Soziale Ungleichheit und gesundheitliche Versorgung im höheren Lebensalter

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1 Z Gerontol Geriat DOI /s ORIGINALARBEIT O. von dem Knesebeck A. Mielck Soziale Ungleichheit und gesundheitliche Versorgung im höheren Lebensalter Social inequality and health care among the aged Eingegangen: 7. Februar 2007 Akzeptiert: 18. Dezember 2007 Online publiziert: 10. April 2008 Prof. Dr. Olaf v. d. Knesebeck ()) Institut für Medizin-Soziologie Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Martinistr Hamburg, Germany Andreas Mielck GSF-Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen Postfach Neuherberg, Germany " Zusammenfassung Im vorliegenden Beitrag wird der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und ausgewählten Aspekten der gesundheitlichen Versorgung im höheren Lebensalter analysiert. Datengrundlage ist der deutsche Datensatz des Release 1 des,survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) aus dem Jahr In die Analysen gehen 1921 Personen im Alter von 50 Jahren und mehr ein. Soziale Ungleichheit wird anhand von drei Indikatoren (Bildung, Einkommen und Geldvermögen) erfasst. Im Hinblick auf die gesundheitliche Versorgung werden ausgewählte Aspekte des geriatrischen Assessments durch den Hausarzt (Frage nach Gleichgewichtsproblemen, nach körperlicher Betätigung und nach Medikamenten sowie Kontrolle des Gewichts und des Gleichgewichts) und die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen (Mammographie, Darmspiegelung, Augenuntersuchung) einbezogen. Die Ergebnisse der Kreuztabellenanalysen und logistischen Regressionen zeigen, dass bei höheren Statusgruppen wesentliche Bestandteile des geriatrischen Assessments durch den Hausarzt seltener erhoben werden, und zwar unabhängig von der Anzahl chronischer Erkrankungen und der Anzahl der Arztbesuche in den letzten 12 Monaten. Es lässt sich jedoch auch feststellen, dass Personen mit einem vergleichsweise hohen sozialen Status häufiger an Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen als Personen mit einem niedrigen sozialen Status. Die inkonsistenten Befunde unterstreichen die Notwendigkeit, bei Analysen zu sozialen Unterschieden in der gesundheitlichen Versorgung zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen zu unterscheiden. Sie zeigen zudem, dass die Frage, inwieweit Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung zur vielfach belegten sozialen Ungleichverteilung von Morbidität und Mortalität im höheren Lebensalter beitragen, derzeit kaum zu beantworten ist. " Schlüsselwörter Soziale Ungleichheit Gesundheitliche Versorgung Geriatrisches Assessment Vorsorgeuntersuchung " Abstract In this article the association between social inequality and selected aspects of health care among the aged is analysed. Analyses are based on German data (release 1) of the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) in Data from 1921 respondents aged 50 years or more are analysed. Three indicators of social inequality are used (education, income, and financial assets). In terms of health care, indicators of geriatric assessment by the general practitioner of the respondent (questions about balance, physical exercise, and drugs as well as examination of balance and weight control) and secondary prevention (mammogram, endoscopic examination of colon, eye examination) are included. Results of cross-tabs and logistic regression analyses show that geriatric assessment is less comprehensive among people in a comparatively

2 2 O. von dem Knesebeck und A. Mielck high socioeconomic position. On the other hand, people in a higher socioeconomic position use screening examinations more often than those in a lower position. Inconsistency of results indicates the necessity to distinguish different areas of health care when analysing social inequalities. Moreover, results indicate that no simple answer can be given to the question whether and to what extent social inequalities in health among older people can be explained by inequalities in medical care. " Key words social inequality health care geriatric assessment screenings Einleitung Zahlreiche Studien belegen, dass Personen mit einem niedrigen sozialen Status (im Allgemeinen gemessen durch Bildung, Einkommen und/oder berufliche Position) höhere Erkrankungs- und Sterblichkeitsraten aufweisen als Personen mit einem hohen sozialen Status [11, 14]. Die meisten dieser Studien beziehen sich allerdings auf das mittlere Erwachsenenalter, d. h. auf die Altersspanne zwischen ungefähr dem 25. und dem 65. Lebensjahr. Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit in Populationen höheren Lebensalters analysieren, sind zwar vergleichsweise selten, weisen aber trotz einiger Inkonsistenzen insgesamt darauf hin, dass der Zusammenhang auch bei älteren Menschen existiert, allerdings etwas weniger stark ausgeprägt als im mittleren Erwachsenenalter [10, 13]. Auch die zur Erklärung der sozialen Ungleichverteilung von Morbidität und Mortalität in Frage kommenden Faktoren sind vorwiegend in Bezug auf das mittlere Erwachsenenalter untersucht worden. Dabei hat sich herausgestellt, dass gesundheitsriskante Verhaltensweisen (z. B. Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel), materielle und psychosoziale Benachteiligungen und Belastungen (z. B. gesundheitsgefährdende Wohn- und Arbeitsbedingungen, geringe Handlungsspielräume) und Mängel in der gesundheitlichen Versorgung (z. B. in Bezug auf Zugänglichkeit, Inanspruchnahme und Qualität) den bedeutsamsten Beitrag zur Erklärung dieser,gesundheitlichen Ungleichheiten leisten [11, 14]. Von besonderer gesundheitspolitischer Relevanz ist dabei die Frage, inwieweit sozial bedingte Morbiditäts- und Mortalitätsdifferenzen auch auf Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung zurückzuführen sind. Die Antwort auf diese Frage ist abhängig davon, welches Land, welche Erkrankung und welcher Ungleichheitsindikator analysiert werden [24, 25]. Darüber hinaus ist es wesentlich, ob die Zugänglichkeit, die Inanspruchnahme oder die Qualität der gesundheitlichen Versorgung Gegenstand der Untersuchung ist. Während in den Vereinigten Staaten zahlreiche Studien zu statusspezifischen Unterschieden in der Gesundheitsversorgung durchgeführt wurden [2, 7, 20], ist die Befundlage in Deutschland ausgesprochen defizitär. Die wenigen Untersuchungen zeigen aber deutliche Unterschiede in der Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgungsleistungen: So nehmen Angehörige unterer sozialer Schichten beispielsweise seltener an Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung teil [14, 18, 19]. Bezogen auf die Behandlung bei spezifischen Erkrankungen ist beispielsweise gezeigt worden, dass Typ-2-Diabetiker mit niedrigem sozialen Status seltener geschult werden und weniger über ihre Erkrankung wissen als Typ-2-Diabetiker mit höherem sozialen Status [15]. Im Hinblick auf Personen des höheren Lebensalters liegen bislang jedoch kaum Erkenntnisse über statusspezifische Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung vor. Angesichts dieses Forschungsdefizits wird im vorliegenden Beitrag der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und ausgewählten Aspekten der gesundheitlichen Versorgung im höheren Lebensalter in Deutschland analysiert. Methode n Stichprobe Datengrundlage ist der Release 1 des,survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) aus dem Jahr 2004 [4, 5]. SHARE basiert auf Wahrscheinlichkeitsstichproben der Bevölkerung im Alter von 50 und mehr Jahren in 10 europäischen Ländern. Die Analysen für den vorliegenden Beitrag sind auf den deutschen Datensatz begrenzt. Dies wird vor allem damit begründet, dass durch die unterschiedlichen Versorgungssysteme in den einzelnen Ländern bei der hier untersuchten Fragestellung von erheblichen Vergleichbarkeitsproblemen auszugehen ist. Die Antwortrate beträgt in Deutschland 60,2% und liegt damit in dem bei Bevölkerungsbefragungen üblichen Rahmen. Die Daten wurden durch computergestützte persönliche Interviews (CAPI), ergänzt durch eine schriftliche Befragung, erhoben. n Erhebungsinstrumente Im Zuge der schriftlichen Befragung wurden unterschiedliche Informationen zur Inanspruchnahme und zur Qualität der gesundheitlichen Versorgung

