Rechnung für Reisekosten

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1 Eidgenössische Invalidenversicherung IV Rechnung für Reisekosten Datum der Rechnung 1 Rechnungsnummer 2 Versichertennummer (AHV) 3 Verfügungsnummer 4 Versicherte(r): Name, Vorname, Strasse, PLZ, Ort 5 Adresse der IV-Stelle 6 NIF 7 IBAN Bank oder Post 8 Rechnungssteller(in): Name, Vorname, Strasse, PLZ, Ort 9 Inhaber Konto (falls nicht identisch mit Rechnungssteller) 10 Reisedatum 11 Periode (TT.MM.JJJJ) Reisezweck 12 Reisestrecke 13 Billett 14 (Anzahl) Einfach, Retour, Aboart etc. Preis pro Billett/Abo in Privatauto15 Anzahl km pro Fahrt Betrag in 16 (Privatauto = Anzahl km x 0.45) Datum 17 Periode Beitrag an Verpflegung (Zehrgeld) und Unterkunft Anzahl 18 Ansatz in Dauer der Abwesenheit vom Wohnort 5 8 Stunden pro Tag Betrag in 19 Dauer der Abwesenheit vom Wohnort mehr als 8 Stunden pro Tag Kosten für auswärtiges Übernachten Total in 20 Visum der IV-Stelle 21 (wird durch IV-Stelle ausgefüllt) Allfällige Bemerkungen 22 Telefon/ für Rückfragen: d

2 Zur Beachtung Wir bitten Sie, diese Rechnung leserlich (blau oder schwarz, nicht mit Bleistift) und vollständig (fett markierte Felder) auszufüllen. Die Verarbeitung wird dadurch vereinfacht und die Bezahlung beschleunigt. Wenn Felder vorausgefüllt sind, bitten wir Sie unbedingt zu prüfen, ob die Angaben noch aktuell sind und sie allenfalls Hand zu korrigieren. Bei Fremdwährungen ist die Währungsart deutlich zu bezeichnen. Felder, die zwingend ausgefüllt werden müssen: 1 Datum, an welchem Sie die Rechnung ausstellen? 3 13-stellige Versichertennummer (kann unserer Korrespondenz oder dem Versicherungsausweis AHV/IV entnommen werden). 4 Verrechnete Leistungen müssen mit einer gültigen Mitteilung/Verfügung im Zusammenhang stehen. Die Verfügungsnummer finden Sie auf der Mitteilung/Verfügung. 5 Name und Vorname (kann unserer Korrespondenz oder dem Versicherungsausweis AHV/IV entnommen werden). 6 Zuständige IV-Stelle. 7 Bei der ersten Rechnungsstellung kann die NIF-Nummer nicht ausgefüllt werden. Sie wird nach der ersten Bezahlung der Zentralen Ausgleichsstelle (ZAS) in Genf schriftlich mitgeteilt und muss dann auf jeder Folgerechnung zwingend aufgeführt werden. 8 Wenn eine NIF-Nummer vorhanden ist und sich die Kontoverbindung nicht geändert hat, muss dieses Feld nicht ausgefüllt werden. Bei der ersten Rechnungsstellung oder einer Änderung der Auszahlungsadresse sind wir jedoch zwingend auf die IBAN-Nummer angewiesen. Die IBAN-Nummer kann dem Kontoauszug entnommen werden. 9 Der Rechnungssteller muss mit der NIF-Nummer und der IBAN-Nummer übereinstimmen. 10 Wenn die NIF- und IBAN-Nummer nicht mit dem Rechnungssteller übereinstimmen, z. B. weil kein eigenes Konto vorhanden ist, muss das Feld 10 unbedingt ausgefüllt werden (Name, Vorname und Adresse). 11 Wenn Periode angegeben wird, Einzelfahrten auf der Rückseite aufführen. 12 Grund der Fahrt angeben. 13 Abfahrts- und Zielort angeben. 14 Bei Billetts des öffentlichen Verkehrs ist anzugeben, welche Anzahl Einzel-/Retourfahrten bzw. Abonnemente zu welchem Einzelpreis verrechnet werden. 15 In Ausnahmefällen kann gemäss Merkblatt Reisekosten eine Kilometerentschädigung für Fahrten mit dem Privatauto in Rechnung gestellt werden. 20 Spalte 16 und allenfalls 19 total addieren. Felder, die fakultativ ausgefüllt werden können: 2 Wenn vom Rechnungssteller benötigt. 18 Angeben, wie oft während der Abrechnungsperiode der Ansatz geltend gemacht wird. 19 Anzahl x Ansatz. 22 Bemerkungen sind fakultativ, Kontaktdaten für allfällige Rückfragen jedoch sehr praktisch. Detaillierte Reisedaten: Zu 11: Zu 17:

3 Eidgenössische Invalidenversicherung IV Rechnung für Hilflosenentschädigung (HE) und Intensivpflegezuschlag (IPZ) Datum der Rechnung 1 Rechnungsnummer 2 Versichertennummer (AHV) 3 Verfügungsnummer 4 Versicherte(r): Name, Vorname, Strasse, PLZ, Ort 5 Adresse der IV-Stelle 6 NIF 7 IBAN Bank oder Post 8 Rechnungssteller(in): Name, Vorname, Strasse, PLZ, Ort 9 Inhaber Konto (falls nicht identisch mit Rechnungssteller) 10 Diese Rechnung gilt für die Abrechnungsperiode (Zutreffendes bitte ankreuzen): Jahr: Januar / Februar /März April / Mai /Juni Juli / August / September Oktober / November / Dezember Rechnung bitte jeweils nach Ablauf der Abrechnungsperiode einreichen. Versicherte(r) verbrachte die Nacht 11 Daten (/) 12 Anzahl 16 Ansatz 13 Nächte HE A: zu Hause in der Familie. 1/1 Ansatz Ansatz 14 IPZ Betrag in 15 B: in einer Institution zur Durchführung Eingliederungsmassnahmen der IV (z. B. medizinische Massnahmen) oder in einem Spital zum Zweck der Heilbehandlung (nicht zu Lasten der IV). C: in einem Heim/Internat oder in einer Pflegefamilie. 1/2 Ansatz Kostgeld D: Sonderfälle (Begründung beiliegend) 1/2 Ansatz Total Nächte 16 Total in 17 Visum der IV-Stelle 18 (wird durch IV-Stelle ausgefüllt) Allfällige Bemerkungen 19 Telefon/ für Rückfragen: d

4 Zur Beachtung Wir bitten Sie, diese Rechnung leserlich (blau oder schwarz, nicht mit Bleistift) und vollständig (fett markierte Felder) auszufüllen. Die Verarbeitung wird dadurch vereinfacht und die Bezahlung beschleunigt. Wenn Felder vorausgefüllt sind, bitten wir Sie unbedingt zu prüfen, ob die Angaben noch aktuell sind und sie allenfalls Hand zu korrigieren. Felder, die zwingend ausgefüllt werden müssen: 1 Datum, an welchem Sie die Rechnung ausstellen? 3 13-stellige Versichertennummer (kann unserer Korrespondenz oder dem Versicherungsausweis AHV/IV entnommen werden). 4 Verrechnete Leistungen müssen mit einer gültigen Mitteilung/Verfügung im Zusammenhang stehen. Die Verfügungsnummer finden Sie auf der Mitteilung/Verfügung. 5 Name und Vorname (kann unserer Korrespondenz oder dem Versicherungsausweis AHV/IV entnommen werden). 6 Zuständige IV-Stelle. 7 Bei der ersten Rechnungsstellung kann die NIF-Nummer nicht ausgefüllt werden. Sie wird nach der ersten Bezahlung der Zentralen Ausgleichsstelle (ZAS) in Genf schriftlich mitgeteilt und muss dann auf jeder Folgerechnung zwingend aufgeführt werden. 8 Wenn eine NIF-Nummer vorhanden ist und sich die Kontoverbindung nicht geändert hat, muss dieses Feld nicht ausgefüllt werden. Bei der ersten Rechnungsstellung oder einer Änderung der Auszahlungsadresse sind wir jedoch zwingend auf die IBAN-Nummer angewiesen. Die IBAN-Nummer kann dem Kontoauszug entnommen werden. 9 Der Rechnungssteller muss mit der NIF-Nummer und der IBAN-Nummer übereinstimmen. 10 Wenn die NIF- und IBAN-Nummer nicht mit dem Rechnungssteller übereinstimmen, z. B. weil kein eigenes Konto vorhanden ist, muss das Feld 10 unbedingt ausgefüllt werden (Name, Vorname und Adresse). 11 A: Hier sind die Nächte einzusetzen, die die versicherte Person zu Hause verbracht hat. Anspruch: Hilflosenentschädigung voller Ansatz entsprechend dem Grad in der Mitteilung/Verfügung. Evtl. Intensivpflegezuschlag für jeden Aufenthaltstag zu Hause entsprechend dem Ansatz in der Mitteilung/Verfügung. B: Hier sind die Nächte einzusetzen, während denen sich die versicherte Person zur Durchführung Eingliederungsmassnahmen der IV (z. B. medizinische Massnahmen, erstmalige berufliche Ausbildung etc.) oder Frühinterventionsmassnahmen oder einer Heilbehandlung infolge Krankheit oder Unfall in einem Spital oder in einer Kuranstalt aufgehalten hat. Kein Anspruch C: Hier sind die Nächte einzusetzen, die die versicherte Person zur Pflege und Betreuung in einem Heim, Internat oder in einer Pflegefamilie verbracht hat. Anspruch: Hilflosenentschädigung halber Ansatz entsprechend dem Grad in der Mitteilung/Verfügung Kostgeldbeitrag Kein Intensivpflegezuschlag D: Hier sind die Nächte einzusetzen, die die versicherte Person infolge Krankheit oder Unfall in einem Spital verbracht hat, die Hilflosenentschädigung aber zugesprochen wurde, weil die versicherte Person wegen eines schweren Gebrechens (z. B. hochgradige Sehschwäche) für gesellschaftliche Kontakte die Hilfe Drittpersonen benötigt. Anspruch: Hilflosenentschädigung halber Ansatz entsprechend dem Grad in der Mitteilung/Verfügung Kein Intensivpflegezuschlag 12 Hier werden Einzeldaten oder eine Leistungsperiode angegeben. 13 HE = Hilflosenentschädigung. Ansatz gemäss Mitteilung/Verfügung oder aktuellem Infoschreiben. 14 IPZ = Intensivpflegezuschlag. Ansatz gemäss Mitteilung/Verfügung oder aktuellem Infoschreiben. 15 Bitte Einzeltotal je Zeile eingeben. 16 Spalte 16 total addieren. 17 Spalte 15 total addieren. Felder, die fakultativ ausgefüllt werden können: 2 Wenn vom Rechnungssteller benötigt. 19 Bemerkungen sind fakultativ, Kontaktdaten für allfällige Rückfragen jedoch sehr praktisch.

