7. Zürcheroberländer Gastro-Meeting Update und praxisrelevante Aspekte der Gastroenterologie

Transkript

1 7. Zürcheroberländer Gastro-Meeting 2007 Update und praxisrelevante Aspekte der Gastroenterologie

2 17.30 Chronische Diarrhö 2 Fälle zum Mitraten Dr. Gerold Münst Kolorektale Polypen Dr. Alf Karpf Pause Neue Therapiekonzepte in der Hepatologie Dr. Marco Bernardi Ausgewählte gastroenterologische Fallbeispiele Dr. Hansueli Ehrbar Roundtable Diskussion Nachtessen

3 Kolorektale Polypen Dr. Alf G. Karpf Facharzt Gastroenterologie FMH Facharzt Innere Medizin FMH Poststr. 2, 8610 Uster

4 kommt in den besten Familien vor... Cheeney Präsident für 2 Stunden!

5 Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms (IUCC 2002) Stadium 0 Tis No Mo Stadium I T1 No Mo T2 No Mo Stadium IIA T3 No Mo Stadium IIB T4 No Mo Stadium IIIA T1, T2 N1 Mo Stadium IIIB T3, T4 N1 Mo Stadium IIIC Jedes T N2 Mo Stadium IV Jedes T Jedes N M1 Dukes A Dukes B Dukes C

6 Kolorektale Polypen

7 Gestielter Polyp

8 Kolorektale Polypen

9 Sessiler Polyp

10 Kolorektale Polypen Tis Tis T1 T2 T3

11 Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms (IUCC 2002) Stadium 0 Tis No Mo Stadium I T1 No Mo T2 No Mo Stadium IIA T3 No Mo Stadium IIB T4 No Mo Stadium IIIA T1, T2 N1 Mo Stadium IIIB T3, T4 N1 Mo Stadium IIIC Jedes T N2 Mo Stadium IV Jedes T Jedes N M1 Dukes A Dukes B Dukes C

12 Kolorektale Karzinome Prognose ( 5-Jahresüberleben) Stadium % Stadium I % Dukes A Stadium IIA Stadium IIB 78 % Dukes B Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV 54 % 6 % Dukes C

13 Kolorektale Karzinome Therapie Stadium 0 Stadium I Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV Polypektomie Chirurgie (Polypektomie pt1) Adjuvante Chemotherapie Palliative Cheomotherapie, monoklonale Antikörper, Chirurgie Dukes A Dukes B Dukes C

14 Tumorstadien bei symptomatischen Patienten n % Total Karzinome T1, NO/Nx, MO 8 8,1 T2, NO, MO 13 13,3 30% Stadium III oder IV T3-4, NO, MO 38 38,7 wir kommen zu spät! T3-4, N1-2, MO 14 14,3 T1-4, Nx, M ,5 Schöpfer et.al Swiss ed.wkly 2005 Marbet et.al (submitted for publication)

15 Kolorektale Polypen Befunde bei symptomatischen Patienten n= 265 Blut ab ano Advanced adenoma 5% Karzinome 6% du Toit BMJ 2007

16 Kolorektale Karzinome Life time risk Schweiz Männer 6% Frauen 3.7% Inzidenz: 4700 /Jahr Mortalität: 50 %

17 Häufigkeitsverteilung kolorektaler Karzinome 20% 5% 75% Sporadisch 75% familiäre Belastung 20% M. Crohn, Colitis ulcerosa HNPCC FAP

18 Kolon Karzinogenese Adenom-Karzinom-Sequenz Kinzler, K.W. and Vogelstein, B Cancersusceptibility genes. Gatekeepers and caretakers Nature 386(6672)

19 Adenom-Karzinom-Sequenz 10 Jahre

20 Adenomatöse Polypen Alle Adenome sind dysplastisch!! (adenoma = dysplasia)

21 Adenom-Karzinom Progression Histologie (Prozent mit Karzinom) < 1 cm 1 2 cm > 2 cm Tubulär 1% 10% 35% Tubulovillös 4% 7% 46% Villös 10% 10% 53% Dysplasie Leicht 0.3% 3% 42% Mittel 2% 14% 50% Schwer 27% 24% 48% Itzkowith SH In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Desease, 7th Ed, 2002

22 Kolorektale Polypen Häufigkeit und natürlicher Verlauf Prävalenz: bis zu 40% im 60 Lebensjahr Screening: Männer 25% Frauen 15% bis zu 50 % hyperlastische Polypen (Rektum) 90% keine Progression zum Karzinom

