Rehabilitation heute. Handlungsfelder und Kompetenzprofile in der Pflege. aktivierend rehabilitativ therapeutisch

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1 Rehabilitation heute Handlungsfelder und Kompetenzprofile in der Pflege aktivierend rehabilitativ therapeutisch

2 Herausgeber: Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. Bundesverband Alt-Moabit Berlin Tel.: / Fax: / Internet: Verfasst von Mitgliedern der DBfK-Bundesarbeitsgemeinschaft Prävention, Rehabilitation, Beratung Birgit Danckwardt, Christoph Beimesche, Angela Drähne, Noel Eichler, Gudrun Gille, Lars Nitzsche und Sabine Weiss Fotos: Sabine Weiss, BAG Prävention, Rehabilitation, Beratung Redaktionelle Bearbeitung: Andrea Weskamm DBfK Bundesverband, Barbara Heidecker DBfK 2013 Pflege in der Rehabilitation 2

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Rehabilitation gestern und heute Gesetzliche Grundlagen und Formen Geriatrische Rehabilitation Versorgungsformen Von der Fürsorge zur Teilhabe Internationale Klassifikation (ICF) Aufgaben der Pflege Der Pflegeprozess Kommunikation als Schlüsselfaktor für den Reha-Erfolg Pflegerische Konzepte Der Rehabilitations-Prozess im interdisziplinären Team Aufgabengebiet Schulung und Beratung Qualifizierung in der Rehabilitation Szenarien Patient mit Ganglienblutung in der neurologischen Frührehabilitation Patient mit Coronardilatation und Stentimplantation Patientin mit psychischen Störungen und Tochter mit Adipositas Patientin nach Hüftprothesenimplantation mit kognitiven Einschränkungen Patientin mit Sauerstoff-Heimtherapie Fazit Literaturverzeichnis Hilfreiche Literatur zum Weiterlesen: Anhang Der Barthel-Index FIM Functional Independence Measurement Pflege in der Rehabilitation 3

4 1 EINLEITUNG Die Sorge, durch Unfall, Krankheit oder Gebrechlichkeit im Alter auf fremde Hilfe angewiesen zu sein, stellt für viele Menschen eine reale Bedrohung dar. Durch die demographische und epidemiologische Entwicklung mit einem Anstieg von Single-Haushalten und der daraus resultierenden Gefahr der Vereinsamung sind speziell ältere Menschen gefährdet. Körperliche oder seelisch-kognitive Beeinträchtigungen führen zu Pflege- und Unterstützungsbedarf. Dies im Vorfeld zu verhindern bzw. das Risiko dafür zu minimieren ist die Aufgabe der gesundheitsbezogenen (Primär)Prävention. Aber auch die Verhinderung von krankheitsbedingten Folgeschäden und Rückfällen im Sinne von Tertiärprävention ist vor allem für diejenigen wichtig, bei denen sich durch Manifestation der Erkrankung bereits Einschränkungen eingestellt haben. Bei den Betroffenen können durch Maßnahmen der Tertiärprävention, die weitgehend deckungsgleich mit rehabilitativen Maßnahmen sind, gesundheitliche Einschränkungen vermieden und die Folgen der Krankheit minimiert werden. Durch den größer werdenden Anteil älterer Menschen in unserer Gesellschaft und die häufig damit einhergehende Multi- und Komorbidität wird Rehabilitation als eigenständiger medizinisch-pflegerischer Fachbereich immer wichtiger. Aber auch für jüngere, noch berufstätige Menschen, die aufgrund beruflicher Belastungen gesundheitliche Probleme entwickeln, sind spezielle medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitationsprogramme besonders bedeutsam (vgl. DBfK 2010). Die wachsende Bedeutung von Rehabilitation findet Ausdruck in der Gesundheits- und Sozialgesetzgebung, z.b. durch die Einführung des neunten Buchs Sozialgesetzbuch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen im Jahr 2001 sowie durch die sozialpolitischen Paradigmen Reha vor Pflege und Reha vor Rente. Aktuelle Gesetzesfassungen wie das Pflege-Neuausrichtungsgesetz PNG 2013 bestärken diese Tendenz. Insbesondere bei älteren Menschen konnte durch Studien belegt werden, dass auch bei fortgeschrittener Krankheit oder Behinderung oder schon bestehender Pflegebedürftigkeit im Sinne des 14 SGB XI oft noch ein erhebliches Rehabilitationspotenzial vorhanden ist. Dieses sollte genutzt werden, um mit professioneller pflegerischer und medizinisch-therapeutischer Unterstützung den Betroffenen eine weitestgehend eigenständige Lebensführung zu ermöglichen. Pflegefachpersonen übernehmen in der Rehabilitation eine besondere Verantwortung und spezifisch-pflegerische Aufgaben. Auf Grundlage einer aktivierenden, ganzheitlich angelegten und die vorhandenen Ressourcen berücksichtigenden Pflege gilt es durch individuelle pflegerische Maßnahmen den Rehabilitationsprozess zu begleiten und zu unterstützen. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit mit anderen Professionen. Pflege in der Rehabilitation 4

5 Heute gehören die unterschiedlichsten fachspezifischen und verantwortungsvollen Aufgaben zum Arbeitsalltag der Pflegenden. Dadurch revidiert sich das in früheren Jahren geprägte Bild von einem Schonarbeitsplatz für überarbeitete Pflegefachpersonen in der Rehabilitation. Im ersten Teil der vorliegenden Broschüre wird der gesetzliche Rahmen der Rehabilitation skizziert und Tätigkeitsprofile, Rolle und Aufgaben der Pflege in der Rehabilitation beschrieben. Im zweiten Teil werden anhand von Fallbeispielen aus verschiedenen Fachdisziplinen konkrete pflegerische Aufgabenfelder und Ansätze in der Rehabilitation dargestellt. Die Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) Prävention, Rehabilitation, Beratung möchte Antworten auf folgende Fragen geben: Worin besteht das Spezifische der Pflege in der Rehabilitation, und welche Aufgaben übernehmen Pflegende dabei konkret? Dabei liegt der Schwerpunkt der Ausführungen im Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation, da hier ein weites pflegerisches Aufgabenfeld besteht. Wir möchten allen Leserinnen 1 die interessanten und anspruchsvollen pflegerischen Aufgabengebiete in der Rehabilitation vorstellen und so ein realistisches Bild von diesem zukunftsorientierten Aufgabengebiet vermitteln. Bundesarbeitsgemeinschaft Prävention, Rehabilitation und Beratung, Dort, wo zur Vereinfachung nur eine Geschlechtsbezeichnung verwendet wurde, sind selbstverständlich Frauen und Männer gleichermaßen angesprochen. Pflege in der Rehabilitation 5

6 2 REHABILITATION GESTERN UND HEUTE Rehabilitation oder Rehabilitierung kommt aus dem Lateinischen (rehabilitatio = Wiederherstellung) und bedeutet: In den früheren Zustand zurückversetzen. Der Be-griff Rehabilitation beinhaltet alle Maßnahmen, die akut oder chronisch kranken oder davon bedrohten Menschen ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben mit Teilnahme an allen relevanten Lebensaktivitäten ermöglichen sollen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert im Technical Report 668/1981 die Rehabilitation als den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld. Ziel ist das Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität, um in allen Lebensbereichen eine freie Lebensgestaltung zu erlangen (vgl. Ammer et al. 2002). Erste pflegerisch-rehabilitative Ansätze gab es bereits im 16. Jahrhundert. Durch die Entwicklung der Gebärdensprache konnte Gehörlosen und durch die Brailleschrift blinden Menschen die Teilhabe am Leben in der Familie ermöglicht werden. Im 17. und 18. Jahrhundert wurden erstmalig körperlich Behinderte mittels Prothesen rehabilitativ versorgt. Konrad Bisalski ein Vorreiter der modernen Rehabilitation nutzte im 19. Jahrhundert Elemente von pädagogischer und medizinischer Behandlung, um Kinder und Jugendliche mit Behinderungen therapieren zu können. Mit seinen rehabilitativen Maßnahmen machte er gleichzeitig öffentlich auf die Behindertensituation aufmerksam (vgl. Schott 2011, S. 2). Die Weiterentwicklung von Prothesen führte besonders im 20. Jahrhundert zur besseren medizinischen und rehabilitativen Versorgung von Opfern des 1. und 2. Weltkrieges. Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation fanden überwiegend in stationären Einrichtungen statt. In der 2. Hälfte des 18. und im 19. Jahrhundert entstanden Kur- und Bäderbetriebe sowie Sanatorien für Tuberkuloseerkrankte. Bevor Sozialversicherungen die Kosten der Behandlung übernahmen, waren diese Kliniken überwiegend nur Adligen sowie Mitgliedern der gehobenen bürgerlichen Gesellschaft zugänglich. Zum größten Teil befanden sich diese Kureinrichtungen in landschaftlich reizvollen Gegenden. Mit ortsansässigen Heilmitteln wie Moor, Schlamm, Heilwasser und gesunder Luft sollte das allgemeine Wohlbefinden der Genesung Suchenden gesteigert werden (vgl. Hotze/Winter 2011, S. 546). Pflegende übernahmen dabei ärztlich angeordnete heilmedizinische Behandlungen und gaben pflegerische Unterstützung. Während man früher eher den Begriff Zur Kur fahren benutzte, hat sich heute auch umgangssprachlich das Kürzel Reha (für Rehabilitation) durchgesetzt. Rehabilitation ist die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, der sozialen Eingliederung und der damit ver- Pflege in der Rehabilitation 6

7 bundenen Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Es ist der gängige Fachbegriff in allen Gesetzestexten und offiziellen Schriftstücken. Durch den medizinischen Fortschritt entstanden im 21. Jahrhundert weitere Rehabilitationskliniken mit interdisziplinären Fachrichtungen. Dazu zählen z.b. die Fachbereiche Orthopädie und Rheumatologie, Neurologie und Neurochirurgie, Urologie und Nephrologie, Innere Medizin, Dermatologie, Allergologie, Kardiologie, Endokrinologie, Onkologie, Gastroenterologie, Psychosomatik und Psychotherapie, Psychiatrie, Geriatrie sowie Mutter- Kind-Kuren. Derzeit erweitern Rehabilitationseinrichtungen ihr Behandlungsspektrum, indem sie z.b. Training an simulierten PC-Arbeitsplätzen anbieten. Das nebenstehende Bild zeigt einen Arbeitsplatz, an dem Patienten mit dem "Nudelholz" die PC-Maus bewegen. So wird mit PC- Spielen die Fertigkeit der Arme - auch der betroffenen Seite - wieder eingeübt. Für spezielle Berufsgruppen wie Kraftfahrer, Pflegepersonen und andere gibt es individuelle Rehabilitationsmaßnahmen für spezifische gesundheitliche Einschränkungen. Der neue Fachbegriff für diese Zielgruppe heißt Medizinisch beruflich-orientierte Rehabilitation MBOR. Berufsorientierung lohnt sich für Reha-Kliniken Reha-Kliniken, die bereits heute berufsorientierte Programme anbieten, sind für die Zukunft gut gerüstet und haben einen Wettbewerbsvorteil gegenüber Konkurrenten. Das ist das Ergebnis einer Untersuchung von Forschern der Universität Würzburg und der Medizinischen Hochschule Hannover. Jedoch sei das Angebot an Arbeitsplatztrainings, die Patienten auf die körperlichen und psychischen Anforderungen an ihrem Arbeitsplatz vorbereiten, noch lückenhaft, heißt es in einer Mitteilung der Universtät Würzburg. Häufigkeit und Dauer entsprechen nicht durchgehend den Empfehlungen des Anforderungsprofils der Deutschen Rentenversicherung. Benötigt werden eine entsprechende Ausstattung sowie geschulte Therapeuten. Der Ausbau berufsbezogener Angebote in der Reha könne allerdings nicht kostenneutral erfolgen. Nach unseren Berechnungen belaufen sich die zusätzlichen Kosten auf 216 Euro pro Person und Maßnahme, sagte Dr. Silke Neuderth, Projektleiterin der Universität Würzburg (f&w, führen und wirtschaften im Krankenhaus, bibliomed verlag, 04/2013, S. 366). Pflege in der Rehabilitation 7

