Beratungskommission für Apherese-Behandlungen

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Sylvia Hofer
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1 Beratungskommission für Apherese-Behandlungen Fragebogen zur Indikationsbeurteilung der LDL-Apherese entsprechend der Anlage I Ziffer 1 zu den Richtlinien Methoden vertragsärztliche Versorgung gemäß 135 Abs. 1 SGB V Erstvorstellung: Folgebegutachtung: Wichtiger Hinweis!: Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Fügen Sie alle Unterlagen bei (z.b. Laborberichte, kardiologische bzw. angiologische und lipidologische Beurteilungen.), die nach der Anlage I Ziffer 1 zu den Richtlinien Methoden vertragsärztliche Versorgung unbedingt vorzulegen sind. Die zuständige Fachkommission kann erst nach Vorlage aller Unterlagen die Indikation überprüfen und eine Empfehlung abgeben. Antragstellende Praxis: Name: Vorname Praxisanschrift: Telefon: Patientenbezogene Angaben: Name: Vorname Geburtsdatum: Krankenkasse: Größe: Gewicht: BMI: Beginn der Behandlung: Welches Aphereseverfahren ist geplant bzw. wurde durchgeführt: 1

2 Indikationen zur LDL-Apherese: familiäre Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung schwere familiäre Hypercholesterinämie in heterozygoter Ausprägung Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl in Kombination mit anderen Indikationen:... isolierte Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl schwere sekundär kombinierte Hyperlipidämie bei: 1 Diabetes mellitus Typ:... (aktueller Nüchtern-BZ..., HbA1c... %) Lebererkrankung (ASAT... µkat/l, ALAT... µkat/l, γgt... µkat/l, AP... µkat/l, Cholinesterase... µkat/l) renale Erkrankung (24-h-Eiweißausscheidung im Urin... g/d) Alkoholabusus Die geforderten Laborparameter sind obligat. Risikofaktoren/ Begleiterkrankungen: arteriosklerotische Komplikation in der Vergangenheit (insbesondere KHK, Myocardinfarkt, ACVB, apoplektischer Insult etc.) Vorliegen einer arteriellen Hypertonie Bekannt seit: Durchschnittlicher Blutdruck Jetzige Therapie: Adipositas erhöhter Lp(a)-Wert (mindestens 2 Werte bestimmen!) niedriges HDL-Cholesterin erhöhte Fibrinogenwerte erhöhtes Homocystein Patient ist Raucher, wenn ja, am Tag ca.... Stück. Nierentransplantation Herztransplantation Fettstoffwechselstörungen bekannt seit: 2

3 Familienanamnese: Infarkt Eltern Ereignisalter* Geschwister Ereignisalter* Kinder Ereignisalter* KHK AVK Fettstoffwechselstörungen Schlaganfall * ggf. auch Mehrfachangaben 0 = nein 1 = ja (Vater) 2 = ja (Mutter) 3 = beide Eltern/ mehrere Geschwister/ Kinder 1 = ja (Bruder) 2 = ja (Schwester) 4 = unbekannt 1 = ja (Sohn) 2 = ja (Tochter) Eigenanamnese: KHK (angiographisch gesichert) Infarkt PTCA Coronarer Bypass AVK Schlaganfall Hypertonie Carotisstenose Nierenarterienstenose *ggf. auch Mehrfachangaben Bewertung Ereignisalter* 0 = nein 1 = ja 2 = mehrere 4 = unbekannt Fachärztliche Beurteilung: Kardiologie: (Kopie des Befundes dem Antrag bitte beifügen!) Nichtinvasive Verfahren: Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, Stressechokardiographie, Myocardszintigrafie Invasive Verfahren: Koronarangiographie Angiologie: (Kopie des Befundes dem Antrag bitte beifügen!) Nichtinvasive Verfahren: Doppler- und Duplexuntersuchungen Invasive Verfahren: Angiographie der hirn- bzw. extremitätenversorgenden Arterien Lipidologische Empfehlung: (Kopie des Befundes dem Antrag bitte beifügen!) 3