3 Soziale Ungleichheit und gesundheitliche Versorgung 3 aus der Sicht der Befragten erhoben [21]. Aus Deutschland liegen Angaben von 1921 Befragten vor. Die hier einbezogenen Indikatoren wurden im Rahmen des ACOVE-Projektes entwickelt (ACOVE = Assessing Care of Vulnerable Elders [1]) und lassen sich zwei Fragekomplexen zuordnen. Der erste Fragekomplex richtete sich an Befragte, die angaben, dass sie einen Hausarzt haben (94,2%) und betrifft fünf ausgewählte Aspekte des geriatrischen Assessments durch den Hausarzt. Es wurde erhoben, (1) wie häufig ihr Hausarzt danach fragt, ob die betreffende Person leicht das Gleichgewicht verliert und hinfällt, (2) wie häufig ihr Hausarzt kontrolliert, ob die Befragten Probleme beim Gehen oder mit dem Gleichgewicht haben, (3) wie häufig ihr Hausarzt nach Medikamenten fragt, die eingenommen werden, weil sie ein anderer Arzt verschrieben hat oder die rezeptfrei gekauft wurden, (4) wie häufig ihr Hausarzt danach fragt, wie viel die betreffende Person sich körperlich betätigt und, (5) wie häufig ihr Hausarzt das Gewicht des Befragten kontrolliert. Die Fragen wurden jeweils auf einer dreistufigen Häufigkeitsskala beantwortet ( bei jedem Besuch, manchmal, nie ). Der zweite Fragenkomplex betrifft die Inanspruchnahme von Screening- bzw. Vorsorgeuntersuchungen. Es wurde erhoben, (1) ob die weiblichen Befragten in den letzten zwei Jahren eine Mammographie haben durchführen lassen, (2) ob die Befragten jemals eine Darmspiegelung zur Darmkrebsfrüherkennung haben durchführen lassen und (3), ob die Befragten ihre Augen in den letzten zwei Jahren haben untersuchen lassen. Als Indikatoren für soziale Ungleichheit gehen drei Variablen in die Analysen ein: Bildung, Äquivalenz-Einkommen und Geldvermögen. Die Bildungsabschlüsse wurden in der SHARE-Studie gemäß der International Standard Classification of Educational Degrees (ISCED-97, [23]) kategorisiert, die insgesamt sieben Bildungsstufen unterscheidet. Die Befragten wurden für die vorliegenden Analysen in drei Gruppen unterteilt: niedrige Bildung (Stufe 0 bis 2: ohne Abschluss, Vorschule, Primarstufe, Sekundarstufe I), mittlere Bildung (Stufe 3 und 4: Sekundarstufe II und Zweitausbildung, nicht tertiäre Stufe), hohe Bildung (Stufe 5 und 6: Tertiärstufe I und II). Das Äquivalenzeinkommen basiert auf den Angaben der Befragten zu ihrem jährlichen Brutto-Haushaltseinkommen. Um die Größe des Haushalts zu berücksichtigen, wurde das Einkommen nach der Anzahl der Haushaltsmitglieder gemäß der OECD-Klassifikation gewichtet [16]. Anschließend wurden die Befragten in drei gleich große Einkommensgruppen (Tertile) eingeteilt. Zur Bildung der Geldvermögensvariable wurden Angaben aus sieben Arten von Geldanlagen kombiniert: Bank- oder Sparkonten, Wertpapiere, Aktien, Anteile an Investmentfonds, Altersvorsorge, Bausparverträge und Lebensversicherungen [6]. Die Befragten wurden zunächst gebeten, anzugeben, ob sie die jeweilige Geldanlage besitzen, um dann nach dem ungefähren Wert der Geldanlage zu fragen. Die verwendete Vermögensvariable stellt einen Summenindex aus den sieben Geldanlagen dar, wobei anschließend wiederum Tertile gebildet wurden. Als Kontrollvariablen gehen neben Alter und Geschlecht die Anzahl chronischer Erkrankungen sowie die Anzahl der Besuche beim Allgemeinarzt in den letzten 12 Monaten ein. Während Alter und Geschlecht bei allen multivariaten Analysen kontrolliert werden, wird von der Anzahl chronischer Erkrankungen und der Anzahl der Besuche beim Allgemeinarzt angenommen, dass sie im Hinblick auf den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Fragen zum geriatrischen Assessment mögliche Confounder darstellen. So werden die Befragtenangaben zum geriatrischen Assessment durch den Hausarzt auch davon abhängig sein, wie häufig die betreffende Person in den letzten 12 Monaten beim Arzt gewesen ist. Die Anzahl chronischer Erkrankungen wird kontrolliert, da sich das Assessment primär an vulnerable ältere Menschen richtet [1]. n Analysen Zur Analyse des Zusammenhanges zwischen den Indikatoren sozialer Ungleichheit auf der einen und Merkmalen des geriatrischen Assessments sowie der Inanspruchnahme von Screeninguntersuchungen auf der anderen Seite werden zunächst Kreuztabellenanalysen und dann multiple logistische Regressionsanalysen unter Einbeziehung der Kontrollvariablen durchgeführt. Bei den Kreuztabellenanalysen werden