Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie Österreich (AUB)

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1 - 1 - Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie Österreich (AUB) Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt I. Epidemiologie I.1. Häufigkeit Laut Österreichischem Geburtenregister 2011 beträgt im Rahmen von vaginalen Geburten die Häufigkeit von Dammriss III 1,5% und Dammriss IV 0,1%, wobei bei Erstgebärenden die Inzidenzen für DR III/IV 1,8% und für Mehrgebärende 0,9% betragen (1). In Deutschland lagen diese Inzidenzen 2012 bei 0,95% (DR III) und 0,09% (DR IV), Daten zu Inzidenzen bei Erst- oder Mehrgebärenden liegen nicht vor (2). Im Gegensatz dazu wird in einem systematischen Review eine Inzidenz von Läsionen des M. sphincter ani externus oder internus von 11% angegeben (3). In den letzten Jahren wurde überwiegend eine steigende Inzidenz höhergradiger Dammrisse berichtet, welche vor allem auf eine verbesserte Erkennungsrate zurückgeführt wird. (4) Konsekutive Beschwerden können Flatusinkontinenz, pathologischer Stuhldrang, sowie seltener auch Inkontinenz für flüssigen oder festen Stuhl sein. Die Häufigkeit dieser Beschwerden nimmt mit den Jahren nach der Geburt zu (5-7). I. 2. Risikofaktoren Reihung in absteigender Gewichtung, in Klammern die Odds Ratio (OR) laut Literatur: (8-16) Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0; steigend mit dem Geburtsgewicht des Kindes) Forceps (OR: ) Mediane Episiotomie (OR: ) Nulliparität (OR: 2.4) Schulterdystokie (OR: 2.0)

2 - 2 - Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0) Kristeller-scher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8) Vakuumextraktion (OR: ) Dauer der Austreibungsperiode: Nullipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 1,78) Nullipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 3 Std (OR 1,80) Multipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 1 Std (OR 3,2) Multipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 3,85) Familiäres Risiko Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9) Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7) Männliches Geschlecht d. Kindes (OR 1.3) I.3. Risikoreduzierende Faktoren Laterale Episiotomie bei Vakuumextraktion (OR 0.6) (17,18) Frauen mit Nikotinabusus haben ein geringeres Risiko eines höhergradigen Dammrisses (OR 0.72 bei der ersten Geburt) (20) I.4. Folgende geburtshilfliche Maßnahmen sind weder Prophylaxe noch erhöhen sie das Risiko für höhergradige Dammrisse: (8,11,21-25) Antenatale oder subpartale Dammmassage Wassergeburt Wehenaugmentation Zeitpunkt und Art des Pressens Ritgens-Manöver EPI-NO I.5. Folgende geburtshilfliche Faktoren/Maßnahmen können aufgrund insuffizienter oder widersprüchlicher Datenlage noch nicht endgültig beurteilt werden: Periduralanästhesie (11,15,17,26,73) Dammschutz (74,75) Feuchte Kompressen perineal subpartal (23) Mütterliche Adipositas (17,72) Geburtseinleitung (3,17,76)