5 Eidgenössische Invalidenversicherung IV Rechnung Datum der Rechnung 1 Rechnungsnummer 2 Versichertennummer (AHV) 3 Verfügungsnummer 4 Versicherte(r): Name, Vorname, Strasse, PLZ, Ort 5 Adresse der IV-Stelle 6 NIF 7 IBAN Bank oder Post 8 Rechnungssteller(in): Name, Vorname, Strasse, PLZ, Ort 9 Inhaber Konto (falls nicht identisch mit Rechnungssteller) 10 Leistungsdatum 11 (TT.MM.JJJJ) Leistungen (Genaue Beschreibung) 12 Leistungserbringer 13 (Ergo, Physio, OSM, SVOT etc.) Anzahl Tarifpos. Betrag Code Taxpunkte Betrag in 14 Total in 15 Visum der IV-Stelle 16 (wird durch IV-Stelle ausgefüllt) Allfällige Bemerkungen 17 Telefon/ für Rückfragen: d

6 Zur Beachtung Wir bitten Sie, diese Rechnung leserlich (blau oder schwarz, nicht mit Bleistift) und vollständig (fett markierte Felder) auszufüllen. Die Verarbeitung wird dadurch vereinfacht und die Bezahlung beschleunigt. Wenn Felder vorausgefüllt sind, bitten wir Sie unbedingt zu prüfen, ob die Angaben noch aktuell sind und sie allenfalls Hand zu korrigieren. Bei Fremdwährungen ist die Währungsart deutlich zu bezeichnen. Vorhandene Belege (Rezepte, Verordnungen etc.) sind der Rechnung beizulegen. Felder, die zwingend ausgefüllt werden müssen: 1 Datum, an welchem Sie die Rechnung ausstellen? 3 13-stellige Versichertennummer (kann unserer Korrespondenz oder dem Versicherungsausweis AHV/IV entnommen werden). 4 Verrechnete Leistungen müssen mit einer gültigen Mitteilung/Verfügung im Zusammenhang stehen. Die Verfügungsnummer finden Sie auf der Mitteilung/Verfügung. 5 Name und Vorname (kann unserer Korrespondenz oder dem Versicherungsausweis AHV/IV entnommen werden). 6 Zuständige IV-Stelle. 7 Bei der ersten Rechnungsstellung kann die NIF-Nummer nicht ausgefüllt werden. Sie wird nach der ersten Bezahlung der Zentralen Ausgleichsstelle (ZAS) in Genf schriftlich mitgeteilt und muss dann auf jeder Folgerechnung zwingend aufgeführt werden. 8 Wenn eine NIF-Nummer vorhanden ist und sich die Kontoverbindung nicht geändert hat, muss dieses Feld nicht ausgefüllt werden. Bei der ersten Rechnungsstellung oder einer Änderung der Auszahlungsadresse sind wir jedoch zwingend auf die IBAN-Nummer angewiesen. Die IBAN-Nummer kann dem Kontoauszug entnommen werden. 9 Der Rechnungssteller muss mit der NIF-Nummer und der IBAN-Nummer übereinstimmen. 10 Wenn die NIF- und IBAN-Nummer nicht mit dem Rechnungssteller übereinstimmen, z. B. weil kein eigenes Konto vorhanden ist, muss das Feld 10 unbedingt ausgefüllt werden (Name, Vorname und Adresse). 11 Hier werden Einzeldaten oder eine Leistungsperiode angegeben. 12 Die Leistung ist genau zu beschreiben. 14 Wenn mehrere Leistungen zur gleichen Mitteilung/Verfügung abgerechnet werden, ist pro Leistung das Einzeltotal anzugeben. 15 Spalte 14 komplett addieren. Felder, die fakultativ ausgefüllt werden können: 2 Wenn vom Rechnungssteller benötigt. 13 Fakultativ für die versicherte Person, obligatorisch, wenn eine Durchführungsstelle mit Tarifvertrag abrechnet. 17 Bemerkungen sind fakultativ, Kontaktdaten für allfällige Rückfragen jedoch sehr praktisch. Bitte beachten Sie, dass es folgende Zusatzformulare gibt: für Reisekosten für Hilflosenentschädigung für Minderjährige