Prozentwerte und die Signifikanzen des Chi 2 -Tests angegeben. Bei den logistischen Regressionen werden in den Tabellen die Odds Ratios und die 95% Konfidenzintervalle gezeigt. Die Variablen zum geriatrischen Assessment durch den Hausarzt werden für die logistischen Regressionsanalysen dichotomisiert, wobei die Befragten, die mit nie geantwortet haben mit denen verglichen werden, bei denen das Assessment bei allen oder einigen Besuchen durchgeführt wurde. Ergebnisse Von den 1921 Befragten sind ca. 53,6% weiblich, das durchschnittliche Alter beträgt knapp 64 Jahre. Der Median des Geldvermögens der Befragten beträgt etwa , Euro, der Median des jährlichen Äqui-

4 4 O. von dem Knesebeck und A. Mielck Tab. 1 Soziale Ungleichheit und geriatrisches Assessment durch den Hausarzt (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe, BRD, N = 1921, Angaben in %) Bildung Äquivalenzeinkommen Geldvermögen Frage nach Gleichgewicht 9,2 30,7 60,1 4,2 21,1 74,7 3,0 22,3 74,7 Signifikanz Chi 2 <0,001 0,002 <0,001 Kontrolle des Gleichgewichts 11,4 31,7 56,9 5,1 24,9 70,0 3,9 21,5 74,6 Signifikanz Chi 2 <0,001 <0,001 <0,001 Frage nach Medikamenten 10,7 33,1 56,2 10,7 32,8 56,4 8,1 34,5 57,4 Signifikanz Chi 2 0,605 0,007 0,001 Frage nach körperlicher Betätigung 12,7 45,9 41,4 11,1 48,7 40,2 9,8 50,0 40,2 Signifikanz Chi 2 0,726 0,584 0,033 Gewichtskontrolle 16,7 42,9 40,4 11,7 47,9 40,3 9,4 45,8 44,7 Signifikanz Chi 2 0,033 0,001 0,009 6,6 25,9 67,5 8,5 29,0 62,5 12,8 36,7 50,5 10,6 50,3 39,2 12,0 49,6 38,3 4,9 23,4 71,7 6,5 29,2 64,3 9,4 31,8 58,8 11,7 49,6 38,7 14,4 47,6 38,0 2,8 20,4 76,9 2,8 17,9 79,3 8,5 31,7 59,8 10,6 46,7 42,8 9,5 42,4 48,0 7,3 30,4 62,3 9,5 31,1 59,4 13,3 34,8 51,9 13,3 46,0 40,7 14,1 47,5 38,4 3,9 22,0 74,1 4,1 25,8 70,1 9,8 34,8 55,4 10,7 52,2 37,1 13,1 47,0 39,9 3,0 17,0 80,0 4,0 18,7 77,3 7,4 30,3 62,3 8,9 47,9 43,2 8,6 44,8 46,6 valenzeinkommens liegt bei , Euro und 16% weisen eine niedrige Bildung (ohne Abschluss, Vorschule, Primarstufe, Sekundarstufe I) auf. Im Hinblick auf die Merkmale des geriatrischen Assessments zeigt sich, dass etwa 72% angeben, dass sie von ihrem Hausarzt nie nach Gleichgewichtsproblemen gefragt werden. Bei 69% wird nie das Gleichgewicht und bei fast 42% nie das Gewicht kontrolliert, 56,5% werden nie nach Medikamenten und etwa 40% nie nach körperlicher Betätigung gefragt. 42,6% der Frauen haben in den letzten zwei Jahren eine Mammographie und 32,5% aller Befragten eine Darmspiegelung zur Früherkennung durchführen lassen. Knapp 73% haben in den letzten zwei Jahren an einer Augenuntersuchung teilgenommen. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse der Kreuztabellenanalysen zum Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und geriatrischem Assessment. Es wird deutlich, dass alle drei Ungleichheitsindikatoren signifikant mit der Häufigkeit der Frage nach dem Gleichgewicht und der Kontrolle des Gleichgewichts assoziiert sind: Je höher die soziale Position, desto häufiger geben die Befragten an, dass diese beiden Aspekte des geriatrischen Assessments nie vom Hausarzt durchgeführt werden. Im Hinblick auf die Frage nach Medikamenten sind die Zusammenhänge weniger stark ausgeprägt, aber auch hier antworten ältere Personen mit hohem Einkommen und Vermögen signifikant häufiger, dass diese Frage vom Hausarzt nie gestellt wird. Während die Häufigkeit der Frage nach körperlicher Betätigung nur mit dem Geldvermögen signifikant zusammenhängt, wird eine Gewichtskontrolle unter Angehörigen hoher Bildungs-, Einkommens- und Vermögensgruppen vom Hausarzt deutlich seltener durchgeführt. Tabelle 2 lässt sich entnehmen, dass fast die Hälfte aller Frauen mit hoher Bildung in den letzten zwei Jahren eine Mammographie hat durchführen lassen, bei Frauen mit relativ niedriger Bildung ist es dagegen nur ein Viertel. Das Äquivalenzeinkommen und das Geldvermögen sind in ähnlicher Weise signifikant mit der Durchführung einer Mammographie assoziiert, d.h. häufigere Inanspruchnahme in den höheren Statusgruppen. Die Zusammenhänge zwischen den beiden anderen Untersuchungen (Darmspiegelung und Augenuntersuchung) und den Ungleichheitsindikatoren sind schwächer. Lediglich Personen mit mittlerem und hohem Vermögen haben signifikant häufi-