3 - 3 - Die Evidenz zur Episiotomie als Prophylaxe eines höhergradigen Dammrisses ist divergierend. (8,26,27). Die mediane Episiotomie geht einheitlich mit einem erhöhten Risiko für höhergradige Dammrisse einher. (Evidenzlevel 1a) Die mediolaterale Episiotomie soll restriktiv eingesetzt werden. (Evidenzlevel Ia, Empfehlungsgrad A) (28,29) II. Klassifikation Von einem höhergradigen Dammriss spricht man, wenn zumindest der M. sphincter ani externus verletzt ist: (30) Dammriss III: Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt Dammriss IV: Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet Die folgende Unterteilung des DR III kann hilfreich sein: (31) IIIa... weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen IIIb... mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen IIIc... M. sphincter ani externus und internus zerrissen Da der interne Analsphinkter für den Kontinenzmechanismus eine wichtige Rolle spielt, sollte dessen Identifikation bei ausgedehnten Verletzungen angestrebt werden. (Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad B) (32,33) Eine Sonderform des höhergradigen Dammrisses ist der Riss der analen Schleimhaut bei intaktem M. sphincter ani externus ( buttonhole tear ). Dieser ist sehr selten, birgt jedoch unversorgt das Risiko einer rektovaginalen Fistel, und kann mittels analer Palpation postpartal diagnostiziert werden. (Evidenzlevel 4/ Empfehlungsgrad 0) (34-36) Bei Einriss der Analhaut und intaktem M. sphincter ani externus besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Sphinkter ani internus Verletzung. Die letztendliche Klärung dieser Defektformen ist nur operativ oder endosonographisch möglich (Evidenzlevel 3) (77,78) III. Diagnostik Nach jeder vaginalen Geburt muss ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden.die vaginale sowie anorektale Palpation zur Evaluierung von

4 - 4 - Geburtsverletzungen sind dabei von großer Bedeutung.Zumindest ab einem Dammriss zweiten Grades wird die vaginale sowie rektale Palpation zur Evaluierung des Verletzungsausmaßes empfohlen. Sollte ein DR III/IV nicht ausgeschlossen werden können, ist ein Arzt mit hoher Fachkompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, oder Facharzt mit koloproktologischer Expertise) beizuziehen, der die Vermutungsdiagnose überprüft, gegebenenfalls eine vorläufige, orientierende Klassifikation (DR III oder IV) durchführt und die weiteren Schritte einleitet. (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad B) IV. Postpartale Versorgung IV.1. Vorbereitungen Die Versorgung eines DR III/IV ist in Allgemein- oder Regionalanästhesie zur Erreichung einer maximalen Sphinkterrelaxation und ausreichender Schmerzbekämpfung durchzuführen. Die Versorgung hat unter aseptischen Verhältnissen im Operationssaal oder einer äquivalenten Einrichtung in Steinschnittlage mit Assistenz, Instrumentaria und entsprechendem Instrumentarium zu erfolgen. Im Operationsteam soll ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung zur Verfügung stehen. (Evidenzlevel 4, Empfehlungsgrad B) (37) Die Anzahl der Voroperationen scheint jedoch für die Vermeidung einer analen Inkontinenz nicht relevant zu sein. (38) In Ausnahmefällen kann die Operation auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt werden. (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B) (39) Eine adäquate präoperative, dokumentierte Aufklärung ist durchzuführen, sofern keine Notfallsituation vorliegt. Eine prophylaktische präoperative Antibiotikagabe (z.b. Cephalosporin der 2. Generation) sollte verabreicht werden. (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B) (40) IV.2. Operative Strategie 1. Feststellung zusätzlicher Geburtsverletzungen und exakte Klassifikation des Dammrisses mittels Spiegeleinstellung und rektaler Untersuchung 2. Gegebenenfalls zuerst Versorgung von Zervix- und hohen Scheidenrissen, von innen nach außen, danach Versorgung des Dammrisses.

5 Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, atraumatisch, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 (41,42) 4. Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus Adaptation derselben mit atraumatischen Einzelknopfnähten, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0. (Evidenzlevel III, Empfehlungsgrad B) (42,43) 5. Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit Allis-Klemmen 6. Naht des M. sphinkter ani externus mit atraumatischen U-Nähten vorzugsweise mit Fadenstärke 2-0. Es stehen 2 Methoden zur Auswahl: die überlappende Technik sowie die Stoß-auf-Stoß Technik. (46-48) Bei inkomplettem Riss des Muskels soll die Stoß-auf-Stoß Technik angewendet werden (38,44). Die Verwendung der überlappenden Technik reduziert die Symptome des Stuhldrangs und der Stuhlinkontinenz nach 1 Jahr, während nach 3 Jahren kein Unterschied zwischen beiden Techniken gefunden wurde. (45) Es gibt aber auch den Nachweis, dass die Rate der Flatulenz durch Verwendung der Stoß-auf-Stoß Technik verringert wird. (44) Eine endgültige Empfehlung zur Verwendung der Operationsmethode lässt sich nicht geben. Der Operateur soll die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen. (Evidenzlevel Ia, Empfehlungsgrad A) 7. Schichtweise Versorgung des Dammes 8. Dokumentation der Geburtsverletzungen und Verfassen eines OP-Berichtes. Für die Punkte sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Die Wahl zwischen geflochtenem und monofilem Material bleibt der Präferenz des erfahrenen Operateurs überlassen. (Evidenzlevel 3a, Empfehlungsgrad B) (43, 46-48) Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert. (Evidenzlevel Ib, Empfehlungsgrad A) (49,50) Abbildung, Ausgangssituation (Abbildung 2):