4 Bisherige Therapiemaßnahmen: I. Diätetische Maßnahmen Angabe der Maßnahmen zur Gewichtsreduktion (z.b. Ernährungsberatung, täglicher Kalorienbedarf, prozentualer Fettanteil, Cholesteringehalt der Nahrung etc.): Dauer der Diät:: Laboruntersuchungen (Nüchternserum): Datum Ges.-Cholesterin mg/dl Triglyceride mg/dl HDL-Cholesterin mg/dl LDL-Cholesterin mg/dl Fibrinogen mg/dl Lp(a) mg/dl Kreatinin mg/dl HbA1c % Gewicht kg Erstuntersuchung ohne Lipidsenker Kontrollen vor LDL-Apherese-Therapie mit Lipidsenker 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate Medikamentöse Therapie (Bitte die Lipidsenker zuerst benennen!): Lipidsenkertherapie seit:... Andere Therapie (Medikation und Einnahmerhythmus bzw. Dosierung angeben): Aktuelle Medikation Dosierung angesetzt abgesetzt Absetzgrund Kontraindikation

5 Lipidsenkende Medikamente wegen UAW reduziert oder abgesetzt ja: nein: Wenn ja, welche Nebenwirkungen/ welches Medikament/ welche Dosierung: Wurde UAW der Arzneimittelkommission bzw. dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemeldet? ja: nein: (Wenn ja bitte Kopie der UAW-Meldung beifügen!). Verlauf der Blutfettwerte unter der LDL-Therapie: Werte vor Therapie Monat 1 Monat 2 Monat 3 Monat 4 Monat 5 Monat 6 Monat 7 Monat 8 Monat 9 Monat 10 Monat 11 Monat 12 Datum Triglyceride Gesamt- Cholest. LDL- Choles. HDL- Choles. LDL/HDL- Quotient LDL/HDL- Quotient Lp(a) Quotient vb* nb* vb nb vb vb nb nb vb nb vb nb vb nb *vb vor Behandlung, *nb nach Behandlung 5

6 Mitarbeit des Patienten: Diät eingehalten: ja: nein: Rauchen aufgegeben: ja: nein: Medikamentencompliance: ja: nein: Bei Wiederholungsantrag Zwischenfälle während der Therapie: Welches Verfahren: Intervall, Häufigkeit pro Woche: Plasmamengen (bei plasmagetrennten Verfahren: Komplikationen während der Therapie: Unterbrechungen der Behandlung? : (Wenn ja, bitte den Grund dafür angeben): Datum (Stempel) Unterschrift 6

7 Einverständniserklärung des Patienten Name: Vorname Geburtsdatum: Vor dem Beginn der LDL-Apherese ist es notwendig, dass die Fachkommission der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt über die Therapie berät und meine leistungspflichtige Krankenkasse die Behandlung genehmigt. Mir ist bekannt, dass die Durchführung der LDL-Therapie erst dann zulässig ist, wenn meine leistungspflichtige Krankenkasse mir einen Leistungsbescheid erteilt hat, der Leistungsbescheid nur befristet auf ein Jahr erteilt werden kann. Ich bin einverstanden, dass der indikationsstellende Arzt zu diesem Zwecke nachfolgende Unterlagen an die fachkundige Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt weiterreicht: schriftliche Begründung der Indikationsstellung, ergänzende medizinische Beurteilung (kardiologische, angiologische bzw. lipidologische Beurteilung). Sofern ich mein schriftliches Einverständnis nicht erkläre, kann meine leistungspflichtige Krankenkasse den Leistungsbescheid nicht erteilen, d.h. die Kosten für die Durchführung der Behandlung werden nicht übernommen. Alle personenbezogenen Daten gehen nach Beratung der fachkundigen Kommission an den indikationsstellenden Arzt zurück. Ort / Datum Unterschrift des Patienten 7

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