5 Soziale Ungleichheit und gesundheitliche Versorgung 5 Tab. 2 Soziale Ungleichheit und Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe, BRD, N = 1921, Angaben in %) Bildung Äquivalenzeinkommen Geldvermögen Mammographie in den letzten 2 Jahren (Frauen) Ja Nein 25,0 75,0 48,1 51,9 49,5 50,5 33,6 66,4 46,0 54,0 48,9 51,1 30,9 69,1 46,9 53,1 Signifikanz Chi 2 <0,001 <0,001 <0,001 Darmspiegelung zur Früherkennung (jemals) Ja 30,6 31,3 35,2 33,0 34,4 30,1 29,3 33,7 Nein 69,4 68,7 64,8 67,0 65,6 69,9 70,7 66,3 Signifikanz Chi 2 0,251 0,240 0,123 Augenuntersuchung in den letzten 2 Jahren Ja 70,1 73,1 75,0 70,2 75,5 72,9 68,7 76,2 Nein 29,9 26,9 25,0 29,8 24,5 27,1 31,3 23,8 Signifikanz Chi 2 0,299 0,115 0,009 50,9 49,1 34,3 65,7 73,6 26,4 Tab. 3 Soziale Ungleichheit und geriatrisches Assessment durch den Hausarzt: Odds Ratios und (95% Konfidenzintervalle) Frage nach Gleichgewicht Kontrolle des Gleichgewichts Frage nach Medikamenten Frage nach körperlicher Betätigung Gewichtskontrolle Bildung Äquivalenzeinkommen Geldvermögen 1,33 (0,98 1,82) 1,30 (0,91 1,84) 1,33 (1,01 1,75) 1,17 (0,88 1,55) 1,40 (1,07 1,83) 1,83 (1,37 2,43) 1,15 (0,84 1,57) 1,35 (0,94 1,95) 1,17 (0,89 1,50) 1,71 (1,28 2,28) 1,21 (0,93 1,57) 1,75 (1,31 2,32) 0,87 (0,65 1,16) 0,88 (0,63 1,22) 1,41 (1,10 1,79) 1,35 (1,06 1,73) 1,14 (0,90 1,45) 1,54 (1,20 1,97) 0,87 (0,65 1,17) 0,91 (0,65 1,27) 0,99 (0,77 1,27) 1,06 (0,82 1,36) 0,77 (0,60 0,98) 0,94 (0,73 1,20) 0,86 (0,64 1,16) 1,01 (0,72 1,42) 1,06 (0,82 1,36) 1,37 (1,07 1,77) (0,77 1,28) 1,31 (1,02 1,69) Kontrolliert für Alter, Geschlecht, Anzahl chronischer Erkrankungen und Anzahl der Besuche beim Allgemeinarzt ger an einer Augenuntersuchung in den letzten zwei Jahren teilgenommen als Personen mit niedrigem Vermögen. Tabelle 3 zeigt, dass auch nach statistischer Kontrolle von Alter, Geschlecht, Anzahl chronischer Erkrankungen und Anzahl der Besuche beim Allgemeinarzt bei Personen aus oberen Statusgruppen im Allgemeinen eine höhere Wahrscheinlichkeit besteht, dass wesentliche Bestandteile des geriatrischen Assessments nie vom Hausarzt erhoben werden. Es bestehen signifikante Zusammenhänge zwischen der Frage nach Gleichgewichtsproblemen und zwei Ungleichheitsindikatoren (Äquivalenzeinkommen und Geldvermögen). So ist bei Personen mit einem vergleichsweise hohen Vermögen die Wahrscheinlichkeit, dass diese Frage nie vom Hausarzt gestellt wird, fast zweimal höher als bei Personen mit relativ niedrigem Vermögen. Ähnliche Zusammenhänge zeigen sich in Bezug auf die Kontrolle des Gleichgewichtes, die Frage nach Medikamenten und die Kontrolle des Gewichtes. Auch hier haben Personen in den höheren Einkommens- und Vermögensgruppen erhöhte Wahrscheinlichkeiten, dass die jeweiligen Merkmale des geriatrischen Assessments nicht durch den Hausarzt erhoben werden. Eine Ausnahme stellt die Frage nach körperlicher Betätigung dar; hier sind die Zusammenhänge insgesamt eher schwach und Personen mit einem Geldvermögen mittlerer Höhe haben ein gegenüber der niedrigen Vermögensgruppe signifikant geringeres Risiko, dass diese Frage vom Hausarzt vernachlässigt wird. Schließlich zeigen die Ergebnisse in Tabelle 3, dass Bildung nach Einbezie-

6 6 O. von dem Knesebeck und A. Mielck Tab. 4 Soziale Ungleichheit und Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen: Odds Ratios und (95% Konfidenzintervalle) Mammographie in den letzten 2 Jahren (Frauen) a Darmspiegelung zur Früherkennung (jemals) b Augenuntersuchung in den letzten 2 Jahren b Bildung Äquivalenzeinkommen Geldvermögen 2,16 (1,53 3,04) 2,16 (1,44 3,25) 1,83 (1,33 2,51) 1,49 (1,08 2,05) 1,66 (1,20 2,28) 1,93 (1,40 2,66) 1,20 (0,89 1,62) 1,48 (1,06 2,07) 1,02 (0,80 1,30) 0,94 (0,74 1,20) 1,32 (1,04 1,69) 1,36 (1,07 1,74) 1,47 (1,09 1,98) 1,73 (1,23 2,43) 1,28 (0,99 1,65) 1,27 (0,99 1,63) 1,59 (1,24 2,04) 1,39 (1,08 1,79) a Kontrolliert für Alter; b Kontrolliert für Alter und Geschlecht hung der Kontrollvariablen mit keinem der Merkmale des geriatrischen Asssessments signifikant assoziiert ist. Tabelle 4 lässt sich der Zusammenhang zwischen den drei Merkmalen sozialer Ungleichheit und der Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen nach statistischer Adjustierung