A. Befristungsgrund (entfällt bei Dauerbeschäftigungen):

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Catharina Fried
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1 Dieser Antrag ist mindestens 8 Wochen vor Antritt der Tätigkeit im Dezernat für Personalangelegenheiten einzureichen. 1 (Stempel der beantragenden Einrichtung) - Bitte Lebenslauf und Zeugnisse beifügen. - An das Dezernat für Personalangelegenheiten der Friedrich-Schiller-Universität Jena - Universitätshauptgebäude - Antrag auf Einstellung Weiterbeschäftigung einer/s Wissenschaftlichen Beschäftigten finanziert aus Haushaltsmitteln Drittmitteln Ich beantrage die Einstellung/Weiterbeschäftigung von: Name, Vorname Geburtstag / Geburtsort Staatsangehörigkeit (bei ausländischen Staatsangehörigen ist Seite 2 (unten) unbedingt zu beachten und auszufüllen!) Tätigkeitsbezeichnung Zeitraum der Beschäftigung vom/ab auf unbestimmte Zeit befristet bis Kontaktinformation: Anschrift, Telefon, A. Befristungsgrund (entfällt bei Dauerbeschäftigungen): nach 2 Wissenschaftszeitvertragsgesetz (WissZeitVG) vor einer abgeschlossenen Promotion nach abgeschlossener Promotion überwiegend im Drittmittelprojekt nach Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG) mit sachlichem Grund ( 14 Abs. 1 TzBfG) als Vertretung (z. B. Elternzeit, Mutterschutz, Krankheit, Sonderurlaub) Name des/r zu Vertretenden: sonstiges (bitte begründen): nach Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG) ohne sachlichen Grund bei Befristung bis zur Dauer von 2 Jahren, jedoch nur, wenn nicht bereits früher ein Beschäftigungsverhältnis zum Freistaat Thüringen bestand ( 14 Abs. 2 TzBfG) bei Befristung bis zur Dauer von 5 Jahren, jedoch nur, wenn der Beschäftigte das 52. Lebensjahr vollendet hat und vor Beginn des Beschäftigungsverhältnisses mindestens 4 Monate beschäftigungslos war ( 14 Abs. 3 TzBfG)

2 2 B. Beschäftigungsumfang, Stelle, Eingruppierung: Werden Arbeiten ausgeführt, bei denen eine ärztliche Untersuchung gesetzlich vorgeschrieben ist, z. B. aufgrund einer Gefährdungsbeurteilung (BiostoffV, GenTG) oder zu erwartenden Grenzwertüberscheitung gem. Gefahrstoff-, Strahlenschutz- oder Röntgenverordnung? Ggf. erfolgte eine Abstimmung mit dem zuständigen Sicherheitsbeauftragten. Ja Nein wöchentliche Arbeitszeit: (volle Stelle = 40 Stunden) vorgeschlagene Eingruppierung: Stunden Entgeltgruppe TV-L bei Finanzierung aus dem Hauhalt Stelle bisher besetzt mit: Name ausgeschieden am bei Finanzierung aus Drittmitteln Drittmittelgeber: Bezeichnung des Themas: Projektleiter/-in: FSU-interne Projekt-Nr. : C. Bisherige Tätigkeiten an Hochschulen und Forschungseinrichtungen: Dem Antrag ist die Erklärung des Bewerbers zur Einstellung an der FSU Jena beizufügen. D. Nur für ausländische Staatsangehörige Aufenthaltserlaubnis erteilt am / durch: Kopie ist beigefügt folgt Arbeitserlaubnis erteilt am / durch: Kopie ist beigefügt folgt E. Erklärung des/r Bewerbers/in: Über die Gründe und die Dauer der Befristung wurde ich unterrichtet. Gleichzeitig nehme ich zur Kenntnis, dass ich vor Unterzeichnung meines Arbeitsvertrages im Dezernat für Personalangelegenheiten nicht berechtigt bin, die Tätigkeit aufzunehmen. (Datum, )

3 3 Sonstige Bemerkungen: Hiermit wird bestätigt, dass die Angaben, insbesondere auch über den Vertragszweck, den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen, bei Beschäftigungen in Drittmittelprojekten ferner die Bestimmungen des Bewilligungsbescheides und ggf. der Verwendungsrichtlinien eingehalten werden. Die Bestimmungen über die persönliche Haftung bei Verstößen gegen das Haushalts- bzw. Tarifrecht sind mir bekannt. Bei Finanzierung aus Haushaltsmitteln: Begründung zur Einstellung bzw. Weiterbeschäftigung über den Dienstweg, veranlasst am: Jena, Antragstellende/r Hochschullehrer/-in bzw. Projektleiter/-in bzw. Leiter/-in der Einrichtung Anlagen nur bei Einstellung unbedingt beifügen: Kopie der Ausschreibung Auswahlbegründung Mitteilung zur Gleichstellungsstatistik Bewerbungsunterlagen vereinfachte Feststellung der Entgeltgruppe Erklärung des Bewerbers zur Einstellung/Weiterbeschäftigung