23 Kolorektale Polypen Klassifikation Nicht neoplastische Polypen Neoplastische Polypen Submuköse Läsionen / Polypen

24 Kolorektale Polypen Klassifikation Nicht neoplastische Polypen Hyperplastische Polypen (metaplastische Polypen) Normales Epithel (Mukosale Polypen) Entzündliche Polypen (Pseudopolypen) IBD, bakteriell-infektiös, Amoeben, Schistosomiasis, Colitis cystica profunda Hamartmotöse Polypen Juvenile Polypen Peutz-Jegher-Polypen

25 Kolorektale Polypen Klassifikation Submuköse Läsionen / Polypen Lipome LymphoidePolypen Leiome / Leiomyosarkome / GIST Pneumatosis cystoides intestinalis Karzinoid Metastasen Raritäten (Fibrome, Hämangiome)

26 Kolorektale Polypen Neoplastische Polypen Adenome tubulär tubulovillös villös Karzinome Klassifikation

27 Polypen-Klassifikation Hyperplasie Serratierte Läsionen Adenome tubulär tubulovillös villös gestielt sessil-flach

28 Terminologie 1. Hyperplastischer Polyp mikrovesikulär, becherzellreich, muzinarm 2. Sessiles serratiertes Adenom 3. Traditionelles serratiertes Adenom 4. Gemischter serratierter Polyp 5. Sessiler serratierter Polyp Snover et.al. Am J Clin Pathology 2006

29 Kolorektale Polypen advanced adenoma > 1cm Histologie: villös oder tubulovillös High grade dysplasia

30 Polyp

31 Kolorektale Polypen Screening Colonoskopie Hyperplastische Läsionen 21.4 Adenoma 23.5% advanced adenomas 5.2% Karzinome < 1% Kolonoskopie-Rückzugszeit signifikant mit der Erfassung der Anzahl von Läsionen korreliert! Barclay et.al.nejm 2006

32 Polyp

33 Polyp

34 Mean Rates of Detection of Adenomas According to Mean Colonoscopic Withdrawal Times for 12 Endoscopists Koloskopie - Untersuchungszeit CAVE: schnelle Endoskopiker! Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355: Barclay et.al N Engl J Med 2006

35 Kolorektale Polypen Befunde bei Screening Kolonoskopie n= Advanced adenoma LJ 3.4% LJ 5.7% Karzinome ca. 1% Komplikationen: 1-2/1000 Mortalität (?) < 1: Regula NEJM 2006

36 Numbers Needed to Screen in Order to Detect Advanced Neoplasia in the Large Bowel, According to Age Group and Sex Number Needed to Screen Advanced Neoplasie Männer 60 LJ = 10 Frauen 60 LJ = 18 Regula J et al. N Engl J Med 2006;355: Regula et.al N Engl J Med 2006

37 Münchner Polypektomie Studie Risiken der Polypektomie Koloskopien , prospektiv Polypektomien 3976 (16%) Risikofaktoren: Polypengrösse und rechtes Kolon Polypen > 4 cm Major Komplikationen 20% Polypen 2-4 cm Major-Komplikationen 4.5 % Heldwein et.al Endoscopy 2005

38 Münchner Polypektomie Studie n = 3976 Polypektomien Komplikationen insgesamt 9,7 % Major Komplikationen 2,7% Blutung 1,6% Perforation 1,1 % Minor Komplikationen 7 % Blutung 7 % Letalität 0 Heldwein et.al. Endoscopy 2005

39 Polypektomie - Blutung

40 Polypektomie - Clip

41 Polypektomie - Argonbeamer

42 Polypektomie - Koagulation

43 Polypektomie grosse Polypen Metaanalyse 7 Studien, n= 684 Polypen > 2 cm, gestielt, sessile und flach Polypektomie: 572 (80%) Rezidivrate: 2-43% Erfolgreiche endoskopische Therapie: % Endoskopische Polypektomie Karzinome 6-18% : Chirurgische Resektion ist die Therapie der Wahl! Fukami et.al Curr Opin Gastroenterol 2006

44 gestielter Polyp

45 Abtragungsstelle

46 Polypektomie Risiken und Komplikationen Blutung 0.3-7% ( bis 1 Woche) Perforation % Mortalität <0.001 %? Postpolypektomie Koagulations-Syndrome 0.5-1% ( 6h bis 5 Tage) Verpasste Befunde Adenome 2-16% Karzinome %