für Alter und Geschlecht entnehmen. Die Ergebnisse zeigen insgesamt, dass Personen mit einem vergleichsweise hohen sozialen Status eine höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, an Vorsorgeuntersuchungen teilzunehmen als Personen mit einem niedrigen sozialen Status. Frauen mit hoher Bildung, hohem Einkommen und hohem Geldvermögen haben sich signifikant häufiger in den letzten zwei Jahren einer Mammographie unterzogen als Frauen mit einem niedrigeren sozialen Status. Eine Darmspiegelung zur Krebsfrüherkennung wird von den oberen Bildungs- und Vermögensgruppen besonders häufig in Anspruch genommen. Auch die Frage, ob man in den letzten zwei Jahren eine Augenuntersuchung hat durchführen lassen, ist signifikant mit Bildung und Geldvermögen assoziiert. Diskussion Im vorliegenden Beitrag wurde basierend auf Daten von 1921 Befragten im Alter von 50 Jahren und mehr der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und ausgewählten Aspekten der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland analysiert. Soziale Ungleichheit wurde anhand von drei Indikatoren (Bildung, Einkommen und Geldvermögen) erfasst, während hinsichtlich der gesundheitlichen Versorgung ausgewählte Aspekte des geriatrischen Assessments durch den Hausarzt und die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen einbezogen wurden. Als erstes Ergebnis kann festgehalten werden, dass höheren Statusgruppen vom Hausarzt seltener Fragen gestellt werden, die nach Erkenntnissen der internationalen Forschung [1] für das geriatrische Assessment wesentlich sind, und zwar unabhängig von der Anzahl chronischer Erkrankungen und der Anzahl der Arztbesuche in den letzten 12 Monaten. Darüber hinaus haben die Analysen gezeigt, dass das Einkommen und das Geldvermögen stärkere Zusammenhänge mit den Merkmalen des Assessments aufweisen als die Bildung. Anhand der vorliegenden Ergebnisse lässt sich also nicht die häufig formulierte, allgemeine Annahme bestätigen, dass Angehörige niedrigerer sozialer Schichten im Hinblick auf qualitative Aspekte der gesundheitlichen Versorgung benachteiligt sind. Da solche Qualitätsindikatoren im Vergleich zu Indikatoren, die auf die Zugänglichkeit oder die Inanspruchnahme von gesundheitlichen Versorgungsleistungen gerichtet sind [14, 17], in der Forschung zum Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und gesundheitlicher Versorgung insbesondere im höheren Lebensalter ausgesprochen selten herangezogen werden, ist eine Einordnung der hier erzielten Befunde recht schwierig. Die vereinzelten Ergebnisse aus anderen Untersuchungen sind häufig nur eingeschränkt vergleichbar, weil sie aus anderen Ländern stammen oder andere Merkmale der gesundheitlichen Versorgung analysiert werden. So ergab eine aktuelle britischamerikanische Studie zum Einfluss von Patientenmerkmalen auf ärztliche Entscheidungen bei koronarer Herzkrankheit, dass der soziale Status der älteren Patienten nur geringfügigen Einfluss auf die diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen der Hausärzte hat [3]. In älteren Studien wurden bei ande-

7 Soziale Ungleichheit und gesundheitliche Versorgung 7 ren Erkrankungen hingegen signifikante Unterschiede zwischen älteren Patienten mit hohem und niedrigem sozioökonomischen Status bei der Diagnose [12] und Therapie [22] gefunden. Eine Erklärung für die gefundenen Unterschiede in der Häufigkeit der ärztlichen Fragen zum geriatrischen Assessment könnte darin bestehen, dass den niedrigeren Statusgruppen die entsprechenden Fragen vom Hausarzt häufiger gestellt werden, da diese erhöhten gesundheitlichen Risken ausgesetzt sind und einen schlechteren Gesundheitszustand aufweisen. Gegen eine solche Erklärung spricht allerdings, dass die Zusammenhänge bei zwei Ungleichheitsindikatoren (Einkommen und Geldvermögen) auch nach Kontrolle der Anzahl chronischer Erkrankungen erhalten bleiben. Neben inhaltlichen kommen auch methodische Erklärungen dafür in Betracht, dass höhere Statusgruppen häufiger angeben, dass ihnen wesentliche Fragen zum geriatrischen Assessment nicht gestellt werden. So sind die Antworten an das Erinnerungsvermögen der Befragten gebunden. Es ist bekannt, dass Patienten Informationen aus Gesprächen mit