8 3 GESETZLICHE GRUNDLAGEN UND FORMEN Der Anspruch auf Rehabilitation ist gesetzlich verankert. Im Sozialgesetzbuch SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen heißt es im 1: Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat das Recht auf notwendige Hilfe. Diese Hilfe wird unabhängig davon geleistet, welche Ursache zu der Beeinträchtigung geführt hat. Kerngedanke des Gesetzgebers ist es, den Aspekt der Teilhabe in den Vordergrund zu rücken. Der Begriff der Teilhabe (analog Inklusion, Partizipation) wird auch im Sinne von Beteiligung, Teilnahme, Mitwirkung, Mitbestimmung, Einbeziehung usw. verwendet. Teilhabe bedeutet z.b., dass Menschen mit Behinderung selbstbestimmt am Leben in der Gesellschaft oder am Arbeitsleben teilnehmen, dass Kinder und Jugendliche mit Behinderung die gleichen Schulen besuchen wie nicht-behinderte Gleichaltrige. Es bedeutet aber auch, dass z.b. pflegebedürftige Menschen mitbestimmen, wo und wie sie wohnen, welche Hilfe sie von wem in Anspruch nehmen möchten und wie ihr Tag gestaltet ist. Das gilt natürlich für Menschen jeglichen Alters, mit akuter oder chronischer Krankheit und unterschiedlichen Formen von Unterstützungsbedarf. Mit dem Inkrafttreten des neunten Sozialgesetzbuches SGB IX in der Fassung von 2001 hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden: Die Orientierung auf Teilhabe und Mitbestimmung (mit eher aktivierendem Charakter für die Betroffenen) hat Vorrang gegenüber dem Anspruch auf Versorgung und Fürsorge, der eher zu einer passiven Haltung führte. Daraus lässt sich auch eine Verantwortung der Pflege ableiten: Pflegefachpersonen sind häufig die ersten Ansprechpartner der Betroffenen und steuern die Versorgungsprozesse maßgeblich mit. Sie werden im Sinne der Klienten/Patienten/Bewohner auf der Basis ihrer rehabilitationsspezifischen Fachkompetenz tätig und steuern nach deren Wünschen und Vorstellungen die pflegerische und medizinische Versorgung. Neben dem SGB IX sind auch in den Sozialgesetzbüchern III (Arbeitsförderung), V (Gesetzliche Krankenversicherung), VI (Gesetzliche Rentenversicherung), VII (Gesetzliche Unfallversicherung), VIII (Kinder- und Jugendhilfe), XI (Soziale Pflegeversicherung) sowie weiteren Gesetzen und Verordnungen Ansprüche zur Rehabilitation formuliert. Insgesamt gibt es sieben Kosten- bzw. Leistungsträger für die Rehabilitation in Deutschland, dazu gehören die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die gesetzliche Unfallversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung, die Bundesagentur für Arbeit, Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge, Träger der öffentlichen Kinder- und Jugendhilfe, Träger der Sozialhilfe. Pflege in der Rehabilitation 8

9 Exkurs: Finanzierung von Reha-Kliniken Die schrittweise Einführung der Fallpauschalen DRG in den Akutkrankenhäusern hatte erhebliche Auswirkungen auf die Rehabilitation. Erwartungsgemäß hat sich u.a. die Verweildauer der Patienten in den Kliniken verkürzt, der Patientendurchlauf verstärkt, die Anzahl der minimal-invasiven Prozeduren erhöht. Dadurch ist die Rehabilitation medizinischer geworden (Eiff 2011). Manche Rehakliniken berichten, dass die Zahl der Rückverlegungen von Patienten in das Akutkrankenhaus aufgrund von Komplikationen sowie mangelnder Reha-Fähigkeit gestiegen ist. Mit dem erhöhten Schweregrad der Krankheit hat sich auch der pflegerische Aufwand deutlich erhöht. Obwohl diskutiert wird, auch in der Rehabilitation ein Fallpauschalensystem einzuführen, werden derzeit noch sowohl die Tagessätze als auch die Dauer der Rehabilitationsmaßnahme mit den Kostenträgern verhandelt. Die Vergütung einer Rehabilitationseinrichtung ist von der Aufenthaltsdauer der Klienten abhängig und wird zusätzlich nach konkreten Leistungen (Therapien, Medikamentengabe etc.) bemessen. Dabei setzt jeder Kostenträger leicht abweichende Vorgaben. In der Regel ist die Dauer einer Reha-Maßnahme auf drei Wochen begrenzt. Dadurch wächst die Herausforderung, mit begrenztem Budget den Patienten maximale Leistung zu bieten. Bei den Rehabilitationskliniken in Deutschland besteht ein ernstzunehmendes Finanzierungsdefizit. Zu diesem Ergebnis kommt ein im Oktober 2010 vorgelegtes Wirtschaftsgutachten, das erhebliche Abweichungen zwischen den durchschnittlichen Kostensteigerungen und den durchschnittlichen Vergütungssatzsteigerungen der Kliniken festgestellt hat. Das Gutachten, das von der GEBERA 2011 vorgestellt wurde, belegt, dass die deutschen Rehabilitationskliniken in den vergangenen drei Jahren deutlich unterfinanziert waren. Die Gutachter warnen daher, dass die medizinische Rehabilitation ihren gesellschaftlichen Anforderungen zukünftig nur dann gerecht werden kann, wenn die Vergütungssätze jetzt angemessen angepasst werden (GEBERA-Studie 2011). Daher ist auch in den Rehakliniken genau wie in den Akutkrankenhäusern ein zunehmender Investitionsstau zu beobachten. Pflege in der Rehabilitation 9

10 3.1 GERIATRISCHE REHABILITATION Im Folgenden wird auf die Geriatrische Rehabilitation als ein Spezialgebiet der medizinischen Rehabilitation besonders eingegangen, da sich hier aufgrund der demographischen Entwicklung aus pflegerischer Sicht ein breites Handlungsfeld auftut. Ein geriatrischer Patient ist definiert durch die Geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter), oder durch Alter 80+ ( oldest old ) aufgrund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.b. des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus (vgl. DGG 2007 konsentierte Definition der DGG, der DGGG, der BAG-Geriatrie, des BDI Sektion Geriatrie). Die Rehabilitation geriatrischer Patienten kann stationär, teilstationär, ambulant oder als mobile Behandlungsform durchgeführt werden. Ziel ist es, drohende körperliche und geistige Einschränkungen bei älteren Menschen zu verhindern beziehungsweise den Verlauf zu verlangsamen. Es gilt, Pflegebedürftigkeit abzuwenden beziehungsweise hinauszuzögern, um eine weitestgehende Selbstbestimmung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Eine funktionale Verbesserung der körperlichen und geistigen Aktivitäten steht dabei im Vordergrund. Schwerpunkte in der geriatrischen Rehabilitation sind die aktivierend-therapeutische Pflege, physio-, ergo-, sprach-, schluck- und ernährungstherapeutische sowie psychologische Maßnahmen (Zippel 2012, S. 1 f.). Durch die Multimorbidität ergibt sich ein spezieller Bedarf an Diagnostik und Therapie, aber auch an pflegerischer Unterstützung. Daraus resultiert ein individueller Qualifizierungsbedarf für Pflegefachpersonen in der geriatrischen Rehabilitation (siehe auch Kapitel 5). Eine optimale Rehabilitation von geriatrischen Patienten setzt voraus, dass physische, psychische und soziale Ressourcen zu Beginn der Behandlung erkannt und genutzt werden. Eine weitere Herausforderung stellt die Rehabilitation demenzkranker Patienten dar. Patienten gelten mit einer leicht- bis mittelgradigen Demenz generell als rehabilitationsfähig (Schmidt et al. 2012, S. 241). Dabei stehen das Training der Aktivitäten des täglichen Lebens sowie wenn möglich die Einbeziehung und Schulung der Angehörigen im Vordergrund. Derzeit werden spezifische Angebote in Rehabilitationszentren für Demenzkranke neu entwickelt. Pflege in der Rehabilitation 10

11 3.2 VERSORGUNGSFORMEN Um die Rehabilitation flexibler auf die Bedürfnisse des Einzelnen abzustimmen, gibt es unterschiedliche Organisationsformen der Rehabilitation. Stationäre Rehabilitation: geeignet für Patienten, bei denen aufgrund der Schwere der Erkrankung oder Behinderungen sowie auch der persönlichen Lebens- und Familiensituation eine stationäre Behandlung den größten Erfolg verspricht. Eine stationäre Rehabilitation dauert in der Regel drei Wochen und findet in einer indikationsspezifischen Rehabilitationsklinik statt. Teilstationäre/ambulante Rehabilitation: Um die Rehabilitation flexibler auf die Lebenssituation des Einzelnen abzustimmen sowie Kosten zu minimieren, bieten die Kostenträger seit einiger Zeit verstärkt teilstationäre Leistungen an. Hier wird der Patient nicht rund um die Uhr betreut. Er sucht die wohnortnahe Rehabilitationseinrichtung während der Therapiezeiten auf. Bei der ambulanten Rehabilitation besteht durch zeitlich abgestimmte Therapieeinheiten die Möglichkeit, gleichzeitig einer beruflichen Tätigkeit nachzugehen. Mobile Rehabilitation: Das ist eine Form der ambulanten Rehabilitation und ermöglicht pflegebedürftigen und geriatrischen Patienten die Inanspruchnahme rehabilitativer Maßnahmen in den eigenen vier Wänden. Für Patienten mit chronisch psychischen Erkrankungen, bei denen rehabilitative Hilfen in der Lebenswelt ansetzen müssen, erweisen sich Mobile Rehabilitationsdienste als sinnvoll. Bedauerlicherweise ist dieses Leistungsangebot nicht flächendeckend verfügbar, was u.a. auch auf einen hohen organisatorischen Aufwand mit unzureichenden Abrechnungsmöglichkeiten zurückzuführen ist. Pflege in der Rehabilitation 11

12 3.3 VON DER FÜRSORGE ZUR TEILHABE Wie im Kapitel 3 beschrieben, steht das Inkrafttreten des SGB IX für einen Paradigmenwechsel in der bundesdeutschen Sozialpolitik und betont die Orientierung an Teilhabe gegenüber Fürsorge und Versorgung. Die Behindertenrechtskonvention (BRK ) fordert, die gleichberechtigte Teilhabe bzw. Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Artikel 26 fokussiert das Recht auf Habilitation und Rehabilitation. In Artikel 27 wird die gleichberechtigte Teilhabe an der Gemeinschaft, auch als Inklusion bezeichnet, aufgegriffen. Dieser Grundsatz zieht sich durch alle neueren Gesetzesvorhaben in der Sozial-, Bildungs-, Gesundheits- und Arbeitspolitik. Auch die Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen von 2010 (www.pflege-charta.de/) formuliert als Willenserklärung der Bundesregierung und der beteiligten Interessengruppen im Artikel 1 das Recht auf Selbstbestimmung und Hilfe zur Selbsthilfe sowie den Anspruch auf Rehabilitation. Hilfebedürftige Menschen erwarten in ihrer besonderen Lebenssituation Unterstützung vom Staat und der Gesellschaft. Beruflich Pflegende sind ein Teil dieser Gesellschaft und durch ihre Qualifikation befähigt, diese Menschen zu unterstützen. Dabei spielt das uneingeschränkte Recht auf Selbstbestimmung der Patienten/Klienten/Bewohner eine besondere Rolle. 3.4 INTERNATIONALE KLASSIFIKATION (ICF) Der ICD-Katalog (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) steht für eine international einheitliche Systematik von Krankheiten. Er ist nach bio-medizinischen Kriterien ausgerichtet und bietet vor allem in der Akutmedizin Orientierung. Parallel dazu wird in der Rehabilitationsmedizin das bio-psycho-soziale Modell ICF angewendet. ICF steht für International Classifikation of Functioning, Disability and Health (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) und 2 Die UN-Behindertenkonvention hat weltweite Bedeutung und konkretisiert die Rechte behinderter Menschen, um ihnen eine gleichberechtigte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Sie ist 2006 verabschiedet und 2008 in Kraft getreten. Es ist ein völkerrechtlicher Vertrag, der von 128 Staaten und der EU formal bestätigt wurde. Auch die Bundesrepublik Deutschland hat den Vertrag ratifiziert. Vertragstext unter Pflege in der Rehabilitation 12

13 wurde 2001 herausgegeben. Danach setzt sich ein Gesundheitsproblem als komplexes Zusammenspiel von Wechselwirkungen zwischen Störungen der Körperfunktion und Strukturen sowie Einschränkungen von Aktivitäten und Teilhabe an Lebensbereichen in Zusammenhang mit Umwelt und personenbezogenen Kontextfaktoren zusammen. Neben den rein bio-medizinischen Aspekten der körperlichen Funktionen und Strukturen wird der Mensch als handelndes Subjekt (Aktivitäten) und als selbstbestimmendes, gleichberechtigtes Subjekt der Gesellschaft (Teilhabe) in Wechselwirkung mit den Gegebenheiten der Umwelt und der persönlichen Eigenschaften (Kontextfaktoren) berücksichtigt (vgl. Köhler 2012, S. 32). Das der ICF zugrundeliegende Verständnis der Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Komponenten zeigt folgende Abbildung: Abb. 1: nach Dimdi, Wechselwirkungen nach der ICF, Die ICF am Beispiel eines Kreuzbandrisses erklärt: Körperstrukturen Bei dem Sturz riss das Kreuzband im Knie. Dies ist eine Körperstruktur, die das Kniegelenk stabilisiert. Körperfunktionen Nach dem Sturz ließ sich das Knie nicht mehr richtig belasten und bewegen. Die Stabilität des Kniegelenkes war beeinträchtigt. Aktivitäten Vor dem Sturz war Herr Muster sportlich sehr aktiv. Er ging regelmäßig joggen. Nach dem Sturz war die Ausübung dieser Aktivitäten beeinträchtigt. Auch die Aktivität des Treppensteigens war beeinträchtigt. Teilhabe Vor dem Sturz war Herr Muster als Einzelhandelskaufmann berufstätig und hatte somit teil am Arbeitsleben. Nach dem Sturz war die Teilhabe am Arbeitsleben durch den lang anhaltenden krankheitsbedingten Ausfall gefährdet. Pflege in der Rehabilitation 13