6 6 Abbildungen, Überlappende Technik Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildungen, Stoß-auf-Stoß Technik: Abbildung 6: Abbildung 5:

7 7 V. Maßnahmen für das Wochenbett Antibiotika Zur postoperativen prophylaktischen Gabe von Antibiotika gibt es keine Evidenz. In Anbetracht der lokalen Keimsituation sowie der eventuell schwerwiegenden Auswirkungen einer Infektion des Wundgebietes (bis hin zur erforderlichen Anlage eines Anus praeter), wird die postoperative prophylaktische Gabe von Antibiotika durch die Ersteller der Leitlinie konsensuell empfohlen. (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0) (31) Laxantien Die prophylaktische Gabe von Laktulose reduziert die Schmerzen beim ersten Stuhlgang nach Versorgung eines höhergradigen Dammrisses. Postoperativer Schmerz, Wundinfektionsrate, Kontinenz und Dyspareunie werden durch Laxantiengabe nicht beeinflusst. (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A ). Darüber hinaus wird die Laxantiengabe für einige Tage empfohlen, um die mechanische Belastung der Naht zu minimieren (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0) (51) Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett ist von einer rektalen Untersuchung Abstand zu nehmen. (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad B) (43) Die Wund-Komplikationsrate nach DR III/IV (Wundinfektion, Dehiszenz, Reoperation, stationäre Wiederaufnahme) beträgt 7,3%, wobei Rauchen sowie erhöhter BMI unabhängige Risikofaktoren darstellen. (Evidenzlevel 4) (52) Die Patientinnen sollen über das Ausmaß der Geburtsverletzung sowie eventuelle Spätfolgen aufgeklärt werden. Ausreichende Informationen zur Nachsorge, zu Verhaltensmaßnahmen sowie zu Hilfsanlaufstellen sollten der Patientin mitgeteilt werden. (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0)

8 VI. Nachsorge Eine gynäkologische Nachuntersuchung sollte etwa 3 Monate postpartal erfolgen. Die Nachuntersuchung soll zumindest die folgenden Punkte beinhalten: Anamnese inklusive Frage nach den folgenden Symptomen der analen Inkontinenz. In Klammern die Häufigkeit des jeweiligen Symptoms nach DR III/IV bei frühen Nachuntersuchungen - Flatusinkontinenz (bis 50%) - Stuhldrang (26%) - Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%) - Inkontinenz für festen Stuhl (4%) (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A) (46,48,53-56) Inspektion Vaginale und rektale Palpation Zuweisung zur Physiotherapie zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur. Frühe biofeedback-unterstützte Physiotherapie hat keinen Vorteil im Gegensatz zum klassischen Beckenbodentraining (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B) (57) Bei analer Inkontinenz ist die sogenannte triple-target therapy (Kombination aus amplituden-modulierte Mittelfrequenz-Stimulation und Elektromyographie- Biofeedback) einer Standard Stimulationstherapie mit Elektromyographie- Biofeedback überlegen (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B) Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten / Verschlechterung von Symptomen der analen Inkontinenz. (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A) (59,60) Beratung bezüglich Folgegeburten Bei Beschwerden analer Inkontinenz wird das Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise (Endoanalsonographie, konservative sowie operative Therapieoptionen) empfohlen. (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0)

