ADRESSBESTÄTIGUNG. Mein Name ist. Ich bin der/die (Vermieter, Verwandter, Freund, Mitbewohner)

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Judith Auttenberg
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1 ADRESSBESTÄTIGUNG Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: Mein Name ist. Ich bin der/die (Vermieter, Verwandter, Freund, Mitbewohner) des Patienten. Ich bestätige, dass die oben genannte Person seit bei mir/in meinem Haus an der folgenden Adresse gewohnt hat. (Straße und Hausnummer) (Stadt, Bundesstaat, Postleitzahl) (Telefonnummer) Unterschrift Datum

2 PATIENTENERKLÄRUNG Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: 1. Diese Erklärung soll das Krankenhaus darüber in Kenntnis setzen, dass ich (und mein Ehegatte/meine Ehegattin) vom bis. (Monat/Jahr ) kein Gehalt/Arbeitslosengeld erhalten haben. Unterschrift des Patienten Datum 2. Diese Erklärung soll das Krankenhaus darüber in Kenntnis setzen, das ich seit im Bundesstaat New Jersey gelebt habe und die Absicht habe im Bundesstaat New Jersey wohnhaft zu bleiben. Unterschrift des Patienten Datum 3. Diese Erklärung soll das Krankenhaus darüber in Kenntnis setzen, dass ich (und mein Ehegatte/meine Ehegattin) seit keine Vermögenswerte gehabt haben. Unterschrift des Patienten Datum 4. Diese Erklärung soll das Krankenhaus darüber in Kenntnis setzen, dass ich keine, weder durch mich noch eine andere Partei abgeschlossene Krankenversicherung habe, welche ausstehende Beträge meiner Behandlung im Krankenhaus abdeckt. Unterschrift des Patienten Datum

3 UNTERSTÜTZUNGSBEKUNDUNG Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: Hiermit wird bescheinigt, dass ich die folgende Art Unterstützung oder Beihilfe an leiste/geleistet habe. (Name des Patienten) Ja Lebensmittel: Unterkunft: Nein Bargeld Betrag pro Monat: $ Von: Bis: An dieser Adresse: (Straße und Hausnummer) (Stadt, Bundesland, Postleitzahl) Ich bin nicht verantwortlich noch zahlungsfähig für jegliche Krankenhaus- oder Behandlungskosten für ihn/sie. Datum Unterschrift Name in Druckschrift Beziehung zum Patienten: Telefonnummer: Adresse (falls anders als obige):

4 GENEHMIGUNG FÜR DIE FREIGABE VON AUFZEICHNUNGEN UND INFORMATIONEN Name: Geburtsdatum: Adresse: Sozialversicherungsnummer (Social Security): Ich, genehmige hiermit die Freigabe jeglicher Informationen in Bezug auf mein Alter, meinen Wohnort, meine Staatsbürgerschaft, Anstellung, mein Einkommen und Vermögen und/oder meine Kontoauszüge an Adreima/HackensackUMC. Mir ist bekannt, dass die weitergeleiteten Informationen nur für Zwecke verwendet werden, die in direkten Zusammenhang mit der Berechtigung für Social Security-Programme, Medicaid und dem New Jersey State Hospital Care Assistance-Programm stehen. Diese Genehmigung erfolgt freiwillig und mit meinem vollen Verständnis. Unterschrift: Datum: Die in diesem Formular enthaltenen Informationen können privilegierte und vertrauliche Daten enthalten, deren Verwendung nur durch die oben genannte Einzelperson oder Einheit gestattet ist. Falls die Person, welche diese Nachricht liest, nicht der Empfänger ist, wird dieser hiermit mitgeteilt, dass jegliche Verbreitung, Verteilung oder Vervielfältigung dieser Kommunikation strengstens verboten ist. Wenn Sie diese Nachricht irrtümlich erhalten haben, kontaktieren Sie uns bitte sofort per Telefon und senden Sie die originale Nachricht zurück an: HackensackUMC Financial Assistance Office 100 First Street, Suite 300 Hackensack, NJ (551) Vielen Dank.

5 ERKLÄRUNG ZUR UNTERSTÜTZUNG EINER NJ-KRANKENHAUSBEHANDLUNG ANTRAG FÜR DAS ZAHLUNGSBEIHILFE-PROGRAMM Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: An die zuständige Abteilung: Unterschrift des Patienten Name in Druckschrift Datum Ehegatte/Unterstützer/Andere Unterschrift Name in Druckschrift Datum

6 TRENNUNGBESCHEINIGUNG NACHWEIS KEINER FINANZBEZIEHUNGEN Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: 1. Ich,, bestätige hiermit, dass ich von meinem Ehegatten/meiner Ehegattin (Name des Patienten) seit getrennt bin. Unterschrift des Patienten 2. Ich bestätige, dass ich nicht mit meinem Ehegatten/meiner Ehegattin lebe. (Unterschrift des Patienten) 3. Ich bestätige, dass ich keine gemeinsamen Bankkonten oder andere Vermögenswerte mit meinem Ehegatten/meiner Ehegattin habe und dass wir keine Immobilien gemeinsam besitzen oder vermieten. (Unterschrift des Patienten) 4. a.) Ich bestätige, dass mein Ehegatte/meine Ehegattin und ich seit keine gemeinsame jährliche Steuererklärung abgegeben haben. (Jahr) (Im Anhang ist eine Kopie der letzten Einkommensteuererklärung, die vor dem Datum der Krankenhausbehandlung eingereicht wurde.) b.) Ich habe für das Jahr keine Einkommensteuererklärung gemacht und kann keine Kopie derselben vorlegen, da (kurze Erklärung) Unterschrift des Patienten 5. Ich bestätige hiermit, dass ich weder Alimente noch Unterhalt, Einkommen oder andere finanzielle Unterstützung von meinem Ehegatten/meiner Ehegattin erhalte oder an sie/ihn zahle. Unterschrift des Patienten Rev 12/2015