14 Umweltfaktoren Herr Muster hat drei gute Freunde. Er wohnt im 3. Stock in einem Haus ohne Aufzug. Personenbezogene Faktoren Herr Muster lebt allein. Er ist ängstlich und bittet ungern um Unterstützung. Er hat eine gut ausgeprägte Kniemuskulatur. Die ICF ist dank des zugrundeliegenden bio-psycho-sozialen Modells nicht primär defizitorientiert, also weniger eine Klassifikation der Folgen von Krankheit". Vielmehr klassifiziert sie Komponenten von Gesundheit": Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sowie Umweltfaktoren. Sie ist damit auch ressourcenorientiert und nimmt bezüglich der Ursachen von Erkrankungen und ihren auslösenden Faktoren (Ätiologie) einen neutralen Blickwinkel ein. Die ICF kann daher auf alle Menschen bezogen werden, nicht nur auf Menschen mit Behinderungen. Sie ist universell anwendbar. Gerade bei chronischer Erkrankung fordert die ICF, neben den bio-medizinischen Funktionseinschränkungen den Menschen in seiner Gesamtheit wahr zu nehmen. Damit können den Rehabilitanden betreffende umwelt- und personenbezogene Faktoren analysiert, Barrieren abgebaut bzw. Förderfaktoren ausgebaut werden. Ziel ist die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und am Erwerbsleben (Köhler 2012, S. 32). Der ICF trägt dazu bei, zusammenhängende, individuelle funktionale und soziale Probleme für die Betroffenen selbst und alle beteiligten Berufsgruppen deutlich zu machen und dadurch ein einheitliches Verständnis von Rehabilitation und den dafür nötigen Handlungsprozessen zu entwickeln. Die Umsetzung der ICF bezüglich der Aktivitäten und Teilhabe wird in der Rehabilitation durch Einführung eines von der BAR ( Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) anerkannten Qualitätsmanagementsystems gefordert (www.bar-frankfurt.de/regelungstatbestand). Pflege in der Rehabilitation 14

15 4 AUFGABEN DER PFLEGE In der einschlägigen deutschen Rehabilitationsliteratur wurden lange Zeit der Beitrag der Pflege und ihre konkreten Leistungsmerkmale ausgeklammert und blieben damit unerkannt. Rehabilitation wird als die Gesamtheit aller medizinischen, schulischpädagogischen, beruflichen und sozialen Maßnahmen beschrieben (Roche-Lexikon Medizin, 2013). Bezeichnenderweise fehlen in dieser Aufzählung die pflegerischen Interventionen und Maßnahmen. Verstärkt wird dieser Eindruck noch durch die Betonung des Begriffes Rehabilitationsmedizin. So wurde der Fokus von vornherein auf die medizinische Versorgung gerichtet und dadurch die Pflege ausgeblendet. Dieses änderte sich in den 90er Jahren (Hotze/Winter 2011, S. 552) mit der Entwicklung der Pflegewissenschaft und der Ausweitung des Krankenpflegegesetzes. Präventive und rehabilitative Ausbildungsinhalte wurden erstmalig benannt sowie auf die Aufgaben der Pflege in der Beratung, Schulung und Anleitung hingewiesen. Erste pflegebezogene Fort- und Weiterbildungen entstanden sowie neue Rehabilitationsformen wie die Mobile Rehabilitation (siehe auch Kapitel 3.2). Die Bundesarbeitsgemeinschaft medizinischberuflicher Rehabilitationseinrichtungen (BAG mbreha 2000) skizziert differenzierte Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter im Pflegedienst. Demzufolge liegen die Aufgaben der Pflegenden in der Förderung der Selbsthilfe und der Selbständigkeit, der Motorik und Psychomotorik, dem Sozialverhalten, der Umgebungsgestaltung sowie dem Gesundheitsverhalten. Weitere Aufgaben sind gesundheitsbezogene Prävention durch Beratung, Schulung und Anleitung sowohl der Betroffenen als auch der Angehörigen. Der Einsatz von Hilfsmitteln und der Umgang mit ihnen sind für das spätere Zurechtkommen des Rehabilitanden zu Hause unabdingbar und wird im Rahmen der Entlassungsplanung von Therapeuten und Pflegefachpersonen gemeinsam vermittelt (siehe auch Kapitel 4.5). Pflege in der Rehabilitation 15

16 4.1 DER PFLEGEPROZESS Grundlage der pflegerischen Begleitung in der Rehabilitation ist der Pflegeprozess. Pflegeanamnese, Erfassen von Ressourcen, Festlegen von Zielen, Pflegeplanung, Durchführen des Geplanten und Evaluation der Pflege- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen sind die Basis der pflegerischen Betreuung und lohnen sich aufgrund der längeren und von vornherein definierten Aufenthaltsdauer des Patienten. Ein Schwerpunkt der pflegerischen Arbeit liegt in der Anleitung und Beratung. Intensive Zuwendung insbesondere bei der Aufnahme von älteren und/oder hilfebedürftigen Patienten und in den ersten Tagen erleichtert dem Rehabilitanden die Eingewöhnung und sorgt für den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses. Pflegefachpersonen sind in der Funktion eines Lotsen und übernehmen erweiterte, prozesslenkende und koordinierende Aufgaben; sie arbeiten eng mit den anderen Berufsgruppen zusammen und nehmen regen Anteil an Fortschritten (und Rückfällen) des Rehabilitanden. Pflegefachpersonen, die besondere Kenntnisse erworben haben, z.b. zur Mobilisierung nach Bobath und Affolter und im Kontinenztraining, können diese gezielt einsetzen und erleben aufgrund der längeren Verweildauer die Erfolge dieser Maßnahmen. Die soziale Integration des Rehabilitanden innerhalb der Klinik stellt einen weiteren, nicht zu unterschätzenden Baustein in der Behandlung dar. Eine besondere Bedeutung hat die Einbeziehung der Angehörigen und der Lebens- und Arbeitsbedingungen (Kontextfaktoren) in die Therapie sowie eine differenzierte Angehörigenberatung und -schulung. All dies ist wesentlich, um Erreichtes dauerhaft zu Hause zu sichern. Da das Entlassungsmanagement in den Rehabilitationskliniken besondere Aufmerksamkeit erfordert, sei auf das Modellkonzept Familiale Pflege hingewiesen, welches von der Universität Bielefeld ins Leben gerufen wurde (Näheres dazu in Kapitel 4.5). Exkurs Pflegeprozess: Als Pflegeprozess wird in der professionellen Pflege eine systematische Arbeitsmethode zur Erfassung, Planung, Durchführung und Evaluation pflegerischer Maßnahmen bezeichnet. Diese auch Pflegeregelkreis genannte Methode basiert auf der Annahme, dass Pflege ein dynamischer Problemlösungs- und Beziehungsprozess ist, der u.a. über Rückkopplungsprozesse gesteuert werden muss. Je nach Modell umfasst der Prozess vier bis sechs Phasen, die logisch aufeinander aufbauen und sich gegenseitig beeinflussen. Im deutschsprachigen Raum wird meist mit dem sechsschrittigen Regelkreis von Fiechter und Meier gearbeitet (Fiechter/Meier 1998). Pflege in der Rehabilitation 16

17 4.2 KOMMUNIKATION ALS SCHLÜSSELFAKTOR FÜR DEN REHA-ERFOLG Laut Hotze (Hotze/Winter 2011) liegt eine besondere Aufgabe der Pflege in der Rehabilitation im kommunikativen Bereich. Es kristallisieren sich drei zentrale Rollen heraus: Als Vermittler übernimmt die Berufsgruppe der Pflegenden die Aufgabe, Informationen an die beteiligten Akteure direkt weiterzuleiten. Dazu gehören Ärzte, Therapeuten, Patienten und Angehörige. Grund dafür ist die Rolle der Pflege als erster Ansprechpartner des Patienten und die zeitlich unbegrenzte Zuständigkeit der Pflege. Die 24-stündige Anwesenheit von Pflegefachpersonen ermöglicht so auch ein Zusammentreffen mit den Angehörigen, die oft erst abends oder nur am Wochenende zu Besuch kommen. Sie sind darauf angewiesen, vor Ort informiertes Personal anzutreffen, um Fragen zu klären und die Weichen für das zukünftige Versorgungsarrangement ihrer Familienmitglieder zu stellen. Manchmal bietet sich gerade dann die Gelegenheit, in Ruhe Dinge zu besprechen, die anders keine Erwähnung finden würden. Eine weitere Rolle, die die Pflege übernimmt, ist die des Begleiters bzw. des Motivators. Pflegefachpersonen können den Rehabilitanden dazu motivieren, neu erlernte Verhaltensoder Bewegungsmuster kontinuierlich, also auch über die Therapiestunden hinaus, in den Alltag hinein durchzuhalten und umzusetzen. Meist handelt es sich dabei um Fertigkeiten, die zur Bewältigung des Alltags gebraucht werden, wie z.b. sich waschen und ankleiden und die selbständige Nahrungsaufnahme. Eine andere pflegerische Aufgabe, die die Pflege übernimmt, ist die Sicherung der therapeutischen Kontinuität. Pflege führt das fort, was durch Physio-, Logo- oder Ergotherapie erlernt wird, und bezieht die therapeutischen Prinzipien der jeweils anderen Berufsgruppen in die pflegerische Arbeit ein (Hotze/Winter 2011, S. 552). Ein Beispiel aus der neurologischen Frührehabilitation ist die Fortführung des Kau- und Schlucktrainings. Bei funktionalen Störungen unterstützt die Pflegefachperson die Therapie der Logopäden durch ein spezielles Esstraining. Durch die Stimulation und Einübung des Schluckaktes in einer ruhigen Atmosphäre, bei verlangsamtem Esstempo, mit Inspektion der Mundhöhle und anderen Maßnahmen lernt der Rehabilitand, die Aufnahme von Speisen und Getränken und die dazugehörigen Bewegungen zu kontrollieren und zu aktivieren (vgl. Himaj et al. 2011, S. 100). Pflege in der Rehabilitation 17

18 4.3 PFLEGERISCHE KONZEPTE Den pflegerischen Interventionen liegen unterschiedliche Konzepte mit verschiedenen Schwerpunkten zugrunde, die jedoch eine große Schnittmenge haben: 1. Aktivierende Pflege 2. Rehabilitative Pflege 3. Therapeutische Pflege 4. (Teil)kompensatorische Pflege Aufbauend auf den Pflegetheorien von Virginia Hendersen u.a. wurden Grundsätze der aktivierenden Pflege in den 1980er Jahren im Zusammenhang mit der Pflege von Schlaganfall-Patienten von Monika Krohwinkel (2008) entwickelt. Ziel ist, die Abhängigkeit des Pflegebedürftigen zu verringern und sein Selbstvertrauen zu stärken. Inzwischen ist aktivierende Pflege anerkannter Grundsatz professioneller Pflege und erscheint oft in den Leitbildern von Pflegeeinrichtungen. Nach Roes (2009) ist es Aufgabe der Pflegefachpersonen, dem Betroffenen Handlungsund Teilnahmemöglichkeiten anzubieten, also selbst aktiv zu werden. Aktivierende Pflege stärkt die Selbständigkeit und bezieht vorhandene Fähigkeiten und Fertigkeiten des Betroffenen mit ein. Wichtige Komponenten aktivierender Pflege sind Kommunikation dem Betroffenen zuhören, nachfragen, ihn ernst nehmen, Bewegung aktive Einbindung bei Bewegungen und beim Transfer, Essen und Trinken individuelle Essensart ermöglichen, für Sicherheit sorgen bzw. Orientierungshilfen geben. Rehabilitative Pflege basiert auf den Grundsätzen der aktivierenden Pflege, hat aber vermehrt spezifische Anteile. Ihr liegt das Verständnis zugrunde, dass Maßnahmen zur medizinisch-pflegerischen Rehabilitation mehr sind als Aktivierung. Mit jedem Patienten in der medizinischen Rehabilitation werden individuelle Rehabilitationsziele vereinbart (Adhärenz) und unter Berücksichtigung seiner Lebensbedingungen und dem Wunsch nach gesellschaftlicher Teilhabe formuliert. Zusammen mit den Berufsgruppen der Ärzte, Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten und Logopäden werden die erforderlichen Rehabilitationsmaßnahmen festgelegt und durchgeführt. Pflege in der Rehabilitation 18

