlung mit DTAH (Doppelte Thrombozytenaggregationshemmung). Lag der INR-Wert hingegen über 2,6 traten signifikant häufiger Blutungen auf als in der Kontrollgruppe [8]. FAZIT: Die Gefahr schwerer Blutungen unter gerinnungshemmender Therapie variiert in Abhängigkeit von diversen Risikofaktoren beträchtlich. Risiko thrombembolischer Ereignisse Verglichen mit der Normalbevölkerung haben Patienten mit Vorhofflimmern ein um den Faktor 5 erhöhtes Schlaganfallrisiko. Zudem verlaufen mit Vorhofflimmern assoziierte Insulte schwerer und haben eine höhere Mortalität [9]. Dabei ist unerheblich, ob es sich um paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern handelt [10]. Das in dividuelle Risiko hängt von verschiedenen Risikofaktoren ab, deren Erfassung in Score-Systemen die individuelle Abschätzung der Schlaganfall - gefährdung ermöglicht. Die Leitlinie zum Vor - hofflimmern der European Society of Cardiology (ESC) empfiehlt die Verwendung des CHA 2 DS 2 -VASc-Scores (Tabelle 1). Die erheb liche Spannweite der möglichen Schlag anfall - gefährdung (Tabelle 2) erfordert in jedem Einzelfall die Abwägung von Insult- und Blutungsrisiko, wobei das jeweilige Blutungs - risiko mittels des HAS-BLED-Scores (Tabelle 3) bestimmt werden sollte [11]. Die unterschiedlichen medikamentösen Ansätze zur Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern sind gut untersucht. Für die OAK im Vergleich mit Placebo liegen sechs größere sowie mehrere kleine Studien vor. Meist wurde Warfarin eingesetzt. Trotz unterschiedlichem Studiendesign, insbesondere in Hinsicht auf die verabreichten Dosen der Antikoagulantien, sind die Ergebnisse konsistent. In Metaanalysen ergibt sich eine Reduktion des relativen Risikos für ischämische Schlaganfälle und systemische Embolien um etwa 60 %. Dies schlägt sich trotz einer um bis zu 3 % erhöhten Rate an schweren extrakraniellen Blutungen in einer Reduktion der Gesamtmortalität um 30 % verglichen mit Placebo nieder [12]. Für Thrombozytenaggregationshemmer sind die Daten deutlich unvorteilhafter. In einer Metaanalyse von acht Studien mit unterschiedlichen Substanzen zur Thrombozytenaggregationshemmung, darunter Dipyridamol und Indobufen, fand sich verglichen mit Placebo eine Senkung der Schlaganfallinzidenz um 22 %. Wurden dagegen lediglich die Studien, die ausschließlich ASS untersuchten, analysiert, fand sich eine nicht-signifikante Senkung der Schlaganfallinzidenz um 19 % [12]. Auch im direkten Vergleich zwischen VKA und Thrombozytenaggregationshemmern schneidet die OAK besser ab. In der BAFTA-Studie wurden Warfarin und ASS hinsichtlich eines kombinierten Endpunktes aus ischämischem/hämorrhagischem Insult, intrakranieller Blutung und klinisch relevanter arterieller Embolie verglichen. Mit einer Ereignisrate von 1,8 % pro Jahr im Vergleich zu 3,8 % unter ASS führte die OAK zu einer relativen Risikoreduktion von 48 % [4]. Auch die DTAH erbrachte schlechtere Ergebnisse als die OAK, wie zum Beispiel in der großen ACTIVE-W Studie, welche die OAK mit einer Ziel-INR von 2 3 mit einer Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel verglich [13]. Die Studie wurde vorzeitig beendet, da bei einem Auftreten des primären Endpunktes aus Schlaganfall, systemischer Embolie, Myokardinfarkt und vasku - lärer Tod in 3,9 % pro Jahr unter OAK und 5,6 % unter DTAH erstere klar überlegen war. Schließlich erwies sich die OAK allein als klinisch überlegen auch gegenüber der Kombination aus OAK und Thrombozytenaggregationshemmung. In einer Metaanalyse, die zehn kontrollierte Studien zusammenfasst, fand sich lediglich für Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen eine signifikante Reduktion in der Zahl thrombembolischer Ereignisse, nicht jedoch für Patienten mit Vorhofflimmern. Dem stand eine deutlich erhöhte Inzidenz schwerer Blutungen in allen Subgruppen gegenüber (relatives Risiko 1,43), sodass eine Kombination aus OAK und ASS nicht generell empfohlen werden kann [14]. Bei stabiler KHK sind koronare Thrombosen