Ärzten zum großen Teil gar nicht oder nicht korrekt erinnern [8]. Geht man davon aus, dass dieses Erinnerungsvermögen mit Ungleichheitsindikatoren (insbesondere mit Bildung) zusammenhängt, so könnte dies eine (Teil-)Erklärung für die gefundenen Unterschiede beim geriatrischen Assessment sein. Da die Erinnerung an die Fragen auch davon abhängig ist, wie häufig die betreffende Person zum Hausarzt geht bzw. ob der letzte Besuch länger als 12 Monate her ist, wurde in den multivariaten Analysen die Anzahl der Besuche beim Allgemeinarzt in den letzten 12 Monaten kontrolliert. Als zweites Ergebnis der hier dokumentierten Analysen lässt sich festhalten, dass Personen mit einem vergleichsweise hohen sozialen Status häufiger an Vorsorgeuntersuchungen (Mammographie, Darmspiegelung und Augenuntersuchung) teilnehmen als Personen mit einem niedrigen sozialen Status. Diese Zusammenhänge sind bei den Indikatoren Bildung und Geldvermögen stärker ausgeprägt als beim Einkommen. Sozioökonomische Unterschiede in der Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen sind vor allem aus Studien mit der Bevölkerung mittleren Alters bekannt [14, 18, 19]. Einzelne Untersuchungen mit Populationen höheren Lebensalters weisen in eine ähnliche Richtung [9]. Solche Befunde verdeutlichen die Notwendigkeit, bei der Gestaltung von Präventionsmaßnahmen sozioökonomische Lebensbedingungen zu berücksichtigen und Maßnahmen zu entwickeln, die gezielt Personen aus unteren sozialen Schichten ansprechen. Zusammengefasst finden sich in der deutschen Teilstudie des,survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) im Hinblick auf die Teilnahme an Screening- und Vorsorgeuntersuchungen (Mammographie, Darmspiegelung und Augenuntersuchung) Unterschiede zugunsten der höheren Statusgruppen, bei Fragen zum geriatrischen Assessment durch den Hausarzt ergeben sich sozioökonomische Unterschiede zugunsten der unteren Statusgruppen. Da es sich beim geriatrischen Assessment und bei Screening- und Vorsorgeuntersuchungen um zwei unterschiedliche Bereiche der gesundheitlichen Versorgung handelt, muss dies kein Widerspruch sein. Die Ergebnisse unterstreichen vielmehr die Notwendigkeit, bei Analysen zu den sozialen Unterschieden in der gesundheitlichen Versorgung sehr genau zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen zu unterscheiden. Die dokumentierten Befunde sind vor dem Hintergrund verschiedener methodischer Begrenzungen zu sehen. Zum einen handelt es sich um eine Querschnittserhebung, bei der keine gesicherten Aussagen über kausale Zusammenhänge möglich sind. Zum anderen beruhen die Ergebnisse auf Befragungsdaten. Insbesondere im Hinblick auf die Indikatoren des geriatrischen Assessments ist zu betonen, dass es sich um subjektive Angaben der Patienten handelt, bei denen Antwortverzerrungen und Falschantworten (z. B. aufgrund von Erinnerungsfehlern) nicht ausgeschlossen sind. Zudem ist nicht auszuschließen, dass die relativ aufwendige Erhebung des Geldvermögens, bei der sieben Arten von Geldanlagen kombiniert wurden (siehe Methoden), für einige Befragte so schwierig war, dass die Reliabilität der Angaben eingeschränkt ist. Abschließend ist zu konstatieren, dass aufgrund der hier vorgelegten, inkonsistenten Befunde und des insgesamt defizitären Forschungsstandes die Frage, inwieweit die vielfach belegten sozioökonomischen Differenzen in der Morbidität und Mortalität im höheren Lebensalter auch auf Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung zurückzuführen sind, derzeit kaum zu beantworten ist. " Acknowledgement Das Projekt wurde durch das 5. EU-Rahmenprogramm unter dem Namen AMANDA gefördert ( Advanced Multidisciplinary Analysis of New Data on Ageing, QLK6-CT ). Die Datenerhebung (SHARE) wurde ebenfalls hauptsächlich durch das 5. EU-Rahmenprogramm (QLK6-CT ) gefördert. Zusätzliche Förderung wurde vom amerikanischen National Institute on Aging (U01 AG S2, P01 AG005842, P01 AG08293, P30 AG12815, Y1-AG and OGHA ), vom Österreichischen Fonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung, von der belgischen Science Policy Administration und vom Schweizer Federal Office of Education and Science zur Verfügung gestellt. " Interessenkonflikt Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