19 Exkurs Adhärenz: Adhärenz (engl. ad-herence für Befolgen, Festhalten) steht in der Medizin für die Einhaltung der gemeinsam vom Patienten und dem medizinischen Fachpersonal (Ärzte, Pflegefachpersonen) gesetzten Therapieziele. Das Einhalten von Therapieplänen und damit auch der Therapieerfolg liegt in der gemeinsamen Verantwortung des medizinischen Fachpersonals und des Patienten. Daher sollten beide Seiten möglichst gleichberechtigt zusammen arbeiten. Der ältere Begriff Compliance (engl. für Einhaltung, Folgsamkeit) steht allein für die Therapietreue des Patienten, also für seine Mitarbeit bei der Therapie und seine Bereitschaft, ärztliche Verordnungen und Empfehlungen zu befolgen. Diesem Verständnis zufolge trägt der Patient einseitig die Verantwortung für das Einhalten der Therapie (Digitales Health Care Management, 2013). Merkmal der rehabilitativen Pflege ist es, die Pflegeziele in laufende Therapien (z.b. das Schlucktraining, Mobilisation) einzubeziehen. Dies ist eine Fortführung, Intensivierung und Vertiefung der Therapie durch die Pflege. Durch die rehabilitative Pflege gelingt es, die Betroffenen in den Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens (AEDLs) zu unterstützen und sie soweit wie möglich zum selbständigen Handeln zu bringen. Dieses Verständnis von rehabilitativer Pflege impliziert, dass Pflege eine therapeutische Wirkung hat (Roes 2009). Darüber hinaus kann nach Lautenschläger (2011) therapeutische Pflege auch als eigenständiges pflegerisches Konzept beschrieben werden. Therapeutische Pflege bedeutet, dass die Pflegefachperson Handlungen so durchführt, dass die/der Pflegebedürftige die Handlung selbst erspüren und erlernen kann. Die Pflegefachperson führt den Patienten in die Handlungen hinein mit dem Ziel, die Aktivitäten des täglichen Lebens so zu trainieren, dass seine Fähigkeiten sich weiter verbessern oder zumindest erhalten bleiben (vgl. Lautenschläger 2011). Dies gilt insbesondere für neurologisch erkrankte Patienten. Beispiele dafür sind Gleichgewichtsübungen, Ess- und Schlucktraining sowie Ankleidetraining. Das Konzept der basalen Stimulation als Teil der therapeutischen Pflege richtet sich an Menschen, deren Eigenaktivität aufgrund ihrer mangelnden Bewegungsfähigkeit eingeschränkt ist und deren Fähigkeiten zur Wahrnehmung und Kommunikation erheblich beeinträchtigt sind, z.b. schwerst mehrfachbeeinträchtigte Menschen, Schädel-Hirn- Traumatisierte, Menschen mit hemiplegischem, apallischem oder komatösem Syndrom. Einen weiteren pflegetheoretischen Ansatz bietet das Selbstpflegekonzept von Dorothea Orem mit der Unterteilung in kompensatorische und teilkompensatorische und anleitende pflegetherapeutische Pflege. Der Theorie liegt die Auffassung zugrunde, dass die Menschen Grundbedürfnisse haben, Gesundheit und Wohlbefinden aufrecht halten und für sich selber sorgen möchten. In dem Moment, in dem das nicht gelingt, muss Hilfe in Anspruch genommen werden. Der Grad der Selbständigkeit des Patienten entscheidet darüber, welche Aufgaben und Handlungen die Pflegefachperson ihm abnimmt. Diese Pflege in der Rehabilitation 19

20 übernimmt also nur die Aufgaben und Handlungen, welche der Pflegebedürftige nicht selbständig durchführen kann und bei denen er noch der ergänzenden Hilfe bedarf (Schmidt 2012a nach Orem, S. 29). Es ist Ziel der kompensatorischen Pflege, durch einzelne und kurze Handlungssequenzen abhanden gekommene Fähig- und Fertigkeiten schrittweise zu re-aktivieren. Gerade in der neurologischen Frührehabilitation, z.b. bei Menschen nach einem schweren Schlaganfall, wird dem Rehabilitanden durch gezieltes Berühren oder direktes Ansprechen die Möglichkeit gegeben, Reize bewusst wahrzunehmen. Dabei spielen Gerüche, die Art der Berührung bei der Körperpflege und Rituale sowie über verschiedene Sinneskanäle gegebene Reize eine wesentliche Rolle (vgl. Himaj et al. 2011, S. 97 f.). Hieraus folgt, dass auch die kompensatorische Pflege aktivierende und/oder therapeutische Elemente hat. Die Pflegetheorie von Dorothea Orem zum Selbstpflegedefizit ist bei der Erarbeitung des Kataloges der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation eingeflossen (vgl. DRV Bund 2007). Die folgende Abbildung verdeutlicht, dass, je geringer der Grad der Selbständigkeit ist, desto größer die Bedeutung der rehabilitativen und therapeutischen Pflege wird. Bei einem sehr niedrigen Grad der Selbständigkeit gewinnt die (teil-)kompensatorische Pflege an Bedeutung. Charakteristika der aktivierenden Pflege, als immanenter Bestandteil professioneller pflegerischen Versorgung, sind jedoch immer vorhanden. Abb. 2: Aktivierende Pflege als Rahmen pflegerischer Konzepte, Eigendarstellung DBfK 2013 Pflege in der Rehabilitation 20

21 Exkurs: Wahrnehmungsfördernde Konzepte Bobath: Das Bobath-Konzept ist ein Rehabilitationsansatz bei Erkrankungen des Zentralnervensystems und wurde 1943 vom Ehepaar Bobath aufgrund von Beobachtungen an behinderten Kindern entwickelt. Der therapeutische Ansatz besteht darin, dass gesunde Hirnregionen lernen, die Aufgaben erkrankter Regionen zu übernehmen (Plastizität des Gehirns nutzen). Zum Erlernen normaler Bewegungen und Wahrnehmungen sowie von Selbständigkeit müssen alle Aktivitäten über den gesamten Tagesablauf verteilt sein und wiederholt trainiert werden. Kinästhetik: Kinästhetik wird beschrieben als die Fähigkeit, Bewegungen der Körperteile bewusst zu steuern. Im deutschsprachigen Raum haben Frank Hatch und Lennie Maietta das Handlungskonzept in den 70er Jahren mit Unterstützung des DBfK bekannt gemacht. Das Wort Kinästhetik setzt sich aus den Begriffen Bewegen und Wahrnehmung zusammen. Erhöhte Achtsamkeit auf Bewegungsmuster und Training führen zu guten Erfolgen. In der Pflege findet das Konzept breite Anwendung bei Bewegungsunterstützung im Rahmen des ATL-Trainings und für die eigene Gesundheit als Hilfe zur Bewältigung körperlicher Belastungen. Affolter-Therapiemodell: Das Modell wird als Gefühlte Interaktionstherapie bezeichnet. Félicie Affolter hat in den 60er Jahren aufgrund von Erfahrungen mit wahrnehmungsgestörten Kindern und Erwachsenen die Bedeutung des Fühlens an Händen und Körper erfasst und therapeutisch eingesetzt. Ihr Modell ist heute ein Ansatz in der Arbeit mit wahrnehmungsgestörten Patienten. FOTT-Therapie: Die Therapie des Facio-Oralen Traktes (F.O.T.T) konzentriert sich auf die Funktionen Atmung, Speichel schlucken, Essen, Sprechen und Mundreinigung. Grundlage ist die Kenntnis physiologischer Bewegungen. FOTT integriert das Bobath-Konzept und den Ansatz nach Affolter und basiert auf motorischem Lernen und der Neuroplastizität. Es ist auch ein ICF-orientierter Ansatz der Befundung und Behandlung. Basale Stimulation: Ein Konzept zur besseren Wahrnehmung des eigenen Körpers und der Aktivierung von Bewegungen. Durch basale Stimulation wird individuell und nonverbal der Zugang zu mehrfach behinderten und Schädel-Hirn-traumatisierten Menschen aufgebaut. Basale Stimulation wurde als pädagogisches Konzept von Andreas Fröhlich ab 1975 entwickelt und von Christel Bienstein in den Bereich Pflege übertragen. Das Konzept wird für Menschen mit unterschiedlichen Zustandsbildern weiter entwickelt (Bienstein 2010, Walper 2013). Foto: Die (Tast)Sinne schärfen mit Materialien aus dem Alltag Pflege in der Rehabilitation 21

22 4.4 DER REHABILITATIONS-PROZESS IM INTERDISZIPLINÄREN TEAM Am Anfang der Rehabilitation steht die Formulierung des individuellen Rehabilitationsziels. Dieses wird gemeinsam mit dem Patienten, gegebenenfalls seiner Bezugsperson sowie dem Arzt formuliert. Das Pflegeziel als ein ressourcenorientiertes Teilziel im Rehabilitationsprozess wird daraus abgeleitet. Je nach Rehabilitationsfachgebiet unterscheiden sich danach die Aufgaben und Handlungsansätze der Pflegefachperson. Grundsätzlich erfolgt die Planung nach dem Regelkreislauf des Pflegeprozesses. Mit unterschiedlichen Assessmentinstrumenten erfasst die Pflegefachperson Ist-Status, Unterstützungs- und Hilfebedarfe und Verlauf der Rehabilitation bzw. die Entwicklung des Rehabilitanden. Veränderungen werden erfasst und dokumentiert, Hindernisse im Zugang zu Ressourcen reflektiert und die weiterführende Therapie und Pflegeinterventionen laufend angepasst Darüber hinaus dienen Teamsitzungen mit Gesprächsprotokollen, Bedside-Visiten sowie Fallbesprechungen im multidisziplinären Team dem Austausch untereinander. Auch die Informationsweitergabe in die jeweilig nächste Schicht ist wichtig, um Informationsdefizite zu verhindern und die Kontinuität zu sichern. In der Zusammenarbeit mit dem Reha-Team kommen ggf. folgende Assessmentinstrumente zum Einsatz, z.b. zur Einschätzung des Reha-Potenzials, zur Beweglichkeit, Kognition und Pflegebedürftigkeit. Zu erwähnen sind hier insbesondere der/die Barthel-Index (prüft die Abhängigkeit bzw. Eigenständigkeit des Rehabilitanden bzgl. der AEDLs ) (siehe Anhang), FIM (Functional Independence Measurement zur Bewertung von funktionellen Einschränkungen) (siehe Anhang), EFA-Skala (Early functional abilities, zur Analyse und Bewertung von Behandlungsverläufen in der neurologischen Frührehabilitation). Allen gemeinsam ist, dass sie der systematischen Einschätzung des Ist-Zustandes, des Verlaufes und der Evaluation der Rehabilitationsmaßnahme dienen. Eine wichtige Rolle spielt auch die gemeinsame Sprache aller am Reha-Prozess Beteiligten. Fachausdrücke, die von allen Teammitgliedern angewendet und verstanden werden, sichern ein einheitliches Aufnehmen und Verarbeiten der Informationen und erhöhen die Qualität der Versorgung. Grundlage hierfür ist die ICF (siehe Kapitel 4). Pflege in der Rehabilitation 22

23 4.5 AUFGABENGEBIET SCHULUNG UND BERATUNG Für Patienten stellt die Rehabilitation eine neue und ungewohnte Herausforderung dar. Häufig ist diese Situation verbunden mit Ängsten und Sorgen, insbesondere wenn z.b. nach einem Unfall oder einem Schlaganfall die Grundpfeiler der eigenen Existenz erschüttert sind. Oft ist auch die berufliche Existenz unklar oder gefährdet. Der Rehabilitand, aber auch die Angehörigen benötigen in dieser Lage Empathie durch Zuhören, Beratung, Informationen und Anleitung. Bei geriatrischen Patienten steht oft die Frage im Raum, ob sie nach der Entlassung zu Hause unterstützende Hilfen benötigen bzw. ob das eigenständige Leben und die Versorgung in der Häuslichkeit noch möglich sind. Häufig übernehmen die Angehörigen nach der Entlassung die Pflege. Auch für sie ist eine kompetente Schulung, Information und Beratung sehr wichtig. Entlassungsmanagement und Familiale Pflege Eine spezielle Aufgabe ist das pflegerische Entlassungsmanagement in Kooperation mit dem Sozialdienst und allen anderen therapeutischen Berufen. Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) in der Fassung von 2009 betont, dass Versorgungskontinuität einerseits über multidisziplinäre Zusammenarbeit erreicht werden kann, andererseits der pflegerische Beitrag zur Versorgungskontinuität stärker zu betonen ist. Die Bedeutung frühzeitig eingeleiteter Informations-, Schulungs- und Beratungsgespräche, aber auch praktische Anleitung z.b. im Rahmen von Angehörigentagen ist in zahlreichen Studien bewiesen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Überprüfung der Anwendbarkeit der Hilfsmittel in der häuslichen Situation. Idealerweise geschieht dies in der Kontaktaufnahme mit dem ausgewählten ambulanten Pflegedienst. Somit kann rechtzeitig revidiert oder andere Hilfsmittel ergänzt werden. Die Organisation weiterer Dienstleistungen durch ambulante (Pflege)Dienste sowie Informationen über institutionelle Hilfen und Hinweise auf Selbsthilfegruppen gehören zum Aufgabenspektrum der Pflege im Kontext des Entlassungsmanagements. Die Trias Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Expertenstandard betont die Notwendigkeit entsprechender Ressourcen für gute Qualität pflegerischer Arbeit im Entlassungsmanagement. Durch die systematische Vorbereitung auf den Alltag in der eigenen Häuslichkeit können dem Rehabilitanden und dessen Angehörigen Ängste genommen oder gemindert werden. Pflege in der Rehabilitation 23