9 - 9 - VII. Empfehlungen für Folgegeburten Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige Empfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt. Die Patientinnen müssen aufgeklärt werden dass bei vaginaler Folgegeburt zwar das Risiko einer neuerlichen Verletzung des M. sphincter ani je nach Datenquelle gar nicht (38,44,45) bis zum Siebenfachen (61-65) erhöht sein kann, es erleiden jedoch mehr als 95% der Frauen keinen neuerlichen höhergradigen Dammriss (63,66). Zusätzlich erhöht sich das Risiko mit steigendem Geburtsgewicht. (61-66). Ebenso konnte bei vaginalem Geburtsmodus nach DR III/IV gezeigt werden, dass das Kurzzeitrisiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz erhöht ist. (67,68) In Langzeitstudien über einen Zeitraum von 5 oder mehr Jahren wurde dieser Unterschied jedoch nicht mehr gesehen. (69,70) (Evidenzlevel 4) Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie (Empfehlungsgrad B) Auch bei Zustand nach DR III/IV sollte bei einer vaginalen Geburt die Episiotomie restriktiv angewendet werden. (Evidenzlevel 4, Empfehlungsgrad B) (66) VIII. Literaturverzeichnis 1. Oberaigner W, Leitner H, Kölle D: Geburtenregister Tirol - Bericht über die Geburtshilfe in Tirol 2010; Eigenverlag Statistisches Bundesamt Deutschland, Gesundheitsberichterstattung des Bundes; install/servlet/oowa/aw92/ws0100/_xwd_formproc?target=&page=_xwd_106&opindex=3&handler=_xw D_CUBE.SETPGS&DATACUBE=_XWD_134&D.001= &D.946=32202

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14 IX. Methodenreport - 14 Fragestellung und Ziele Die und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB) hatte 2007 erstmalig eine Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt formuliert. Die unterschiedlichen Methoden der operativen Versorgung waren bis dahin nicht systematisch zusammengefasst worden, obwohl die Auswirkungen bei nicht korrekter Vorgehensweise für die betroffenen Patientinnen erheblich sein können. Die Leitlinie soll insbesondere durch Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge nach höhergradigen Dammrissen im Rahmen vaginaler Geburten das Management dieser Situationen verbessern und mitwirken unmittelbare sowie langzeitige Folgeschäden zu reduzieren. Die Leitlinie richtet sich an Hebammen, an geburtshilflich tätige Ärztinnen und Ärzte sowie an Ärztinnen und Ärzte die in die Versorgung von höhergradigen Dammrissen involviert sind. Eine Aktualisierung der österreichischen Leitlinie wurde nun in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG respektive der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) vorgenommen. Adressaten Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: Gynäkologinnen/Gynäkologen in der Niederlassung Gynäkologinnen/Gynäkologen mit Klinikanstellung Hebammen KoloproktologInnen Erstellung der aktuellen Version 2007 wurde die Leitlinie erstmals von der AUB Österreich in Auftrag gegeben und von VertreterInnen der AUB Österreich sowie einem koloproktologischen Kollegen der ÖGC evidenz- und konsensusbasiert erstellt. Diese Leitlinie wurde von der Öst. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) übernommen. Im Jahr 2011 wurde das erste Update erstellt, wiederum evidenz- und konsensusbasiert, mit VertreterInnen der AUB Österreich, ÖGC sowie dem Österreichischen Hebammengremium. Dieses Update wurde wiederum von der OEGGG übernommen. Des Weiteren wurde eine englische Übersetzung der Leitlinie im International Urogynecology Journal nach einem Peer-Review-Prozess publiziert (Int Urogynecol J Apr;24(4):553-8).