7 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG DES PATIENTEN Datum: Name des Patienten: Adresse: Krankenaktennr. Geburtsdatum: Telefon: Ich bestätige hiermit, dass die folgenden Aussagen wahr und korrekt sind. Ich habe derzeit nicht die gewünschte Dokumentation. Ich werde versuchen, die gewünschten Informationen zu erlangen und an das Krankenhaus weiterzuleiten, um den Antrag des New Jersey Hospital Care Payment Assistance-Programms mit der konventionellen Dokumentation fertigzustellen. 1.) Ich,, bestätige hiermit, dass ich die oben genannte Person bin. Ich bestätige weiterhin, dass ich keine Art der Identifizierung besitze, die vom New Jersey Hospital Care Payment Assistance-Programm vorgeschrieben ist. X 2.) Ich wohne im Haus der obigen Adresse seit und habe die Absicht, in New Jersey wohnhaft zu bleiben. Ich habe keinen anderen Wohnsitz in einem anderen Bundesland oder Land. X 3.) Ich und/oder mein Ehepartner habe(n) kein Gehalt seit bis zur heutigen Zeit und/oder ich wurde während dieses Zeitraums unterstützt von Beziehung:. X 4.) Ich und/oder mein Ehepartner hatte(n) keine Vermögenswerte zum Zeitpunkt der Dienstleistung. X Ich und/oder mein Ehepartner hatte(n) Vermögenswerte im Betrag von $ am Datum der Dienstleistung, am. Diese Gelder waren in einem Girokonto Sparkonto Bargeld Sonstiges (bitte erklären) X 5.) Ich habe keine durch mich oder eine andere Partei abgeschlossene Krankenversicherung, die den ausstehenden Betrag meiner Krankenhausrechnung übernimmt. X

8 MEDIZINISCHES ZENTRUM DER HACKENSACK UNIVERSITY ANTRAG FÜR DIE NOTAUFNAHME 1. Name des Patienten: Patientennummer: (Nachname) (Vorname) (Initiale des zweiten Vornamens) 2. Wohnadresse: Telefonnummer: Straße: Apt. Nr. Stadt: Bundesland: PLZ: (einschließlich Vorwahl) 3. Versicherung Hat der Patient eine Krankenversicherung oder eine andere Versicherung? Ja Nein Unbekannt 4. Wohnsitz in New Jersey (ankreuzen) Ja Nein Unbekannt 5. Beschäftigung (ankreuzen) Ja Nein Unbekannt Name des Arbeitgebers: Adresse des Arbeitgebers: 6. Beste Schätzung des Patienten seines jährlichen Einkommens: $ Einnahmequelle: Bruttobetrag $ monatlich/14-tägig/wöchentlich (eines einkreisen) 7. Bankkonto (markieren) Ja Nein Unbekannt Vermögen des Patienten am Datum der Dienstleistung: $ Name der Bank: Patienten-Nr.: Adresse der Bank: Ich bestätige hiermit, dass die oben genannten Informationen wahr und korrekt sind. Ich autorisiere eine Kontaktaufnahme mit allen teilnehmenden Krankenhäusern, Personen oder Abteilungen zum Zweck einer Bestätigung dieser Informationen bezüglich des Antrags für das New Jersey Hospital Care Payment Assistance-Programm. Unterschrift des Antragstellers: Datum:

9 BESCHEINIGUNG FÜR OBDACHLOSE ANTRAGSTELLER Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: 1. Ich bestätige, dass ich, die oben genannte Person, seit. ein obdachloser Ansässiger im Bundesstaat New Jersey bin. Unterschrift des Patienten Datum 2. Ich bestätige, dass ich keine Identifizierung habe und dass mein Name ist. Unterschrift des Patienten Datum 3. Ich bestätige, dass ich seit keine Art von Einkommen, Bargeld, Beihilfe oder Unterstützung erhalte. Unterschrift des Patienten Datum Ich bestätige, dass ich seit 4. kein Vermögen (wie Bankkonten, Bargeld oder Immobilien) habe. Unterschrift des Patienten Datum 5. Ich bestätige, dass ich keine, durch mich oder eine andere Partei abgeschlossene Krankenversicherung habe, um den ausstehenden Betrag meiner Krankenhausrechnung zu bezahlen. Unterschrift des Patienten Datum 6. Ich verwende die folgende Adresse ausschließlich für die Postzustellung:

10 BESCHEINIGUNG EINES STELLVERTRETENDEN ANTRAGSTELLERS Name des Patienten: Patienten-Nr.: Datum der Dienstleistung: Ich,, fülle diesen Antrag des New Jersey (Name des Unterzeichneten) Hospital Care Payment Assistance-Programms im Auftrag von aus, da diese Person nicht in der Lage ist den Antrag (Name des Patienten) selbst auszufüllen, und zwar aus folgendem Grund: Ich bin des Patienten und weiß über dessen finanzielle Umstände (Beziehung zum Patienten) Bescheid, da: Unterschrift Datum

11 BESCHEINIGUNG FÜR DIE ABSICHT EINER NICHT-RÜCKKEHR Datum Sehr geehrten Damen und Herren, Ich,, habe nicht die Absicht in mein Land zurückzukehren. Ich beabsichtige in den Vereinigten Staaten zu leben und im Bundesstaat New Jersey zu wohnen. Mit freundlichen Grüßen, UNTERSCHRIFT ZEUGE

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