24 Eine spezielle Vorbereitung auf die häusliche Pflegesituation können die Angehörigen erfahren, wenn die Klinik an dem Modellkonzept Familiale 3 Pflege teilnimmt. Das Modellprogramm dient der Begleitung und Kompetenzförderung von pflegenden Ehepartnern und Angehörigen im Übergang von der Klinik in die poststationäre Versorgung. Die Pflegekasse der AOK Rheinland/Hamburg und die Pflegekasse der AOK NordWest stellen hierfür die erforderlichen Mittel bereit, unabhängig von der Kassenzugehörigkeit der Versicherten. Das Modellprogramm läuft seit 2004 in Nordrhein-Westfalen. Inzwischen beteiligen sich über 250 Kliniken daran. Die Mitarbeiter der Pflege des Hauses werden durch spezielle kostenfreie Schulungen qualifiziert, um bereits während des stationären Aufenthaltes die Menschen und deren Angehörige auf den Alltag zu Hause vorzubereiten. Inhalte der Schulungen und Einzeltrainings sind z.b. Mobilisation, Ernährung, Kontinenzförderung und Inkontinenzversorgung, Umgang und Einsatz von Hilfsmitteln etc. Hinzu kommen praktische Übungen, z.b. zum Transfer oder bei der Körperpflege. Die Kliniken können pro Schulungseinheit einen bestimmten Betrag über das Modellprogramm abrechnen, der von den Krankenkassen pauschal vergütet wird (www.unibielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/familiale_pflege). Darüber hinaus gibt es, abhängig vom Engagement des Klinikträgers, der Pflegedienstleitung und der einzelnen Pflegefachpersonen, sehr spezifische Beratungsangebote z.b. zum Umgang mit Diabetes, chronischen Schmerzen, chronischen Wunden und Tumorerkrankungen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Pflegefachpersonen neben den auf das jeweilige Fachgebiet bezogenen pflegerischen Fachkenntnissen über kommunikative Kompetenz verfügen sollten. Hohe Beratungskompetenz, empathisches Zugehen auf die betroffenen Familien sowie Geduld, Einfühlungsvermögen und eine motivierende Ansprache können den Rehabilitationserfolg positiv verstärken. Exkurs: Empathie Empathisch zu sein bedeutet, sich in die Lage eines anderen versetzen zu können, eine Vorstellung zu entwickeln über seine Gedanken, Gefühle, Körperbefinden, ohne in diesem Menschen aufzugehen. Wenn wir empathisch zuhören, dann nicht nur mit den Ohren, wir versuchen mit allen Sinnen wahrzunehmen. Empathisch zuhören heißt nicht, kognitiv die Situation des Gegenübers möglichst genau zu erfassen. Empathie ( ) erfordert vielmehr die Leere aller Empfangskanäle. Was Empathie nicht ist: Mitleid. Dabei würden wir die Gefühle des anderen übernehmen, die nicht unsere sind. Wenn wir mitleiden, dann geben wir keine Empathie. Wir haben dann mit uns selber zu tun (Rosenberg 2001). 3 Familial wird hier synonym zu familiär verwendet. Es bedeutet soviel wie auf die Familie bezogen. Pflege in der Rehabilitation 24

25 5 QUALIFIZIERUNG IN DER REHABILITATION Die Inhalte der Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege sind im Zuge der Aktualisierung des Krankenpflegegesetzes 2004 erweitert und spezialisiert worden. Die Schülerinnen in der Pflege sollen darauf vorbereitet werden, präventive, rehabilitative und palliative Maßnahmen einzubeziehen. Pflege ist auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit der zu pflegenden Menschen auszurichten. Dabei sind die unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen und die Selbständigkeit und Selbstbestimmung der Menschen zu berücksichtigen. Zudem wurde der Stundenanteil für das Thema Rehabilitation mit 120 Stunden festgeschrieben sowie das Stundenkontingent zum Erwerb von rehabilitationsrelevanten Kompetenzen wie Beratung, Schulung und Anleitung erweitert. Trotzdem stellt sich die Frage, ob die erworbenen Kompetenzen für einen Einsatz in der Rehabilitationsklinik ausreichend sind, bzw. ob sie angewendet werden können. Insbesondere auf folgende Punkte soll hingewiesen werden: Durch die Zunahme von chronisch degenerativen Krankheiten sowie den demographischen Wandel werden rehabilitative Pflegekonzepte immer wichtiger. Nicht Kuration, sondern die Bewältigung des Alltags steht im Vordergrund für Patienten und Angehörige. Dieses gilt insbesondere in der medizinischen Rehabilitation, wo speziell qualifiziertes Pflegepersonal benötigt wird, um im multidisziplinären Team die Verantwortung für den Rehabilitationserfolg des Rehabilitanden mit zu übernehmen. Im Zuge eines enormen Wissenszuwachses in Medizin und Pflege werden der Erwerb und die Umsetzung neuer Erkenntnisse immer wichtiger. In diesem Zusammenhang spielt auch hier die Frage nach der Professionalisierung und Akademisierung der Pflege in der Rehabilitation eine wichtige Rolle. In der Praxis zeigt sich allerdings auch, dass die durch Zusatzqualifikation erworbenen Kenntnisse z.b. im Bereich Kinästhetik oft nicht genutzt werden, da der Blickwinkel der Verantwortlichen in den Rehakliniken stark auf die Berufsgruppe der Therapeuten (Ergotherapie, Physiotherapie und Psychologie) gerichtet ist. Der Deutsche Bildungsrat für Pflegeberufe (DBR) hat vor dem Hintergrund der laufenden bildungspolitischen Diskussionen und der Vergleichbarkeit europäischer Qualifikationen das Konzept Pflegebildung entwickelt. Für die Pflegeberufe, deren Ausbildungen in Deutschland außerhalb des allgemeinen Bildungssystems stehen, bietet sich durch einen Systemwechsel die Chance, sich der allgemeinen Neuorientierung anzuschließen (DBR 2006). Danach sollen fach- Pflege in der Rehabilitation 25

26 und funktionsbezogene Qualifikationen entweder über modularisierte Weiterbildung oder auf akademischem Level mit Master-Abschluss erfolgen. Es wird empfohlen, die in den Bundesländern geregelten Weiterbildungen nach und nach an die Hochschulen zu verlagern und auf Masterebene anzubieten. Auch der Wissenschaftsrat empfiehlt eine Akademisierung der Pflegeberufe: Er schlägt vor, 10 bis 20 % eines Jahrganges akademisch auf Bachelor-Niveau zur unmittelbaren Tätigkeit am Patienten zu qualifizieren, um den künftigen Entwicklungen und Herausforderungen im Gesundheitssystem Rechnung zu tragen (Wissenschaftsrat 2012). Neben den einschlägigen pflegewissenschaftlichen, pflegepädagogischen oder auf die Übernahme von Management-Aufgaben ausgerichteten Studiengängen gibt es in Deutschland erst sehr vereinzelte Studienangebote, die im Sinne einer Advanced Nursing Practice auf Masterebene eine vertiefte und erweiterte Pflegepraxis mit oder am Patienten ausführen (vgl. DBfK 2013). Für Pflegende in der Rehabilitation gibt es derzeit eher Möglichkeiten, eine Weiterbildung zu besuchen, als ein rehabilitationsspezifisches Studium zu absolvieren. Allerdings ist der Weiterbildungs-Anbietermarkt sehr unübersichtlich und in ständiger Bewegung was heute gilt, muss nicht auch morgen noch aktuell sein. Generell gilt, dass interessierte Kolleginnen und Kollegen sehr genau prüfen sollten, inwieweit die von ihnen ausgewählte Qualifizierungsmaßnahme ein hohes fachliches Niveau hat und offiziell anerkannt wird. Hier ist auf die staatliche Anerkennung des jeweils gültigen Landesgesetzes über die Weiterbildung in den Gesundheitsfachberufen zu achten. Es gibt eine große Vielfalt von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, die im Sinne einer Anpassungsqualifizierung4 (Lenzen, 1995) angeboten werden und sich sehr in Umfang und Inhalten unterscheiden können. Dazu gehört z.b. die Vertiefung spezieller pflegerischer und therapeutischer Konzepte (siehe Kap. 4.3) sowie Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge und Prävention. Hinzu können Fallbesprechungen, die Vermittlung pflegetheoretischer Ansätze sowie gesetzliche Grundlagen erörtert und Grundlagen der Kommunikation erlernt werden (vgl. Schmidt et al. 2012, S. 34 f.). Seit den 90er Jahren gibt es Bestrebungen, spezielle Fachweiterbildungen für die Rehabilitation zu verankern. Seit 1994 existiert die 2-jährige Fachweiterbildung Rehabilitationspflege. Diese Weiterbildung umfasst 720 Stunden Theorie, ist durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) anerkannt und wird mittlerweile bundesweit angeboten. 4 Grundsätzlich wird zwischen Anpassungs- und Aufstiegsqualifizierung unterschieden. Während die Anpassungsqualifizierung der ständigen Aktualisierung und Anpassung des vorhandenen Wissens und Könnens dient, beinhaltet die Aufstiegsqualifizierung die Befähigung, entsprechend mehr Verantwortung im Unternehmen zu übernehmen. Pflege in der Rehabilitation 26

27 Die Praxis zeigt, dass meistens lediglich ein oder zwei Mitarbeiter pro Abteilung über eine spezielle Weiterbildung in der Rehabilitation verfügen, die in Qualität und Quantität sehr unterschiedlich sein können. Der Umstand, dass aufgrund von Fachkräfte- und Personalmangel häufig Mitarbeiter von Leasingfirmen eingesetzt werden, trägt nicht zur Optimierung der Situation bei. Wegen Kostenersparnis und Personalengpässen geht der Trend in Richtung schmal geschnittene Kurzausbildung, Pseudoqualifikation und die Idee, Pflegekräfte durch Reha-Assistentinnen oder Arzthelferinnen zu ersetzen (vgl. Zippel 2012, S. 4). Des Weiteren werden, um ärztliches Personal von administrativen Aufgaben zu entlasten, vermehrt Reha-Assistentinnen beschäftigt. Das Qualifikationsprofil (medizinische Fachangestellte oder Pflegefachpersonen) und deren Tätigkeitsfeld und Aufgabengebiet bleiben jedoch unklar. Dieses konterkariert die Bemühungen nach Professionalisierung der Pflege und reduziert die Qualität der Versorgung zugunsten geringerer Kosten. Dies ist aus Sicht der Reha-Kliniken eine sinnvolle Vorgehensweise, darf aber nicht zu einer weiteren Reduzierung von Personalplanstellen im pflegerischen Bereich führen. In der Frührehabilitation hat die Forderung nach einer fundierten Fachqualifikation ihren Niederschlag im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) gefunden: Für die frührehabilitative Komplexbehandlung (geriatrisch, neurologisch-neurochirurgisch und andere ) wird u.a. als Mindestvoraussetzung die aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal verlangt (Beimesche et al. 2005). Diese Vorgabe wird in der OPS Version 2014 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung spezifiziert. Mindestens eine Pflegefachkraft des geriatrischen Teams muss eine geriatriespezifische Zusatzqualifikation von mindestens 180 Stunden sowie eine mindestens 6- monatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung nachweisen. Auch im ärztlichen Bereich wird geprüft, welche Tätigkeiten von nicht-ärztlichen Berufsgruppen übernommen werden können. Insbesondere im Zuge von Privatisierungen der Rehabilitationskliniken wird zunehmend die herkömmliche Aufgabenverteilung hinterfragt und unter ökonomischen Gesichtspunkten neu zugeordnet. Die zunehmende Fülle von Dokumentationsaufgaben einerseits und der steigende Fachärztemangel in der Rehabilitation andererseits führen dazu, dass vermehrt ärztliches (und auch pflegerisches) Personal aus dem Ausland angeworben wird. Kommunikationsschwierigkeiten aufgrund sprachlicher und/oder kultureller Unterschiede können jedoch weitere Probleme hervorrufen (DBfK Positionspapier 2012). Pflege in der Rehabilitation 27

28 Exkurs: Qualität in der Pflege sichern Um die Qualität in der Pflege nachhaltig zu sichern, entwickelt das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) nationale pflegerische Expertenstandards. Alle Expertenstandards haben eine hohe Relevanz für die Rehabilitation und werden in der Praxis angewendet. Grundlage beim Kontinenztraining ist z.b. der Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz. Profundes fachliches Expertenwissen und die Bereitschaft der Pflegenden zur Implementierung der Expertenstandards in den pflegerischen Alltag ist Voraussetzung für deren Anwendung. Jeder Expertenstandard muss unter Einsatz hoher zeitlicher und personeller Ressourcen an die individuellen Gegebenheiten der jeweiligen Einrichtung angepasst und eingeführt werden (Stenzel 2013). Die Standardaussage beschreibt die Zielrichtung: Harnkontinenz soll erhalten, gefördert bzw. Harninkontinenz weitgehend reduziert werden. Vorgaben für die Struktur- und Prozessqualität sichern die Ergebnisqualität und so den Reha-Erfolg des Rehabilitanden. Bisher wurden Expertenstandards zu folgenden Themen veröffentlicht: -Dekubitusprophylaxe in der Pflege -Entlassungsmanagement in der Pflege -Schmerzmanagement in der Pflege -Sturzprophylaxe in der Pflege -Förderung der Harnkontinenz in der Pflege -Pflege von Menschen mit chronischen Wunden -Ernährungsmanagement in der Pflege -Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen (geplante Veröffentlichung 2014) -Erhaltung und Förderung der Mobilität (Konsensuskonferenz 2014) (www.wiso.hs-osnabrueck.de/38030.html) Pflege in der Rehabilitation 28

