KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gerontopsychiatrische Tagesklinik

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1 KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gerontopsychiatrische EINGANGSFRAGEBOGEN Dieser Fragebogen dient ausschließlich der Vorbereitung einer psychiatrischpsychotherapeutischen Behandlung in unserer gerontopsychiatrischen. Er enthält eine Reihe von Fragen zu Ihren bisherigen Erfahrungen und Verhaltensweisen in unterschiedlichen Lebensbereichen. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch mit Ihnen vorzubereiten, die Zuordnung zu den Therapiegruppen zu erleichtern und gegebenenfalls nachfolgende Untersuchungen zu planen. Voraussetzung für eine Behandlung in unserer gerontopsychiatrischen ist Ihre Bereitschaft, sich im Rahmen verschiedenartiger Gruppentherapien und in der begleitenden Einzeltherapie mit den eigenen Erlebens- und Verhaltensmustern, Krankheitssymptomen und lebensgeschichtlichen Ereignissen auseinanderzusetzen. Es ist wichtig, dass Sie den Fragebogen allein ausfüllen, ohne andere Personen um ihr Urteil oder ihre Meinung zu bitten. Bitte beantworten Sie jede Frage. Bei Bedarf können Sie Bemerkungen am Rand hinzufügen. Im Anhang finden Sie zusätzlich drei Selbsteinschätzungsfragebögen, die für die Einschätzung Ihrer aktuellen Belastbarkeit wichtig sind. Bitte beantworten Sie auch hier jede Frage allein. Selbstverständlich werden alle Ihre Angaben von uns streng vertraulich behandelt. Um die Lesbarkeit Ihrer Angaben sicherzustellen, schreiben Sie bitte in Druckbuchstaben. Bitte senden Sie die Fragebögen ausgefüllt an unsere Anschrift zurück oder bringen Sie sie persönlich vorbei. Ich möchte eine mehrwöchige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung in der gerontopsychiatrischen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Magdeburg ggmbh aufnehmen und bitte Sie, mich vorzumerken. Datum Unterschrift Seite 1 von 10

2 Teil 1 Angaben zur Person Datum: Bitte tragen Sie die folgenden Informationen ein: 1. Name, Vorname, Geburtsdatum 2. Anschrift: Planen Sie, in der nächsten Zeit umzuziehen? Wenn ja: neue Anschrift 3. Telefon Ab: privat: Fax: Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar? 4. Ihr Schulabschluss: O ohne Abschluss O Hauptschulabschluss O Realschulabschluss/Mittlere Reife O Abitur O Hochschulabschluss: O sonstiges: 5. Beruflicher Status: O erlernter Beruf: O in Altersrente/Pension seit: O erwerbsunfähig (EU-Rente) seit: O arbeitslos seit: O Sonstiges: Seite 2 von 10

3 6. Sind Sie O ledig O mit festem Partner O verheiratet (zusammen lebend) O verheiratet (getrennt lebend) O geschieden O verwitwet 7. Derzeitige Wohnsituation: O allein im eigenen Haushalt lebend O mit Partner/in im eigenen Haushalt lebend O bei Kindern/Verwandten im Haushalt lebend O Sonstige Wohnsituation: 8. Wer sind Ihre wichtigsten familiären Ansprechpartner? 9. Lebensveränderungen im letzten Jahr O Umzug O Arbeitsplatzwechsel O Arbeitsplatzverlust O Scheidung/Trennung O Tod naher Angehöriger O Invalidisierung/Berentung O Sonstiges: Teil 2: Problembeschreibung 10. Beschreiben Sie bitte in Ihren eigenen Worten den Anlass für Ihren Behandlungswunsch: Seite 3 von 10

4 11. Waren Sie aufgrund dieses Problems schon in medizinischer oder psychologischer Behandlung (gemeint sind sowohl ambulante Behandlungen bei einem Arzt oder Psychologen als auch stationäre Behandlungen in einer Klinik)? Falls ja: Wo und wann waren Sie schon in Behandlung? Ambulante Psychotherapien: Ambulante medizinische Behandlung: Stationäre Behandlung: 12. Ich glaube, dass meine Probleme/Beschwerden O doch eher eine noch nicht erkannte körperliche Ursache haben O durch meine familiären bzw. Beziehungsschwierigkeiten bedingt sind O aufgrund meiner beruflichen Belastungen/fehlenden beruflichen Betätigung entstanden sind O von meinen Eltern vererbt wurden O im Zusammenhang mit meiner Kindheit zu sehen sind O mit meinen bisherigen Lebensgewohnheiten zu tun haben 13. Ich erwarte: O eine gründliche medizinische Diagnostik und medikamentöse Behandlung O eine psychologische Diagnostik und Behandlung in Gruppen- und Einzelgesprächen O ein abwechslungsreiches Beschäftigungsprogramm O eine Kombination von Medikamenten und Gesprächen O eine schonungsvolle Entspannungstherapie/Antistressprogramm O viele Kontakte mit Mitpatienten, um das Alleinsein besser zu ertragen Seite 4 von 10