hauptsächlich durch die Aktivierung der Thrombozytenaggregation vermittelt. ASS gilt daher als Eckpfeiler der Prävention koronarer Ereignisse, die Wirksamkeit ist in zahlreichen Untersuchungen gut belegt [15]. Zwar lassen sich mit der OAK ähnliche Ergebnisse erzielen, jedoch ist die Thrombozytenaggregationshemmung hier seit Langem allein schon aus Gründen der Praktikabilität Standard. Allerdings kann daher bei stabiler KHK und bestehender Indikation zur OAK auf die zusätzliche Verabreichung von ASS verzichtet werden. Bei stabiler KHK und Implantation eines Koronarstents verursacht die endotheliale Schä digung eine Thrombozytenaktivierung. Wenngleich bereits die Monotherapie mit ASS zu einer deutlichen Reduktion klinischer Tabelle 2 CHA 2 DS 2 -VASc-Score und Schlaganfallgefährdung [30] Punkte Schlaganfallrisiko/Jahr (%) 0 <1 1 1,3 2 2,2 3 3,2 4 4,0 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 6,7 9 15,2

9 der niedergelassene arzt 11/2014 Zertifizierte Fortbildung 69 Ereignisse nach perkutaner Koronarintervention (PCI) im Vergleich mit Placebo führt [16], hat sich die DTAH mit ASS und Clopidogrel vielfach als effektiver erwiesen. Dies gilt auch im Vergleich zu einer Kombination aus ASS und einer OAK. Entsprechend gilt die DTAH mit ASS und Clopidogrel als Goldstandard nach Stentimplantation [17]. Beim ACS wird der Beginn einer aggrega - tionshemmenden Therapie möglichst sofort nach Diagnosestellung empfohlen. Anders als bei stabiler KHK mit oder ohne elektivem Stenting haben hier die neueren P2Y12-Rezeptorantagonisten Prasugrel und Ticagrelor Vorteile gegenüber dem etablierten Clopidogrel [18,19]. Die Leitlinien empfehlen daher die Gabe von Clopidogrel beim ACS nur noch wenn Kontraindikationen gegen die Gabe von Prasugrel und Ticagrelor bestehen oder diese nicht verfügbar sind [20,21]. Die DTAH soll über 12 Monate fortgeführt werden, unabhängig davon ob eine Stentimplantation erfolgte. Trotz DTAH haben Patienten nach ACS eine höhere Rate an erneuten kardiovaskulären Ereignissen. Da hierfür möglicherweise eine persistierende Thrombinaktivierung verantwortlich ist, könnte eine OAK die Ereignisrate eventuell senken. In hierzu durchgeführten Studien fand sich sowohl für die alleinige OAK als auch für die Kombination mit ASS eine Reduktion erneuter ischämischer Ereignisse. Diese positiven Resultate wurden allerdings durch deutlich erhöhte Blutungsraten wieder egalisiert [22]. Somit wird diese Vorgehensweise nicht empfohlen. FAZIT: Unter allen möglichen Kombina - tionen der verschiedenen Substanzen ist zur Schlagan fallprävention bei Vorhofflimmern die OAK, zur Verhinderung von Stentthrombosen die DTAH das jeweils klar überlegene Verfahren. Neue orale Antikoagulantien (NOAK) Zur Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern sind in Deutschland derzeit die Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban und Apixaban sowie der Thrombinantagonist Dabiga - tran zugelassen. Zusammenfassend haben diese Substanzen in den jeweiligen Studien ihre Nicht-Unterlegenheit gegenüber den Vitamin- K-Antagonisten bei besseren Sicherheitseigenschaften gezeigt, indem signifikant weniger intrakranielle Blutungen auftraten [11]. Die aktuellen Leitlinien empfehlen daher bevorzugt den Einsatz von NOAKs anstatt von VKA. Für alle NOAKs liegen Daten zum Einsatz beim ACS vor. Für Apixaban zeigte sich in der APPRAISE-2-Studie, dass bei Gabe der Volldosis zusätzlich zu ASS und Clopidogrel die Häufigkeit von erneuten koronaren Ischämien nicht signifikant sank, aber deutlich mehr schwere Blutungen auftraten [23]. In ATLAS ACS 2-TIMI 51 wurde hingegen unter Therapie mit ASS und Clopidogrel durch die additive Gabe von Rivaroxaban eine Reduktion des kombinierten Endpunktes aus kardiovasku lärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall sowie der Gesamtmortalität beobachtet [24]. Zu beachten ist dabei, dass in der Studie eine deutlich reduzierte Rivaroxaban-Dosis (etwa ein Drittel der Volldosis) gegeben wurde. Unter