29 6 SZENARIEN Im folgenden Teil werden anhand von Fallbeispielen einzelne Handlungs- und Aufgabenfelder in unterschiedlichen Fachbereichen der Rehabilitation beschrieben. Deutlich wird die große Bandbreite und Heterogenität pflegerischer Handlungsfelder. Die Szenarien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es zeigt sich jedoch, dass die Bewältigung des Lebens mit der Krankheit und des Alltags übergeordnetes Ziel allen pflegerischen Handelns ist. Das Kranksein wird wichtiger als die Krankheit selber. 6.1 PATIENT MIT GANGLIENBLUTUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION Herr Fischer, 60 Jahre, mit Stammganglienblutung links, beginnt nach vier Wochen mit der Frührehabilitation. Am Aufnahmetag werden anhand der Anamnese die funktionellen Defizite und Ressourcen ermittelt. Er ist stark übergewichtig und leidet an einer rechtsseitigen Parese. Er ist inkontinent und kann Fragen nur mit Ja-Nein-Codes beantworten. Seine kognitiven Fähigkeiten und seine Sprache sind zum Teil erhalten. Er scheint örtlich, zeitlich und situativ in der Lage zu sein, seine Umgebung wahrzunehmen. Die Nahrungsaufnahme erfolgt über eine nasogastrale Sonde. Ein eigenständiger Lagerungswechsel ist ihm nicht möglich. Da das Entlassungsmanagement in der Akutklinik bereits die Bereitstellung eines Spezialbettes für schwergewichtige Personen, eines geeigneten Toilettenstuhls und eines Rollstuhls organisiert hat, kann unverzüglich mit der Rehabilitation begonnen werden. Herr Fischer wird mit zwei Pflegepersonen täglich zwei bis drei mal in den Spezialrollstuhl transferiert. In den Therapieeinheiten der Physiotherapie werden die Einzelschritte dazu eingeübt. Innerhalb der folgenden drei bis vier Wochen lernt Herr Fischer, den Transfer in den Rollstuhl und zurück weitgehend allein zu meistern. Aufgrund der rechtsseitigen Parese ist ein Waschtraining erforderlich. Mit der linken Hand lernt Herr Fischer, das Gesicht und die rechte Körperhälfte zu waschen. Die Pflegende ermuntert ihn dabei, da er aufgrund von Stimmungsschwankungen antriebsarm ist. Sie führt bei einzelnen Tätigkeiten seine paretische Hand und achtet auf die Wassertemperatur, um Herrn Fischer durch eine geeignete Temperatur und den Einsatz von Schwamm und Waschlappen gezielt zu enervieren. Dadurch lernt Herr Fischer, die betroffene Körperseite wieder besser wahrzunehmen. Die Pflegefachperson berücksichtigt dabei seine Gewohnheiten, indem sie die gewohnte Reihenfolge in der Körperpflege (z.b. erst Zähne putzen, dann rasieren und dann waschen) berücksichtigt. Er lernt schrittweise, sich wie- Pflege in der Rehabilitation 29

30 der alleine anzuziehen. Dazu werden die Bewegungen und Einzelschritte des Prozesses in den Therapieeinheiten der Ergotherapie immer wieder geübt. Im Alltag fügt die Pflegefachperson diese in den Ablauf ein. Herr Fischer wird zu Beginn komplett über eine nasogastrale Sonde ernährt, dies liegt im Arbeitsbereich der Pflegefachpersonen. In den Therapieeinheiten der Logopädie wird das Schlucken wieder trainiert, so dass nach und nach einzelne Mahlzeiten wieder oral gegeben werden können, dies integriert die Pflegefachperson dann in den Alltag. Nach zehn Tagen wird die ausreichende Nährstoffzufuhr oral erreicht, und die nasogastrale Sonde wird entfernt. Herr Fischer nimmt die Mahlzeiten ab jetzt im Speiseraum der Station gemeinsam mit den anderen Patienten ein. Die Stimmungsschwankungen beeinträchtigen Herrn Fischer sehr. Daher macht die Pflegefachperson ihn auf Teilerfolge aufmerksam und bezieht die Angehörigen durch Gespräche mit ein. Die Pflegefachperson motiviert Herrn Fischer immer wieder von neuem. Es macht ihn unglücklich, auf die Hilfe Anderer angewiesen zu sein. Diese Problematik und ihre Beobachtungen bringt sie in die Teamsitzungen ein, um auch die anderen Berufsgruppen für das Problem zu sensibilisieren. So gelingt es gemeinsam, Herrn Fischer immer wieder zu motivieren. Dadurch entwickelt er neuen Lebensmut und eine Perspektive für sein weiteres Leben. Nach einigen Wochen ist Herr Fischer in der Lage, am Waschbecken zu stehen und sich weitgehend selbständig zu waschen. Im Rahmen des Entlassungsmanagements wird die Ehefrau so weit geschult, dass sie die Pflege übernehmen kann bzw. weiß, wohin sie sich wenden kann, wenn sie damit überfordert ist. Eine weitere psycho-soziale Begleitung wird angebahnt: Kontakt zu einer regionalen Selbsthilfegruppe für pflegenden Angehörige und Betroffene sowie eine weitergehende physio- und ergotherapeutische Therapie. Pflege in der Rehabilitation 30

31 6.2 PATIENT MIT CORONARDILATATION UND STENTIMPLANTATION Herr Lange ist 60 Jahre alt und befindet sich nach einer Coronardilatation und anschließender Stentimplantation in einer stationären kardiologischen Rehabilitationseinrichtung. Er hat eine koronare Herzerkrankung, verbunden mit arterieller Hypertonie und Hyperurikämie. Zusätzlich schränken jahrelange Nikotinabhängigkeit und Adipositas seine körperliche Leistungsfähigkeit ein. Des Öfteren klagt er über Luftnot. Er versorgt sich langsam, aber selbständig. Es bestehen keine wesentlichen Beschwerden. Der Hypertonus wird seit 10 Jahren behandelt. Seit seinem Infarkt ist er nikotinabstinent. Vorher hat er 35 Jahre lang 40 Zigaretten pro Tag geraucht. Herr Lange wird an der Rezeption empfangen, erledigt dort die ersten Formalitäten und erhält seinen Zimmerschlüssel. Die allgemeine Aufnahme erfolgt zentral im Aufnahmebüro, inkl. Vitalzeichenmessung und EKG. Die ärztliche Aufnahme erfolgt ebenfalls am Aufnahmetag. Eine pflegerische Aufnahme erfolgt nur, wenn Pflegeprobleme auffallen. Herr Lange erhält täglich einen Therapieplan. Darauf sind die Therapien, angepasst an seinen Leistungszustand, aufgeführt sowie Vorträge, Gruppensitzungen, diagnostische Maßnahmen und Blutentnahmen. Als Rehabilitationsziele gibt Herr Lange an, dass er weniger Herzbeschwerden und Luftnot haben möchte, dass er seinen Beruf weiter ausüben möchte, mehr über seine Krankheit erfahren will, abnehmen und Nichtraucher werden möchte. Die Pflegefachpersonen übernehmen alle Tätigkeiten im administrativen Bereich, wie das Führen der Patientenakte und das Ausarbeiten von Anordnungen. Sie sind erste Ansprechperson für Patientenbelange und klären alle Fragen im persönlichen Gespräch. Weitere Tätigkeiten betreffen die Diagnostik, Blutentnahmen, Wundversorgungen und Hilfestellung im Bereich der persönlichen Versorgung (z.b. Rückenwäsche, Hilfe beim Ankleiden). Spezifische Aufgaben übernehmen die Pflegefachpersonen anhand der aktuellen Situation und der Rehabilitationsziele, die gemeinsam mit Herrn Lange formuliert wurden. Sie unterstützen ihn aktiv bei der selbständigen Messung und Auswertung. Wichtiger Bestandteil der Therapie ist auch eine zeitgenaue Einnahme seiner Medikamente. Herr Lange ist zwar motiviert, vergisst aber immer wieder die regelmäßige Einnahme. Pflege in der Rehabilitation 31

32 Unterstützend zu den Vorträgen und Gruppen führen Pflegefachpersonen Alltagsschulungen durch. Im Fall von Herrn Lange sind dies Schulungen zur Messung und Interpretation des Blutdruckwertes, zur Medikation und ggf. Begleitung und Unterstützung bei der Morgentoilette. Pflegefachpersonen koordinieren die Therapietermine und geben wichtige Beobachtungen und Auffälligkeiten weiter. Eine Einschätzung, wie Herr Lange mit seinem individuellen Therapieprogramm in der Rehabilitation zurechtkommt oder ob Anpassungen nötig werden, wird so ermöglicht. Die Pflegefachpersonen begleiten bei Krisensituationen, z.b. wenn der Wunsch, wieder in den Beruf zurückzukehren, nicht sofort nach der Rehabilitation oder ggf. gar nicht realisierbar ist. Sie vermitteln in diesem Fall eine Sozialberatung und evtl. den Kontakt zum psychologischen Dienst. Da Herr Lange noch gerinnungshemmende Medikamente einnimmt, wird er zur Messung des INR-Wertes (Aussage zur Blutgerinnung) geschult. Damit die Medikation auch im häuslichen Bereich nahtlos weitergeführt werden kann, nehmen die Pflegefachpersonen Kontakt mit dem Hausarzt und ggf. der Apotheke auf. Im Fall von Herrn Lange bewilligt die Krankenkasse ein Gerät zur INR-Messung für den häuslichen Einsatz. 6.3 PATIENTIN MIT PSYCHISCHEN STÖRUNGEN UND TOCHTER MIT ADIPOSITAS Frau Schmidt ist 34 Jahre alt, von Beruf Bürokauffrau und kommt mit ihrer 10-jährigen Tochter Maria gemeinsam zur Mutter-Kind-Rehabilitation. Frau Schmidt ist schon längere Zeit krankgeschrieben und leidet an affektiven Störungen sowie psycho-somatischen Beschwerden. Derzeit ist sie in einer depressiven Phase. Vorangegangene ambulante Psychotherapien haben bisher keinerlei Besserung gebracht. Die Tochter, die die 5. Klasse einer Realschule besucht, ist adipös. Sie möchte abnehmen. Zusammen mit ihrer Mutter will sie während der sechswöchigen Rehabilitation an ihrer Mutter-Kind- Interaktionsstörung arbeiten. Zu Beginn der Rehabilitation erfolgt mit beiden ein ausführliches Aufnahmegespräch. Mitarbeiter der Pflege, Ärzte, Psychologen, Lehrer und auch Erzieher beraten gemeinsam über bevorstehende Therapien. Die dabei anwesende Pflegefachperson hat die Aufgabe, als erster Ansprechpartner für Mutter und Kind zu agieren sowie regelmäßig Blutentnahmen durchzuführen, Vitalwerte zu ermitteln, Termine für angeordnete Diagnostiken und Therapien zu organisieren und deren Einhalten zu überwachen. Pflege in der Rehabilitation 32

33 Die Pflegefachperson agiert als Schnittstelle zwischen Rehabilitand, Therapeut und Arzt und zudem als Co-Therapeut. Sie übernimmt dabei in Abstimmung mit Heilpädagogen, Psychologen, Ernährungsberatern und weiteren Therapeuten die Leitung von Gruppen und unterstützt die Familie bei der Lösung ihrer Interaktionsproblematik. Für das Durchführen des Genusstrainings und von Spiel- und Entspannungsgruppen wird sie im Vorfeld entsprechend eingewiesen und umfangreich geschult. Das Gleiche gilt für die Einführung in die Ernährungspyramide, welche aufgrund der Adipositas der Tochter durchgeführt wird. Ziel der Co-Therapie ist es, gemeinsam Strategien für den Alltag zu entwickeln, um sich als Einzelperson und innerhalb der Familie in Stresssituationen entspannen und sich selbst besser wahrnehmen zu können. Aufgezeigte Möglichkeiten dienen dazu, eine gute Freizeit- und Ritualgestaltung innerhalb der Familie zu finden. Der Erfolg der Therapien sowie Beobachtungen aus dem Alltag werden in Teamsitzungen, Visiten und sozialmedizinischen Gruppen zusammengetragen, um weitere Maßnahmen falls erforderlich einzuleiten. An diesen Sitzungen nehmen neben der Pflegefachperson alle weiteren in die Behandlung involvierten Berufsgruppen teil. Nach Beendigung der sechswöchigen Rehabilitation tritt Familie Schmidt mit einem positiven Ergebnis die Heimreise an. Frau Schmidt kehrt mit einer Wiedereingliederung in ihren Beruf zurück, und die Tochter hat 7 Kilo an Gewicht verloren. Beide haben während der Rehabilitation viel über gesunde Ernährung, Entspannung und Bewegung gelernt und, wie sie dies in der gewohnten Umgebung fortführen können. Auch die Mutter-Kind- Interaktionsstörung konnte durch die Einführung eines geregelten zeitlichen Ablaufs während der Erledigung der Hausaufgaben gebessert werden. Pflege in der Rehabilitation 33

