Rolle des Sozialhilfeträgers Stadt Köln im Rahmen der Qualitätssicherung in der häuslichen Pflege

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1 Rolle des Sozialhilfeträgers Stadt Köln im Rahmen der Qualitätssicherung in der häuslichen Pflege Fachdienst für Pflegebedürftige: Frau Seifer-Rüttgen Tel Frau van Heek Tel Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 1

2 Wer hat Anspruch auf Leistungen nach SGB XII? 7. Kapitel Hilfe zur Pflege ( 61 66) Der Leistungsberechtigte, wenn die sozialhilferechtlichen Voraussetzungen vorliegen, d.h. es liegt nur ein geringes oder gar kein Einkommen und geringes oder gar kein Vermögen vor und wenn die vorrangigen Leistungen z.b. aus dem SGB XI oder SGB V ausgeschöpft sind sowie bei Nichtversicherten. Der SHT ist ein nachrangiger Kostenträger mit Bedarfsdeckungsprinzip. (SGB XI Deckelung) Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

3 Im SGB XII gibt es den erweiterten Pflegebegriff SGB XI 14 Abs. 1 und Abs.4 SGB XII 61 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 5 plus 61 Abs. 1 Satz 2 Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

4 Einrichtung eines FD für Pflegebedürftige Grundsätze bei der Hilfeplanung Für individuelle Hilfegewährung (Hilfe zur Pflege) sind Kenntnisse über Art und Umfang des Leistungskomplexsystems nach 89 SGB XI unbedingt erforderlich, um die zweckentsprechende Verwendung der Sozialhilfemittel sicherzustellen. Verrichtung müssen personenbezogen, erforderlich, angemessen und notwendig sein. Grundsatz ist ambulant vor stationär, Pflegehilfsmittel vor personeller Hilfe. Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

5 Dreiecksverhältnis SHT Leistungsberechtigter - Pflegedienst Ein Pflegedienst kann keinen eigenen Anspruch auf Leistungen nach SGB XII begründen. Dies wurde vom Verwaltungsgericht Köln und vom Sozialgericht Köln aufgrund von Klagen der Pflegedienste - wiederholt festgestellt. Daran ändert auch der Abschluss einer Vereinbarung gem. 75 SGB XII nichts. Deshalb erhalten Pflegedienste keinen Bewilligungsbescheid! Zeitnahe Information über den Leistungsinhalt (Fax) Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

6 Abschluss einer Leistungs,- Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung gem. 75 ff SGB XII seit 2008 Abschnitt I Allgemeine Vorschriften Abschnitt II Umfang und Qualität der Leistungen Abschnitt III Vergütung und Abrechnung der Entgelte Abschnitt IV Maßnahmen der Qualitätssicherung durch den Leistungserbringer Abschnitt V Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen durch bzw. veranlasst durch den SHT Abschnitt VI Vertragsstrafen und Kündigung Abschnitt VII Inkrafttreten und Schlussbestimmungen Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

7 Kölner Hilfeplanverfahren des Fach- und Verwaltungsdienstes für ambulante und teilstationäre Hilfen seit 1997 Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 7

8 Fachdienst u. Verwaltungsdienst f. ambulante und teilstationäre Hilfen 503/2 Fachdienst für Pflegebedürftige 503/21 Verwaltungsdienst für Pflegebedürftige 503/22 Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 8

9 Fachdienst für Pflegebedürftige (FD) / 503/21 zuständig für Kölner Bürger Antrag auf häusliche Pflege gem. 61ff SGB XII Pflegedienst im Einsatz Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 9

10 Inhalte der Anträge auf häusliche Pflege Hauswirtschaft Tagespflege Wohngemeinschaften Persönliche Assistenz Persönliches Budget Pflegehilfsmittel Familien entlastender Dienst Aufstockende Leistungen Pflegedienst oder Leistungen Nichtversicherte Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 10

11 Zielsetzung Sicherstellung der häuslichen Pflege Qualitätssicherung Passgenaue Hilfen gewähren Vermeidung von stationärer Pflege Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 11

12 Hilfeplanung Persönlicher Antrag Ermittlung des Bedarfs Bedarfsdeckung Durchführung Hilfeplanung System. Überprüfung Dokumentation Statistik Casefinding Assessment Planing Linking Monitoring Evaluation Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt Folie 12

13 Zugang (Casefinding) zum Kölner Hilfeplanverfahren Persönlicher Antrag des Hilfesuchenden auf Hilfe zur Pflege beim Verwaltungsdienst (VD) VD prüft die sozialhilferechtlichen Voraussetzungen Bekannt werden des Hilfebedarfs Nachrang ggfs. Überprüfung der Pflegestufe Mitwirkungspflicht Parallele Bearbeitung im FD/VD bedeutet: zeitgleiche Bearbeitung und dadurch zeitnahe Bewilligung evtl. Auftrag zur Qualitätssicherung Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