Dabigatran findet sich in einer Meta - analyse von sieben Studien ein im Vergleich zu Warfarin, ASS oder Placebo signifikant erhöhtes Risiko für ein akutes koronares Ereignis; allerdings senkte Dabigatran dabei gleichzeitig die Gesamtmortalität [25]. Die Kombination der Substanz mit einer DTAH beim ACS führte zu ähnlichen Ergebnissen wie bei Apixaban. FAZIT: In der Schlaganfallprävention sind NOAKs den VKA mindestens ebenbürtig. In der Therapie des ACS sind die Ergebnisse für die Gabe von NOAKs zusätzlich zur bewährten DTAH überwiegend negativ. Aussagen von Leitlinien zur Triple-Therapie Die Europäischen Leitlinien zur Therapie des ACS [20, 21, 27] empfehlen zunächst für Patienten unter OAK, die sich einer PCI mit Stentimplantation unterzogen haben, eine strenge Prüfung der Indikation. Ist diese z. B. bei Vorhofflimmern mit einem CHA 2DS 2-VASc-Score > 1 oder Vorhandensein einer mechanischen Klappenprothese gegeben, wird empfohlen den INR auf einen engen therapeutischen Bereich von 2,0 bis 2,5 einzustellen und ihn häufig zu kontrollieren. Als P2Y12-Anatgonist soll Clopidogrel verwendet werden, da es keine Evidenz für Vorteile durch Prasugrel oder Ticagrelor in dieser Situation gibt und unter Clopidogrel das Blutungsrisiko niedriger ist. Vor dem Hintergrund, dass sich etwa 50 % der schweren Blutungen unter Triple-Therapie im Gastrointestinaltrakt manifestieren, wird die Gabe eines Protonenpumpeninhibitors angeraten. Von entscheidender Bedeutung ist die Frage der Dauer der Triple-Therapie. Bislang erfolgte hier bereits durch die Auswahl des Stents eine Weichenstellung, da die DTAH nach Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents (DES = drug eluting stent) prinzipiell länger als nach Implantation eines unbeschichteten Stents (BMS [bare metal stent]) durchgeführt werden muss. Frühere Empfehlungen gaben darum den BMS bei Patienten unter OAK klar den Vorzug. Hier hat aufgrund der aktuellen Datenlage insofern ein Umdenken stattgefunden, als DES der neueren Generation ein früheres Ende der DTAH erlauben. Aus diesem Grund sehen die Leitlinien heute eine differenzierte Risikostratifizierung vor. Bei elektiver Stentimplantation sollen Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko, d. h. einem HAS-BLED-Score 2 unabhängig von der Art des verwendeten Stents (BMS oder DES der neuen Generation) für mindestens einen Monat eine Triple-Therapie aus VKA bzw. NOAK, ASS und Clopidogrel erhalten. Anschließend soll bis 12 Monate nach der PCI das orale Antikoagulans zusammen mit einem der beiden Thrombozytenaggregationshemmer gegeben werden. Wird ein Stent im Rahmen eines ACS implantiert verlängert sich die empfohlene Dauer der Triple-Therapie auf mindestens sechs Monate; danach wird wie bei elektiver PCI verfahren. Liegt hingegen ein hohes Blutungs risiko vor (HAS-BLED-Score 3), soll die Triple-Therapie bei allen Patienten nur für einen Monat erfolgen. Anschließend wird wiederum die Kombination aus VKA/NOAK und einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen. FAZIT: Trotz mangelnder Evidenz empfehlen die Leitlinien weiterhin die Triple-, gefolgt von einer dualen Therapie. Auf die Auswahl des Stenttyps hat eine bestehende OAK keinen Einfluss mehr. Die Abschätzung des Blutungs - risikos spielt für die Therapieentscheidungen eine wichtige Rolle. Tabelle 3: HAS-BLED-Score Bezeichnung Parameter Punktzahl H Hypertonie 1 A abnormale Funktion von Niere / Leber jeweils 1 S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L Labile INR-Werte 1 E Alter > 65 Jahre 1 D Medikamenteneinnahme / Alkoholkonsum jeweils 1 Ausblick Breite Beachtung hat die 2013 publizierte WOEST-Studie gefunden [28]. In dieser randomisierten, kontrollierten Untersuchung an 573 Patienten reduzierte die duale Therapie mit Clopidogrel und einem VKA die Häufigkeit schwerer Blutungen im Vergleich mit der Triple-Therapie signifikant, ohne dass es häufiger zu Stentthrombosen oder Myokardinfarkten kam. Die Gesamtmortalität war unter der dua-