47 Koloskopie Qualität und Sicherheit % Karzinome innerhalb 3 Jahre bei St.n.Polypektomie Ursachen: verpasste Läsionen inkomplette Polypektomie neue rasch wachsende Läsionen Arber et.al. NEJM 2006 Bertagnoli et.al. NEJM 2006 Robertson et.al. Gastroenterology 2005

48 Koloskopie Qualität und Sicherheit Verpasste Befunde n=688 Japan Kontrollkoloskopie nach 30 Tagen Adenome < 5 mm 16% Adenome > 10 mm 2% Kasugai et.al Digestive Endoscopy 2005

49 Maligne Polypen Prognose Submukosa intakt (Tis) Invasion der Submukosa T1 keine LKM % LKM Risikofaktoren für LKM odds-ratio Resektionsrand befallen 22 Histologie G3 3.9 Gefässinvasion 7.0 pt1-karzinom im Polyp Hassan et.al.dis Colon Rectum 2005

50 Kolorektale Adenome Kurative Resektion > 3 mm Abstand von der Resektionfläche keine Angioinvasion Differenzierung G1 oder G2 GE 1990;98: , GE 1994;106: , NEJM 1993;328: ,NEJM1992;326:

51 Sessiler polypoider Rektumtumor

52 Kolorektale Polypen Metachrone Polypen 5-10 % / Jahr Risikofaktoren > 3 Polypen advanced polypen Männer, FA, rechtes Kolon, ältere Patienten

53 Screening Koloskopie - Wirksamkeit Mortalität follow up 50-80% 10 Jahre 60-75% 14 Jahre 10-20% Hämokkult Singh et.al. JAMA 2006 Zauber et.al. DDW 2007(Abstract)

54 Konsensus Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie Risiko Kat. Chrakterisierung des/der Polypen (Histologie, Zusatzkriterien) Koloskopie- Intervall Koloskopie- Intervall, sobald Befund bland I Tubuläres Adenom 1-2 Polypen und 1cm gross und keine hochgradige Dysplasie und Familienanamnese negativ 5 Jahre Stopp der Surveillance II Tubuläres Adenom >2 Polypen oder 1cm Grösse oder hochgradige Dysplasie oder Familienanamnese positiv (erstgradige Verwandte) (Tubulo-)villöses Adenom oder gezahntes ( serrated ) Adenom jede Anzahl oder Grösse jeder Dysplasie-Grad 3 Jahre 5 Jahre

55 Konsensus Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie Risiko Kat. Chrakterisierung des/der Polypen (Histologie, Zusatzkriterien) Koloskopie- Intervall Koloskopieintervall, sobald Befund bland III pt1-karzinom im Polyp Poypektomie endoskopisch vollständig und Resektionsrand histologisch karzinomfrei und Differenzierung G1-2 und keine Angioinvasion 3 Monate zur Kontrolle der Resektionsstelle, dann 3 Jahre 5 Jahre IV pt1-karzinom im Polyp Poypektomie endoskopisch unvollständig oder Resektionsrand histologisch nicht karzinomfrei oder Differenzierung G3 oder eindeutige Angioinvasion -> chirurgische Resektion grundsätzlich indiziert Hyperplastischer Polyp oberhalb des Rektosigmoids oder > 1 cm gross oder > 20 Polypen im Rektosigmoid und 1 cm gross 3 Jahre 5 Jahre keine Suveillance

56 Konsensus Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie Voraussetzungen: Koloskopie vollständig (clean!!) Polypektomie vollständig Aussagekräftige Histologie Lebenserwartung > 10 Jahre keine Risikogruppe (FAP, HNPCC, Peutz-Jeghers, CED, Akromegalie)

57 Service! 1x jährlich! CHF !

58 Schlussfolgerungen I Screening-Koloskopien reduzieren die Mortalität kolorektaler Karzinome eliminieren sie aber nicht! Screening-Koloskopie: 1-2 Komplikationen auf Untersuchungen Polypektomie häufig kurativ (low grade Läsionen) Polypektomie: 7-10 % Komplikationen Symptomatische Patienten müssen immer abgeklärt werden auch bei St.n. Koloskopie!

59 Schlussfolgerungen II Hyperplastische Polypen sind nicht immer harmlos v.a. wenn sie Zähne haben. Es ist besser mit irgendeiner Methode zu screenen als gar nicht. Nachsorge-Empfehlungen individualisieren!

60 Kolorektale Polypen Dr. Alf G. Karpf Facharzt Gastroenterologie FMH Facharzt Innere Medizin FMH Poststr. 2, 8610 Uster