14 Ermittlung des Hilfebedarfs (Assessment) Instrumente Aktenanalyse Hausbesuch Interviews mit Angehörigen Interviews mit Nachbarn, Hausarzt, Betreuern Fallkonferenz innerhalb des Fachdienstes Expertengespräch Dokumentationsprüfung Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

15 Ermittlung des Hilfebedarfs (Assessment) Ermittlung des IST Zustandes nach verschiedenen Kriterien: Pflegerische Situation Medizinische Situation Psychosoziale Situation Finanzielle Situation Vorhandene Ressourcen Pflegehilfsmittel Vorhandener Reha-Plan Prüfung Leistungsmissbrauch und Abrechnungsbetrug (L & A) Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

16 Bedarfsdeckung (Planing) mit der Aufnahme der Situation, der Identifizierung der Probleme, der Beratung vor Ort und der Feststellung des Hilfebedarfs erfolgt durch Erstellung eines schriftlich formulierten Hilfeplans Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

17 Durchführung (Linking) Festlegung und Entscheidung der Leistungen nach SGB XII in Form von Leistungskomplexen durch FD Keine Vermittlung von Pflegediensten (der Leistungsberechtigte übt gemäß 9 SGB XII sein Wunsch- und Wahlrecht aus, Gefahr der Bevorzugung von Leistungserbringern) Weitergabe von Informationsmaterial an Leistungsberechtigten Umsetzung der Hilfeplanung durch PB selbst, Betreuer, Angehörige Durchführung der Maßnahmen erfolgt durch den Pflegedienst Zusammenarbeit mit anderen Beteiligten/Institutionen zum L & A Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

18 Systematische Überprüfung (Monitoring) Hat sich der Gesundheitszustand verändert? Ist der Betroffene mit den Hilfen zufrieden? Funktioniert die Hilfe reibungslos? Ist die Familie nicht überfordert? Sind weitere Dienstleistungen erforderlich? Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

19 Dokumentation Statistik (Evaluation) Fallstatistik Name, Vorname, Geb.dat., Anschrift, Betreuer Pflegekasse, Pflegestufe, Pflegedienst Inhalt der Hilfeplanung Ablaufstatistik AZ, Eingangs-Ausgangsdatum, Bearbeitungszeit Hausbesuche Absender, Zuständigkeit im FD, Zahlweise Leistungsstatistik Höhe der beantragten u. bewilligten Leistungen Bewilligungsbeginn Minderausgaben mtl. und pro Jahr Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

20 Abschluss einer Leistungs- Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung gem. 75 ff SGB XII seit 2008 Abschnitt II Umfang und Qualität der Leistungen Abschnitt IV Maßnahmen der Qualitätssicherung durch den Leistungserbringer Abschnitt V Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen durch bzw. veranlasst durch den SHT Abschnitt IV Vertragsstrafen und Kündigung Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

21 Qualitätssicherung durch den SHT - Sachgebiet ambulante und teilstationäre Hilfen Angekündigte oder unangekündigte Hausbesuche durch doppelt qualifiziertes Personal HiLo-Konzept (Hilflose Personen, Meldung durch Dritte) Systematische Wiedervorlage Dokumentationsprüfungen nach eigenem Standard (FD) Rechnungsprüfung nach eigenem Standard (VD) Anhörungen gem. 24 SGB X bzw. Sachverhaltsaufklärungen gem. 17 der 75ger Vereinbarung gem. SGB XII Umsetzung von Maßnahmen bei Gesetzes- bzw. Vertragsverstößen Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

22 Qualitätssicherung durch den SHT - Sachgebiet ambulante und teilstationäre Hilfen Teilnahme an Qualitätsprüfungen des MDK gem. 112 ff SGB XI Teilnahme bei Anhörungen des BKK Landesverbandes (Vertreter der Kostenträger) Stadtinternes Berichtswesen zu auffälligen Pflegediensten Gründung Runder Tisch mit anderen Institutionen ab 2/2013 Dezernat für Soziales, Integration und Umwelt

23 Strafanzeigen nach 263 StGB werden erstattet, wenn ein begründeter Anfangsverdacht auf Betrug besteht. Um zu einem begründeten Anfangsverdacht zu kommen, wurden bisher vor Erstellung einer Strafanzeige Teile der Pflegedokumentation angefordert und geprüft und der Pflegedienst gemäß 24 SGB X angehört (i. d. R. persönliches Gespräch). Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontaktdaten: Stadt Köln Amt für Soziales und Senioren Fach- und Verwaltungsdienst für ambulante und teilstationäre Hilfen Sachgebietsleitung Frau Friedrich Ottmar-Pohl-Platz Köln Tel Dezernat für Soziales, Senioren, Wohnen und Beschäftigungsförderung