5 14. Mein Therapieziel: 15. In welchen Lebenssituationen fühlen Sie sich durch Ihr Problem besonders beeinträchtigt (Mehrfachankreuzungen möglich)? O Partnerbeziehung O Familiensituation O Freizeitbereich O Finanzielle Situation O Allgemeiner Bewegungsspielraum O Körperliche Gesundheit O Kontakte zu anderen Menschen O Sonstiges: 16. Haben Sie einen Kurantrag gestellt? Wann? 17. Haben Sie zurzeit juristische Probleme/ Sorgen? (z. B. aktuelles Strafverfahren, Unterhaltsstreitigkeiten, Erbsachen, Verkehrsdelikt) Teil 3: Angaben zur Gesundheit 18. Wann sind Sie das letzte Mal von einem Arzt gründlich untersucht worden? Seite 5 von 10

6 19. Geben Sie bitte Namen und vollständige Adressen Ihrer derzeitigen behandelnden Ärzte und Psychotherapeuten an: Name Straße/Hausnummer PLZ Ort 20. Haben Sie zur Zeit ernsthafte Probleme mit Ihrer körperlichen Gesundheit? Wenn ja: Welcher Art sind diese Gesundheitsprobleme? seit: seit: seit: 21. Hatten Sie früher ernsthafte Probleme mit Ihrer körperlichen Gesundheit? Wenn ja: Welcher Art waren diese Gesundheitsprobleme? Wann hatten Sie diese Probleme? 22. Sind Sie jemals wegen eines oder mehrerer der folgenden Probleme behandelt worden? O Depressionen O Herzprobleme (falls ja, welcher Art? ) O Ängste O nervöse Störungen O andere psychische Störungen (falls ja, welcher Art? ) Seite 6 von 10

7 O Asthma O Schilddrüsenfunktionsstörungen O Epilepsie O Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) O neurologische Probleme O prämenstruelle Beschwerden O hormonale Probleme in Zusammenhang mit Geburt O andere hormonale Beschwerden O Migräne O andere Kopfschmerzen O Leberschaden O Bauchspeicheldrüsenentzündung O Diabetes O Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenprobleme O Kalziummangel O niedriger Blutdruck O Übergewicht O Untergewicht O Verdauungsstörungen O stressbezogene Beschwerden (z. B. Magengeschwür, Bluthochdruck) (falls ja, welcher Art? ) O Allergien Stimmung 23. Waren Sie jemals über einen Zeitraum von mehr als zwei Wochen nahezu jeden Tag niedergeschlagen oder bedrückt oder hatten kein Interesse bzw. keine Freude mehr an Dingen, Tätigkeiten, die Ihnen sonst viel bedeutet haben? Wenn ja: Kreuzen Sie bitte im Folgenden an, welche der aufgeführten Gefühle oder Zustände während dieser Zeit bei Ihnen auftraten und unterstreichen Sie das zutreffende: O deutlicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme Seite 7 von 10

8 O verminderter oder gesteigerter Appetit O Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf O Ruhelosigkeit, ständig in Bewegung sein O Verlangsamung der Bewegungen oder des Sprechens O Müdigkeit oder Energieverlust O Schuldgefühle O Angstgefühle O Konzentrationsverlust O Entscheidungsunfähigkeit O wiederkehrende Gedanken an den Tod O Selbstmordgedanken O Selbstmordversuch Leiden Sie auch gegenwärtig noch unter dieser niedergeschlagenen oder bedrückten Stimmung? Gibt es irgendetwas, dass Ihrer Meinung nach mit dieser Niedergeschlagenheit bzw. diesem Interessenverlust im Zusammenhang steht, wie beispielsweise ein belastendes Ereignis oder bestimmte Medikamente, die Sie zu dieser Zeit einnehmen mussten, etc.? Wenn ja: Was? Alkohol und Medikamente 24. An wie viel Tagen in der Woche trinken Sie normalerweise Alkohol? Wie viel Alkohol trinken Sie jeweils an dem Tag, an dem Sie Alkohol zu sich nehmen? Seite 8 von 10

9 25. Gab es eine Zeit in Ihrem Leben, in der Sie mehr Alkohol getrunken haben, als Sie nach Meinung anderer Leute trinken sollten? Wenn ja, wie viel Alkohol haben Sie damals getrunken? Wann war das? 26. Haben Sie in der Vergangenheit irgendwelche Medikamente wegen psychischer Beschwerden eingenommen? Wenn ja: Geben Sie bitte alle Medikamente an, die Sie wegen psychischer Beschwerden eingenommen haben. Vermerken Sie in den dafür vorgesehenen Spalten bitte den Namen des Medikaments, die Dosis (Menge) und wie lange Sie das Medikament eingenommen haben. Medikament (Name) Dosierung (Menge) Wie lange? 27. Nehmen Sie zur Zeit zusätzlich zu ihren verordneten Medikamente weitere Medizin ein? Wenn ja: Medizin (Name) Dosierung (Menge) Seit wann? Seite 9 von 10

10 28. Sehen Sie in Ihrem derzeitigen Alkohol- und Medikamentenkonsum ein Problem? 29. Welche Erfahrungen haben Sie mit illegalen Drogen? 30. Gab es psychiatrische Erkrankungen in der Herkunfts- Familie (wer)? Wir danken Ihnen für die Mühe beim Ausfüllen der Fragebögen. Bitte schauen Sie noch einmal nach, ob Sie auch wirklich alle Fragen beantwortet haben. Schicken Sie die Fragebögen an: KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Station C 4.3 Birkenallee Magdeburg Wir werden uns nach Auswertung der Fragebögen bei Ihnen melden und Sie über das weitere Vorgehen informieren. Seite 10 von 10

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