15 Zur neuerlichen, geplanten Überarbeitung der Leitlinie 2014, wiederum initiiert durch die - 15 AUB Österreich, wurde mit Vertreterinnen und Vertretern der AGUB Deutschland eine Kooperation vereinbart mit dem Ziel eine gemeinsame deutschsprachige Leitlinie zu erstellen und diese als AWMF Leitlinie zu positionieren. Die bestehende Leitlinie wurde als AWMF Leitlinie angenommen. Zur Literaturrecherche sowie zur Erstellung von Korrekturvorschlägen einzelner Kapitel wurden von dem LL-Koordinator Kolleginnen und Kollegen mit themenrelevanter Expertise folgenderweise zugeteilt: Epidemiologie: Klassifikation: Diagnostik: Tammaa, van der Kleyn Umek, Aigmüller Elenskaia, Kölle Postpartale Versorgung: Helmer, Pfeifer, Kropshofer, Beilecke, Reisenauer Maßnahmen für das Wochenbett: Aigmüller, Frudinger Nachsorge: Frudinger, Tamussino Empfehlungen für Folgegeburten: Huemer, Helmer, Elenskaia Es wurden basierend auf die Literaturrecherche der vorliegenden österreichischen Leitlinie die Publikationen zum Management von höhergradigen Dammrissen in englischer und deutscher Sprache von November 2011 bis Januar 2014 berücksichtigt. Die Suche erfolgte in den Datenbanken Pubmed und Medline. Die Sekundärliteratur fand Berücksichtigung. Die inhaltlichen Abstimmungen fanden jeweils in Form eines "Rundmailings" statt. Die Koordination und Erstellung der abschließenden Fassung erfolgte durch Herrn Dr. Thomas Aigmüller als Vertreter und Leitlinienbeauftragter der AUB und Herrn Prof. Werner Bader als Vertreter der AGUB und Leitlinienkoordinator. Die Erklärungen über Interessenkonflikte liegen von allen Autoren vor und sind tabellarisch im Anhang zusammengefasst. Die Erklärungen über Interessenkonflikte wurden mit Hilfe des Formblattes der AWMF eingeholt. Die Originalformblätter sind bei dem LL Koordinator hinterlegt. Es fand eine Selbstbewertung der Angaben statt. Mitglieder der Leitliniengruppe die Honorare für Vortragstätigkeiten (Punkt 2 der Erklärung) oder finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben (Punkt 3 der Erklärung) erhielten, bekamen diese von Unternehmen die keine Produkte für die Herstellung von Nahtmaterialien vertreiben. Das Gleiche gilt auch für die Berater- bzw. Gutachtertätigkeit (Punkt 1 der Erklärung) und für den Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft (Punkt 5 der Erklärung). Kein Teilnehmer wurde von einer Abstimmung daher ausgeschlossen.

16 Leitliniengruppe - 16 Autor/in Prof. Dr. Werner Bader Dr. Thomas Aigmüller AWMF-Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Autor/in Mandatsträger/in Dr. Katrin Beilecke Dr. Ksenia Elenskaia Prof. Dr. Andrea Frudinger Prof. Dr. Engelbert Hanzal Prof. Dr. Hanns Helmer Dr. Hansjörg Huemer Moenie van der Kleyn Dr. Dieter Kölle Dr. Stephan Kropshofer Prof. Dr. Johann Pfeifer DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Österreichisches Hebammengremium Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC) Prof. Dr. Christl Reisenauer Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB

17 Autor/in Mandatsträger/in DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein - 17 Dr. Ayman Tammaa Prof. Dr. Karl Tamussino Prof. Dr. Wolfgang Umek Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie Österreich (AUB) Österreichisches Hebammengremium Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG) Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie Deutschland (CACP) Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin e.v. (AGMFM) Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG (AGMedR) Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck / Gestose e.v. Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich (ACP) Gültigkeitsdauer Die vorliegende Leitlinie gilt bis zur nächsten Überarbeitung, längstens aber bis zum Urheberrecht Diese Leitlinie ist lizenziert unter einer Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz.

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