8 8 O. von dem Knesebeck und A. Mielck Literatur 1. ACOVE Investigators (2001) ACOVE quality indicators. Ann Intern Med 135: Andrulis DP (1998) Access to care is the centrepiece in the elimination of socioeconomic disparities in health. Ann Intern Med 129: Arber S, McKinlay J, Adams A, Marceau L, Link C, O Donnell A (2006) Patient characteristics and inequalities in doctors diagnostic and management strategies relating to CHD: a video-simulation experiment. Soc Sci Med 62: Börsch-Supan A, Brugiavini A, Jürges H, Mackenbach J, Siegrist J, Weber G (2005) Health, ageing and retirement in Europe (Hrsg). Strauss, Mannheim 5. Börsch-Supan A, Hank K, Jürges H (2005) A new comprehensive and international view on aging: introducing the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. Eur J Ageing 2: Christelis D, Jappeli T, Padula M (2005) Wealth and portfolio composition. In: Börsch-Supan A, Brugiavini A, Jürges H, Mackenbach J, Siegrist J, Weber G (Hrsg) Health, ageing and retirement in Europe. Strauss, Mannheim, pp Feinstein JS (1993) The relationship between socioeconomic status and health: a review of the literature. Milbank Q 71: Kessels R (2003) Patient s memory for medical information. JR Soc Med 96: Knesebeck Ovd (2005) Alter, soziale Faktoren und Gesundheit. In: Badura B, Iseringhausen O (Hrsg) Wege aus der Krise der Versorgungsorganisation. Beiträge aus der Versorgungsforschung. Huber, Bern, S Knesebeck O vd, Schäfer I (2006) Gesundheitliche Ungleichheit im höheren Lebensalter. In: Richter R, Hurrelmann K (Hrsg) Soziologie gesundheitlicher Ungleichheit. VS-Verlag, Wiesbaden, S Marmot M, Wilkinson R (2006) (Hrsg) Social determinants of health. University Press, Oxford 12. McKinlay JB, Feldman HA, Freund KM, Irish JT, Kasten LE, Moskowitz MA, Potter DA, Woodman K (1998) Physician variability and uncertainty in the management of breast cancer. Med Care 36: McMunn A, Breeze E, Goodmann A, Nazroo J, Oldfield Z (2006) Social determinants of health in older age. In: Marmot M, Wilkinson R (Hrsg) Social determinants of health. University Press, Oxford, pp Mielck A (2005) Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Huber, Bern 15. Mielck A, Reitmeir P, Rathmann W (2006) Knowledge about diabetes and participation in diabetes training courses: the need for improving health care for diabetes patients with low SES. Exp Clin Endocrinol Diabetes 114: Organisation for Economic Co-operation and development (2006) What are equivalence scales? OECD, Paris. Internetseite: [abgerufen September 2006] 17. Paterson I, Judge K (2002) Equaliy of access to health care. In: Mackenbach J, Bakker M (Hrsg) Reducing inequalities in health: a European perspective. Routledge, London, pp Richter M, Brand H, Rössler G (2002) Sozioökonomische Unterschiede in der Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen und Maßnahmen der Gesundheitsförderung in NRW. Gesundheitswesen 64: Röckl-Wiedmann I, Meyer N, Fischer R, Lauberau B, Weitkunat R, Überla K (2002) Schichtspezifische Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Vorsorgeverhalten in Bayern: Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung. Soz Praventivmed 47: Ross CE, Mirowsky J (2000) Does medical insurance contribute to socioeconomic differentials in health? Milbank Q 78: Santos-Eggimann B, Junod J, Cornaz S (2005) Quality of health care delivered to older Europeans. In: Börsch-Supan A, Brugiavini A, Jürges H, Mackenbach J, Siegrist J, Weber G (Hrsg) Health, ageing and retirement in Europe. Strauss, Mannheim, pp Scott A, Shiell A, King M (1996) Is general practitioner decision making associated with patient socio-economic status? Soc Sci Med 42: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) (1997) International Standard Classification of Education (ISCED) UNESCO. Internetseite: uis.unesco.org/template/pdf/isced/ ISCED_A.pdf [abgerufen September 2006] 24. van der Meer J (1998) Equal care, equal cure? Erasmus University, Rotterdam 25. van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X (2006) Inequalities in access to medical care by income in developed countries. Can Med Assoc J 174:

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