34 6.4 PATIENTIN NACH HÜFTPROTHE SENIMPLANTATION MIT KOGNITI- VEN EINSCHRÄNKUNGEN Frau Rust, 83 Jahre, kommt nach einer Oberschenkelhalsfraktur mit anschließender Endoprothesenimplantation nach einem Krankenhausaufenthalt in die orthopädische Rehabilitationsklinik. Die Rehabilitandin wirkt am Anreisetag zwar erschöpft, aber aufmerksam und orientiert. Sie gibt Schmerzen im Hüftbereich an. Zudem habe sie Angst vor einer Hüftluxation. Am Aufnahmetag finden eine ärztliche Erstuntersuchung, die Festlegung des Therapieplans sowie eine Pflegeanamnese statt. Dabei werden keine nennenswerten pflegerischen und psychischen Beeinträchtigungen festgestellt. Während der Nacht ruft Frau Rust verzweifelt ihren Sohn an. Sie berichtet von starken Schmerzen, Ängsten, Hunger und Durst, und dass ihr Bett viel zu hoch gestellt sei. Daraufhin ruft der besorgte Sohn umgehend in der Klinik an. Wie sich anschließend herausstellt, hatte Frau Rust am Aufnahmetag den Eindruck hinterlassen, selbständig und bezüglich der Abläufe in der Rehabilitation informiert zu sein. Sie hat am ersten Abend jedoch weder den Speisesaal gefunden noch das Dienstzimmer der Station. Wenn ältere Menschen durch die Prozeduren nach einer Operation und einer darauffolgenden schnellen Entlassung aus dem Krankenhaus in eine Rehabilitationseinrichtung kommen, fühlen sie sich oft überlastet und stoßen an ihre psychischen und physischen Grenzen. Die Pflegefachperson begleitet Frau Rust an den folgenden Tagen in den Speisesaal und zu ihren Therapien. Gemeinsam besprechen sie die aktuelle Medikamenteneinnahme. Der Umgang mit der Klingelanlage, dem Fernseher und der Bedienungsanleitung für das Bett werden erneut besprochen und geübt. Der bereits informierte Sohn findet sich an einigen Nachmittagen in der Rehabilitationsklinik ein. Es folgen intensive Gespräche über gut erhaltene Fähigkeiten und über erste Zeichen kognitiver Einschränkung. Dabei stellt sich heraus, dass Frau Rust in ähnlichen Belastungssituationen auch früher schon Hilfe und Unterstützung benötigte. Diese Information dient Ärzten, Pflegenden und Therapeuten dazu, den Therapieplan individueller anzupassen. Für den Sohn besteht die Möglichkeit, in Absprache mit der verantwortlichen Pflegefachperson und dem Sozialdienst die häusliche Versorgung zu organisieren. Pflege in der Rehabilitation 34

35 6.5 PATIENTIN MIT SAUERSTOFF-HEIMTHERAPIE Frau Konrad, eine 78 jährige Patientin, kommt im Oktober in die geriatrische Rehabilitation. Es besteht eine globale kardiale Dekompensation bei Herzinsuffizienz, eine koronare Herzerkrankung mit Zustand nach Hinterwandinfarkt, chronische Niereninsuffizienz bei Schrumpfniere rechts, Beinödeme, rezidivierende Hypokaliämie und Exazerbation einer COPD mit Sauerstoffheimtherapie. Die Pflegefachperson erhebt die Pflegeanamnese und erfährt, dass Frau Konrad ihre vorher bestehende Selbständigkeit in der Rehabilitationsklinik weitgehend wieder erlangen möchte. Sie lebte bisher allein in einer Zwei-Zimmer-Wohnung und möchte nach dem Rehabilitationsaufenthalt zu ihrer Tochter ins Sauerland übersiedeln. Gemeinsam werden pflegerische Ziele festgelegt, da Frau Konrad zurzeit körperlich nicht belastbar ist. Die Pflegefachperson bietet Frau Konrad an, die Körperpflege vorerst von einer Pflegefachperson übernehmen zu lassen. Somit kann Frau Konrad Kraftreserven einsparen, um selbständig die Wege zur Toilette mit dem Rollator zu bewältigen. Frau Konrad muss aufgrund ihrer Erkrankung auf die tägliche Einfuhrmenge achten und wird dabei hinsichtlich des Führens eines Einfuhrplanes von der Pflegefachperson unterstützt. Das tägliche Richten der zurzeit aktuellen Medikamente wird ebenfalls trainiert. Des Weiteren übt die Pflegefachperson mit Frau Konrad die regelmäßige Kontrolle der Sauerstoffsättigung sowie das Bedienen eines transportablen Sauerstoffcontainers. In den ersten Tagen ist es Frau Konrad noch nicht möglich, den Weg zur Cafeteria zu absolvieren. Durch physiotherapeutische Maßnahmen, speziell Muskelaufbau und Atemübungen auch außerhalb der Therapiezeiten, gelingt es Frau Konrad nach 10 Tagen, den Weg zur Cafeteria zu meistern. Im weiteren Verlauf übernimmt sie schrittweise einzelne Handlungen bezüglich der Körperpflege. Nach 24 Tagen Aufenthalt kann Frau Konrad sich weitgehend selbst versorgen und kurze Wege mit dem Rollator und mithilfe der mobilen Sauerstoffversorgung gehen, so dass sie die Rehabilitationseinrichtung verlassen kann. Da ein Umzug zur Tochter momentan nicht möglich ist, wird eine Kurzzeitpflege angeregt. Hierfür erstellt die Pflegefachperson einen Überleitungsbogen und nimmt Gespräche mit der entsprechenden Einrichtung auf. Pflege in der Rehabilitation 35

36 FAZIT Leistungs- und arbeitsfähig zu bleiben und das gesetzlich festgelegte Renteneintrittsalter bei guter Gesundheit zu erreichen ist ein allgemeines Ziel der Menschen (DBfK- Positionspapier zu Rente mit 67, 2011). Das erfordert einen erhöhten Gesundheitsschutz, eine umfassende Gesundheitsförderung und Prävention. Aber nicht alles kann man nach dem Motto Vorbeugen ist besser als Heilen im Laufe des Lebens verhindern. Unfälle, negative körperliche Entwicklungen oder Krankheiten treten manchmal dennoch ein. Daher brauchen viele Menschen Unterstützung bei der Bewältigung ihrer gesundheitlichen Probleme bzw. Hilfe, um deren Verschlimmerung oder Chronifizierung zu verhindern. Hier haben die Rehabilitationskliniken einen wichtigen Auftrag. Alarmierende Daten, beispielsweise aus dem Fehlzeitenreport 2013 der AOK, belegen auch, dass die Beschleunigung der Arbeitsprozesse und der damit verbundene steigende Druck die erwerbstätigen Menschen vor neue und belastende Herausforderungen stellt. Die Zunahme chronischer Krankheiten, verbunden mit Multimorbidität im höheren Lebensalter und der Wunsch, auch im Alter noch aktiv und leistungsfähig zu sein, zeigen einen weiteren Bedarf an medizinischer Behandlung auf. Die wachsende Zahl von Hüftund Knieoperationen bei Menschen ab 70 Jahren mit Anschluss-Heilbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung belegt das. Auch hier greift das häufig als vorbildlich dargestellte System der Rehabilitation in Deutschland und trägt zu Lebensqualität und Wohlsein bei. Damit aber auch weiterhin das leistungsstarkes System Rehabilitation die Gesundheit der Menschen unterstützt, sind laufende Qualitätsverbesserungen, Änderungen an den Strukturen, eine Überprüfung und evtl. Neujustierung der Arbeitsprozesse und des Miteinanders der verschiedenen Berufsgruppen in der Rehabilitation nötig. Denn Rehabilitation war noch nie so wichtig wie heute: Rehabilitationsmaßnahmen können den Unterstützungsbedarf und den Eintritt von Pflegebedürftigkeit von Menschen im hohen Lebensalter wirksam mindern bzw. hinauszögern. Aber auch jungen Menschen kann ein gutes und selbstbestimmtes Leben ermöglicht und ihre Arbeitskraft wiederhergestellt bzw. erhalten werden. Das reduziert Kosten für die Gesellschaft und steigert die Lebensqualität. Daher müssen alle beteiligten Akteure wie Kostenträger, aus der Politik und der Gesellschaft, die Betroffenen und ihre Angehörigen ein hohes Interesse an wirksamen Rehabilitationsmaßnahmen haben. Pflege umfasst immer auch die Hilfe zur Selbsthilfe, und die fachgerechte medizinische, pflegerisch flankierte Rehabilitation ermöglicht den Betroffenen und ihren Familien, ein gutes und selbstbestimmtes Leben zu führen. Pflege in der Rehabilitation 36

37 Die dargestellte Vielfalt von Aufgaben und Kompetenzen für beruflich Pflegende soll ermutigen, attraktive und anspruchsvolle Tätigkeitsfelder in der Rehabilitation zu besetzen und auszubauen. Gemeinsam mit Pflege- und Rehabilitationswissenschaften müssen weitere Handlungsfelder identifiziert und für entsprechend qualifizierte Pflegefachpersonen erschlossen werden. Führungskräfte in den Rehabilitationseinrichtungen halten häufig an der traditionellen Rolle der Pflege als Zuarbeitende fest. Ihnen erschließt sich nicht zwangsläufig das große fachliche und soziale Potenzial, das in der Berufsgruppe der Pflegenden steckt. Daher setzt sich der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe dafür ein, dass sich durch aktives Mitgestalten dieses überkommene Rollenverständnis auflöst und die Pflege ihre Anerkennung als moderner, hochqualifizierter Dienstleistungsberuf im Auftrag der Menschlichkeit erhält. Damit dies gelingt, wünschen wir uns das Mitgestalten und die Anregungen der Kolleginnen und Kollegen aus der Praxis. Wir hoffen, mit der Broschüre auf ein interessantes, zukunftsorientiertes und gesellschaftlich bedeutendes Arbeitsfeld aufmerksam gemacht zu haben. Kontakt Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. DBfK-Bundesverband Bundesarbeitsgemeinschaft BAG Prävention, Rehabilitation, Beratung Alt-Moabit 91, Berlin DBfK 2013 Pflege in der Rehabilitation 37

38 LITERATURVERZEICHNIS Ammer, K.; Berliner, M.; Bochdansky, Th.; Knüsel, O.; Prager, Ch.; Schmidt-Dumbacher, M.; Schneider, W.; Smolenki, U. (2002): Leitbild der Konsenskonferenz Physikalische Medizin und Rehabilitation Deutschland, Österreich und Schweiz, Zugriff: Beimesche, C., Hartmann, C.; Rosenberg, G.; Scholt, D. (2005): Pflegefachkraft Rehabilitation. In: Die Schwester/Der Pfleger, 44 03/2005, S Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationseinrichtungen BAG mbreha Phase II, Schriftenreihe Heft 11 Rehabilitationspflege, 2000, Zugriff Bienstein, C.; Fröhlich, A. (2010): Basale Stimulation in der Pflege. Die Grundlagen, 6. Auflage, Huber, Bern Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen von 2010 (www.pflegecharta.de/)download Deutsche Rentenversicherung Bund DRV (2007): Klassifikation therapeutischer Leistungen Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. DBfK (2010): Broschüre Balance halten im Pflegealltag, Download Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. DBfK (2011): Positionspapier des DBfK zu Rente mit 67, Download Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. DBfK (2012): Positionspapier zur Anwerbung ausländischer Pflegefachpersonen, Download Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.v. DBfK (2013): Broschüre Advanced Nursing Practice Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung, Download Deutscher Bildungsrat (DBR) (2006): Pflegebildung offensiv, Urban und Fischer, S. VIII Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (2009): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 1. Aktualisierung Juli 2009, Hochschule Osnabrück DGG (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie), DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie), BAGG (Bundesarbeitsgemeinschaft der klinisch-geriatrischen Einrichtungen) (2007): Definition geriatrischer Patienten, Download Digitales Health Care Management, Online-Blog, Zugriff Eiff, W. von (2011): Rehabilitation unter Kosten- und Qualitätsdruck, REDIA-Studie: Analyse der Auswirkungen der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation, download Fiechter, V.; Meier, M. (1998): Pflegeplanung, Recom, Basel GEBERA-Studie (2011) (Gesellschaft für wirtschaftliche Beratungen mbh), des Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v. download Himaj, J.; Müller, E.; Fey, B.; Neumaier, S.; Waibel, B.; Dirschedl, P.; Wallesch, C.-W. (2011): Elzacher Konzept und Leistungskatalog der therapeutischen Pflege in der neurologischen Frührehabilitation (Phase B). In: Rehabilitation 2011, 50, Thieme, Stuttgart Hotze, E.; Winter, C. (2011): Pflege in der Rehabilitation. In: Schaeffer, D.; Wingenfeld, K. (Hrsg.): Handbuch Pflegewissenschaft, 2. Auflage, Juventa, Weinheim Köhler, M. (2012): Jahrbuch Gesundheitswirtschaft 2012, Fachbeitrag Aktuelle Trends in der Rehabilitation Pflege in der Rehabilitation 38