4 Nur bei Neueinstellung auszufüllen!!! Stempel der beantragenden Einrichtung Vereinfachte Feststellung der Entgeltgruppe (nur für wissenschaftliche Beschäftigte) 1. Persönliche Verhältnisse Name Vorname Geburtsdatum Abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als 2. Auszuübende Tätigkeit ab Ausführliche Darstellung der anfallenden Arbeitsvorgänge unter Berücksichtigung der maßgeblichen Zeitan- Eingruppierungskriterien gabe in % 3. Ergebnis (wird vom Personaldezernat ausgefüllt) Der/Die Angestellte ist somit ab... in die Entgeltgruppe... TV-L eingruppiert (derzeit Fallgruppe... des Teils... Abschnitt...) Ort, Datum Überprüft und genehmigt nicht genehmigt *) *) Begründung: Ort, Datum

5 Name, Vorname: Datum der Einstellung/ Weiterbeschäftigung: Nur bei Neueinstellung auszufüllen!!! Erklärung zur Einstellung / Weiterbeschäftigung an der Friedrich-Schiller-Universität Jena als wissenschaftliche/er Beschäftigte/er A. Angaben zum Promotionsvorhaben Eine Promotion wird nicht angestrebt. Eine Promotion ist abgeschlossen: Datum der letzten mündlichen Prüfung (Disputation/Rigorosum): Eine Promotion wird angestrebt, ist aber noch nicht abgeschlossen: Datum des Beginns der Arbeiten an der Promotion Datum der Bekanntgabe des Themas / Arbeitsthemas: (Bei Themenwechsel Angaben zum Beginn des ersten Themas) B. Bisherige Beschäftigungsverhältnisse 1. Befristete Arbeitsverhältnisse an einer deutschen Hochschule oder Forschungseinrichtung nach erfolgreichem Hochschulabschluss (wiss. Mitarbeiter/in, wiss. Hilfskraft, andere Tätigkeit) Beschäftigungszeitraum Arbeitgeber Beschäftigungs- Art der Tätigkeit (Hochschule, umfang Einrichtung) (Monats-/Wochenstd.)

6 bisher nicht an einer deutschen Hochschule oder Forschungseinrichtung beschäftigt 2. Privatdienstverträge Beschäftigungszeitraum Arbeitgeber Beschäftigungsumfang (Monats-/Wochenstd.) bisher nicht im Privatdienstvertrag beschäftigt 3. Beamtenverhältnis auf Zeit Zeitraum Status/Anstellungsbehörde bisher nicht als Beamter/in auf Zeit angestellt 4. Promotionszeit ohne Beschäftigung (auch im Rahmen eines Stipendiums) Zeitraum Zeitraum Hinweis: Die angeführten Zeiten sind mit genauem Datum (TT.MM.JJJJ) anzugeben und durch geeignete Nachweise (Arbeitsverträge, Ernennungsurkunden, Bewilligungsbescheide etc.) lückenlos zu belegen. Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Ort/Datum

7 Nur bei Neueinstellung auszufüllen!!! Mitteilung für die Gleichstellungsstatistik zur Einstellung von Name: Die Stelle war ausgeschrieben ja nein falls keine Ausschreibung erfolgte, bitte Kurzangabe des Grundes: (z. B. Berufungszusage, kurzzeitige Beschäftigung, personengebundene Projektstelle, Übernahme aus dem Angestellten- in ein Beamtenverhältnis etc.) falls Ausschreibung erfolgte: Reg.-Nr. der Ausschreibung: Anzahl der Bewerbungen: darunter Bewerberinnen: darunter Schwerbehinderte/Gleichgestellte Wenn es schwer behinderte/gleichgestellte Bewerber/innen gab, ist folgendes auszufüllen: zum Vorstellungsgespräch geladen ja nein Schwerbehindertenvertretung wurde beteiligt ja nein Raum für Zusatzangaben: bei Nichtberücksichtigung für die Einstellung bitte Kurzangabe des Grundes:... Datum,, Stempel

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