39 Krohwinkel, M. (2008): Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken, 3. Auflage, Huber, Bern Lautenschläger, S. (2011): Therapeutische Pflege in der neurologischen Frührehabilitation. Aktuelle Aspekte der neurologischen Frührehabilitation, Symposium BDH-Klinik Elzach vom , Präsentation Roes, M. (2009): Aktivierende und / oder rehabilitative Pflege. In: Heilberufe, 61 Jahrgang, Heft 8, Springer Medizin/Urban & Vogel GmbH, München Roche-Lexikon Medizin (2013) Zugriff Rosenberg, M. B. (2001): Gewaltfreie Kommunikation. Aufrichtig und einfühlsam miteinander sprechen. Neue Wege in der Mediation und im Umgang mit Konflikten. Jungfermann, Paderborn, Zugriff: Schmidt, R.; Thiele, H.; Leibig, A. (Hrsg.) (2012): Pflege in der Rehabilitation. Medizinische Rehabilitation und Pflegeinterventionen, Kohlhammer, Stuttgart Schmidt, R. (2012a): Strukturkonzepte der Pflegepraxis, Berlin, Ullstein Mosby Schott, T. (2011): Rehabilitation was ist und was nötig ist. In: Forum Publik Health. Forschung Lehre Praxis, Nr. 73, 19. Jahrgang, Elsevier GmbH Urban & Fischer, München Stenzel, Carola (2013): Expertenstandards 2.0 Was ändert sich? In: Die Schwester/Der Pfleger 09/2013, S. 892 ff. Walper, H. (2013): Erleben im Hier und Jetzt, DS/DP 04/2013, S. 338 Wissenschaftsrat (2012): Empfehlungen zur hochschulischen Entwicklung für das Gesundheitswesen, Wissenschaftsrat 2012, Zugriff: Zippel, C. (2012): Positionspapier der DVfR: Zur weiteren Entwicklung der geriatrischen Rehabilitation im Kontext der Behindertenrechtskonvention (BRK), 2012_EF.pdf Zugriff HILFREICHE LITERATUR ZUM WEITERLESEN: Arbeitskreis neurologischer Kliniken in Bayern und Arbeitskreis neurologischer Kliniken in Thüringen (2007): Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologischneurochirurgischen Frührehabilitation Phase B Zugang: Bundesverband Geriatrie (2010): Pressemitteilung , Gerüstet für die alternde Gesellschaft? Ergebnisse des Weißbuchs Geriatrie, Download Breuer, S. (2006): ICF: Klassifikation zur Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit beim DIMDI, Pressemittteilung, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Zugriff: Daniels, G. (2011): Therapiemanagement durch den Pflegedienst, Alexianer-Krankenhaus Köln, Deutsche Krankenhausgesellschaft e.v., Zugriff: Deutsche Sozialversicherung (2012): Leistungen, Zugriff: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e.v. (2007): Stellungnahme des Deutschen Vereins zum Entwurf eines Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz), Zugriff Pflege in der Rehabilitation 39

40 Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.v (DVSG) (2012): Dokumentation / OPS-Kodierung, Zugriff: Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) (2012): Positionspapier der DVfR: Zur Weiterentwicklung der geriatrischen Rehabilitation im Kontext der Behindertenrechtskonvention (BRK), geriatrie.html, Zugriff: Egert, S.; Hauck, C.; Zippel, T. (2010): Rehabilitationspflege eine wichtige Zusatzqualifikation: Der Rehabilitationsprozess benötigt Pflegekräfte. In: Pflegezeitschrift, Jahrgang 63, Heft 2, Kohlhammer, Stuttgart Egert, S.; Götz-Ahmed, E.; Ludwig, A.; Zippel, T (2012): Rehabilitative therapeutische Pflege. Mehr als Aktivieren. In: Die Schwester/Der Pfleger, 05/12, Bibliomed, Melsungen Eiff, W. von (2011): REDIA-Studie über DRG und Rehabilitation, Fallpauschalen haben die Reha in Deutschland medizinischer gemacht. In: Competence 7-8/2011 Eiff, W. von; Schüring, S. (2011): Medizinische Rehabilitation: Kürzere Akut-Verweildauern erhöhen Aufwand in der Reha. In: Deutsches Ärzteblatt 2011, 108 (21): A-1164/B-965/ C-965, Münster, Verweildauern-erhoehen-Aufwand-in-der-Reha, Zugriff: Forum Gesundheitspolitik, REDIA-Studie: Analyse der Auswirkungen der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation, Reha-Redia- HCM.pdf wnload ) Fuhr, C.; Hoppe, D. (2007): Geriatrische Rehabilitation. Den Jahren Leben geben. In: Gesundheit und Gesellschaft, Ausgabe 9/07, 10. Jahrgang, Hrsg.: AOK-Bundesverband, KomPart Verlagsgesellschaft mbh & Co.KG Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.v. (Hrsg.) (2010): Die medizinische Rehabilitation. Ein Überblick, Schriftreihe der GVG, Band 66, Köln Gesundheitsberichterstattung des Bundes GBE (2009): Gesundheit und Krankheit im Alter, S. 164, Robert Koch-Institut Haaf, H. G.; Sewöster, D. (2011): Rente mit 67 Notwendige Rahmenbedingungen. In: Forum Public Health, Forschung Lehre Praxis, 19. Jahrgang, Nr. 73, Elsevier GmbH Urban & Fischer, München Hotze, E.; Winter, C. (2000): Pflege in der Rehabilitation. In: Rennen-Allhoff, B.; Schaeffer, D. (Hrsg.): Handbuch Pflegewissenschaft, Juventa, Weinheim und München Kottnik, D. (2008): Mobile Rehabilitation. Ein neues Konzept der Teilhabesicherung. In: Diakonietexte. Handreichung, Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland e.v. (Hrsg.), 14. Auflage, Leinfelden-Echterdingen Laabs, A. (2012): Demenzkranke werden bei Reha vernachlässigt, Zugriff: Leitner, K. (2002): Ergebnisbericht Arbeitsgruppe 6, Düsseldorf 2001 S. 297 Lenzen, D. (1995): Pädagogische Grundbegriffe, Band 2, Rowohlt Taschenbuch, Reinbek, S Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. und Gesetzliche Krankenversicherung Spitzenverband GKV-Spitzenverband: Begutachtungsrichtlinien Vorsorge und Rehabilitation (2012), Zugriff , Pflege ABC (2012): Rehabilitation, Zugriff: Politikerscrenn.de (2002): Informationsdienst für Politik, Sachstandsbericht zur Bewertung von Kur und Rehabilitation unter Berücksichtigung der politischen Situation Zugriff: Schmidt, R. (2012): Therapeutische Pflege als reizvolles Arbeitsfeld. In: Die Schwester/Der Pfleger plus. Fachbeilage für ambulante Pflege, Heft 11/12, Bibliomed, Melsungen Pflege in der Rehabilitation 40

41 ANHANG DER BARTHEL-INDEX Der Barthel-Index, nach Dorothea W. Barthel (amerikanische Pflegewissenschaftlerin) benannt, ist ein Verfahren zur systematischen Erfassung (Assessment) grundlegender Alltagsfunktionen (vgl. ADL-Score) vor allem in der Geriatrie. Dabei werden vom Arzt oder vom Pflegepersonal 10 unterschiedliche Tätigkeitsbereiche (Funktionen) mit Punkten bewertet: Funktion: Punkte Essen Unfähig, allein zu essen 0 Braucht etwas Hilfe, z.b. beim Fleisch schneiden oder Butter auftragen 5 Selbständig, benötigt keine Hilfe 10 Baden Abhängig von fremder Hilfe 0 Selbständig, benötigt keine Hilfe 5 Körperpflege (Rasieren, Kämmen, Zähneputzen) Abhängig von fremder Hilfe 0 Selbständig, benötigt keine Hilfe 5 An- und Auskleiden Unfähig, sich allein an- und auszuziehen 0 Braucht etwas Hilfe, kann aber ca. 50 % allein durchführen 5 Selbständig, benötigt keine Hilfe 10 Stuhlkontrolle Inkontinent 0 Gelegentlich inkontinent (max. 1x pro Woche) 5 Ständig kontinent 10 Urinkontrolle Inkontinent 0 Gelegentlich inkontinent (max. 1x pro Tag) 5 Ständig kontinent 10 Toilettenbenutzung Abhängig von fremder Hilfe 0 Benötigt Hilfe wg. fehlenden Gleichgewichts oder beim Ausziehen 5 Selbständig, benötigt keine Hilfe 10 Bett- bzw. Stuhltransfer Abhängig von fremder Hilfe, fehlende Sitzbalance 0 Erhebliche physische Hilfe beim Transfer erforderlich, Sitzen selbständig 5 Geringe physische bzw. verbale Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich 10 Selbständig, benötigt keine Hilfe 15 Pflege in der Rehabilitation 41

42 Mobilität Immobil bzw. Strecke < 50 m 0 Unabhängig mit Rollstuhl, incl. Ecken, Strecke > 50 m 5 Unterstütztes Gehen möglich, Strecke > 50 m 10 Selbständiges Gehen möglich (Hilfsmittel erlaubt), Strecke > 50 m 15 Treppensteigen Unfähig, allein zu Treppen zu steigen 0 Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5 Selbständiges Treppensteigen möglich 10 Der maximal erreichbare Scorewert beträgt 100 Punkte. Bewertung Der Aussagewert des Barthel-Index ist beschränkt. So gibt ein Score-Wert von 100 Punkten lediglich an, dass ein Patient in der Lage ist, alle im Score aufgeführten Aktivitäten durchzuführen. Daraus ergibt sich jedoch nicht zwangsläufig, dass der Patient in der Lage ist, sein Leben selbständig und eigenverantwortlich zu führen. Komplexe Tätigkeiten, die gerade von Menschen mit Demenz schwer zu bewältigen sind wie Einkaufen, Haushaltsführung, Behördengänge werden vom Barthel-Index nicht erfasst (http://flexikon.doccheck.com/de/barthel-index, Zugriff: ). Pflege in der Rehabilitation 42

43 FIM FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASUREMENT Functional Independence Measure (FIM) Funktionale Selbständigkeitsmessung Der FIM ist ein Instrument zur Erfassung der Selbständigkeit in Aktivitäten des täglichen Lebens. Er dient zur Unterstützung der Pflegeplanung, zur Verbesserung der Kommunikation, der Forschung, der Evaluation sowie dem Benchmarking. Der FIM kann für Berufsgruppen und Kostenträger, innerhalb und außerhalb von therapeutischen Einrichtungen sowie zum Therapie- und Methodenvergleich herangezogen werden. Ursprünglich entstand der Functional Independence Measure 1983 in den USA aus dem Versuch, ein verlässliches Standardinstrument zur Erfassung des Behindertengrades zu erstellen wurde eine deutsche Standardversion mit entsprechender Anpassung an unseren Kulturkreis erstellt. Zu dieser Zeit wurde er bereits in ca. 400 Krankenhäusern in USA und Europa verwendet entstand aus einer deutsch-österreichisch-schweizer FIM-Arbeitsgruppe ein internationaler, interprofessionaler Verein (IVAR Internationaler Verein für Assessment in der Rehabilitation), in dem Ärzte, Pflegepersonen und Therapeuten vertreten sind. Der Verein fördert Assessment, Dokumentation und Messungen von Ergebnissen in der Rehabilitation und Pflege. Er widmet sich Instrumenten, die aus ärztlicher, therapeutischer und pflegerischer Sicht im konkreten Versorgungsprozess wichtig sind und die der interdisziplinären Verständigung im Rehabilitations- und Versorgungsprozess dienen. Beschreibung des FIM Der FIM ist ein valides und reliables Messinstrument, mit dessen Hilfe die Fähigkeitsstörungen eines Patienten im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) in strukturierter und einheitlicher Weise beschrieben werden können. Der psychosoziale Bereich wird ebenfalls erfasst. Der FIM beschränkt sich damit auf eine Mindestanzahl von Fähigkeiten. Nicht alle Fähigkeiten oder Aktivitäten, die für klinische Zwecke möglicherweise gemessen werden könnten oder sollten, werden einbezogen. Diese sechs Hauptbereiche werden wiederum in 18 Teilbereiche unterteilt, die alltägliche Situationen und Tätigkeiten repräsentieren (http://members.aon.at/brachner/wasist.htm). Pflege in der Rehabilitation 43

44 FIM-Items: FIM-Bewertungsskala: Wolfram Fischer, Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin CH-9116 Wolfertswil SG (Schweiz), htm#KurzbeschreibungdesFIM Zugriff: Pflege in der Rehabilitation 44

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