Subjektive Beschwerden und objektive Befunde bei Patienten nach endonasaler Pansinus-Operation

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1 Aus der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf- und Halschirurgie St. Elisabeth-Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr- Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. Hildmann Subjektive Beschwerden und objektive Befunde bei Patienten nach endonasaler Pansinus-Operation Eine endoskopische retrospektive Untersuchung und Befragung von 181 Patienten Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Stefan Flüshöh aus Hagen/Westf. Frühjahr 2002

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Priv.-Doz. Dr. med. A. Schmelzer Tag der mündlichen Prüfung:

3 Meinen Eltern, die mir das Medizinstudium ermöglicht und mich immer wieder zur Fertigstellung dieser Arbeit motiviert haben.

4 Inhaltsübersicht 1 Einleitung Einführung Problemstellung Zielsetzung Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit Grundlagen Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales) Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis Diagnostik bei chronischer Sinusitis Operationsmethoden der Sinusitiden Material und Methoden Patienten Befragung und Untersuchung Datenverarbeitung und auswertung Ergebnisse Analyse des einbestellten Patientenkollektivs Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ Nasenatmungsbehinderung Riechvermögen Cephalgie Rhinorrhoe Nachbehandlung Patientenzufriedenheit Komplikationen Zusammenfassung und Diskussion Vergleichbare Arbeiten Patientenkollektiv Komplikationen Beschwerden Siebbeinpolypen Kortikoide Nachbehandlung Bewertung und Operationszufriedenheit Grenzen der Studie Auswahl der Patienten

5 6.2 Befragung und Untersuchung Bewertung der Ergebnisse Schlußfolgerungen Anhang Quellenverzeichnis Patientenmusterbrief Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde Danksagung Lebenslauf

6 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Einführung Problemstellung Zielsetzung Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit Grundlagen Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen Altertum Neuzeit Geschichte der operativen Eingriffe an den Nebenhöhlen Geschichte endoskopischer Verfahren in der HNO- Heilkunde Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales) Morphologische Anatomie Embryonale Entwicklung Wachstum im Kindesalter Beziehungen des Nasennebenhöhlensystems zu seiner Umgebung Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis Diagnostik bei chronischer Sinusitis Operationsmethoden der Sinusitiden Material und Methoden Patienten Patientenauswahl Stammblatt Untersuchungsbögen Patienteneinbestellung Antwortformular Information der behandelnden HNO-Ärzte Befragung und Untersuchung Untersuchungsraum Instrumentarium Procedere Datenverarbeitung und auswertung Hard-/ Software Erfassung Auswertung Online-Recherche

7 4 Ergebnisse Analyse des einbestellten Patientenkollektivs Gründe für Ablehnung Geschlechterverteilung Altersverteilung Dauer des Krankenhausaufenthaltes Zeitraum nach letzter Operation Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ Nasenatmungsbehinderung Überblick über die Ergebnisse Nasenatmung und Septumdeviation Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie Riechvermögen Überblick über die Ergebnisse Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen Cephalgie Überblick über die Ergebnisse Cephalgie und Siebbeinpolypen Rhinorrhoe Überblick über die Ergebnisse Rhinorrhoe und Siebbeinpolypen Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie Nachbehandlung Polypen und Nachbehandlung Nachbehandlung bei Siebbeinpolypen mit/ohne Cortison Siebbeinpolypen und Kortikoide Patientenzufriedenheit Komplikationen Zusammenfassung und Diskussion Vergleichbare Arbeiten Patientenkollektiv Ablehnungsgründe Geschlechterverteilung Altersverteilung Aufenthaltsdauer Zeitraum post-op Komplikationen Orbitale Komplikationen Duraverletzung Blutung/ Nachblutung

8 5.3.4 Andere Komplikationen Beschwerden Nasenatmungsbehinderung Cephalgie Siebbeinpolypen Kortikoide Nachbehandlung Vergleich der Patienten mit und ohne Cortison Rezidive Bewertung und Operationszufriedenheit Bewertung durch die Patienten Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt Grenzen der Studie Auswahl der Patienten Befragung und Untersuchung Bewertung der Ergebnisse Schlußfolgerungen Anhang Quellenverzeichnis Patientenmusterbrief Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde Danksagung Lebenslauf

9 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Halbschematische Darstellung des Nasennebenhöhlen-Systems Abb. 2: Coronarschnitt durch den Kopf, rechte Seite, Ansicht von vorn Abb. 3: Halbschematische Darstellung der Ventilations- und Drainagewege und der ostiomeatalen Einheit der NNH Abb. 4: Schmerzprojektionspunkte bei rhinogenem Kopfschmerz Abb. 5: Beschwerdehäufigkeiten Abb. 6: Septumdeviation und Nasenatmungsbehinderung prä- und postoperativ Abb. 7: Muschelhyperplasie bei Nasenatmungsbehinderung, prä- und post-operativ Abb. 8: Muschelhyperplasie ohne Nasenatmungsbehinderung, prä- und post-operativ Abb. 9: Einschränkung des Riechvermögens, post-operativ, objektiv Abb. 10: Riechvermögen bei Patienten mit Siebbeinpolypen Abb. 11: Riechvermögen bei Patienten ohne Siebbeinpolypen Abb. 12: Cephalgie und Siebbeinpolypen Abb. 13: Cephalgie, ohne Siebbeinpolypen Abb. 14: Pathologische Befunde bei Patienten mit Cortison (n=34) Abb. 15: Pathologische Befunde bei Patienten ohne Cortison (n=84) Abb. 16: Anteil der Siebbeinpolypen in Abhängigkeit des Zeitraums seit der letzten Operation Abb. 17: Siebbeinpolypen in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten Operation

10 Tabellenverzeichnis Tab. 1: Analyse des einbestellten Patientenkollektivs Tab. 2: Ablehnungsgründe Tab. 3: Geschlechterverteilung Tab. 4: Altersgruppenverteilung Tab. 5: Dauer des Krankenhausaufenthaltes Tab. 6: Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung Tab. 7: Beschwerden prä- und post-operativ Tab. 8: Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation Tab. 9: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Septumdeviation (SD), prä-operativ Tab. 10: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Septumdeviation (SD), post-operativ Tab. 11: Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie Tab. 12: Zusammenhang Muschelhyperplasie und Nasenatmungsbehinderung Tab. 13: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Muschelhyperplasie (MHP), prä-operativ Tab. 14: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Muschelhyperplasie (MHP), post-operativ Tab. 15: Einschränkungen des Riechvermögens, prä- und post-operativ Tab. 16: Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen, postoperativ Tab. 17: Kreuztabelle Riechvermögen und Siebbeinpolypen Tab. 18: Siebbeinpolypen und Cephalgie, post-operativ Tab. 19: Kreuztabelle Siebbeinpolypen (SP) und Cephalgie (Ceph.) Tab. 20: Kreuztabelle Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe Tab. 21: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, prä-operativ Tab. 22: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, post-operativ Tab. 23: Rezidivpolypen und Nachbehandlung Tab. 24: Nachbehandlung und Siebbeinpolypen, post-operativ Tab. 25: Kreuztabelle Kortison und Siebbeinpolypen Tab. 26: Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten Operation Tab. 27: Darstellung der Komplikationen

11 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Einführung Die Nasennebenhöhlenchirurgie ist in den letzten fünfzehn bis zwanzig Jahren revolutioniert worden. Durch die Entwicklung immer leistungsstärkerer und handlicherer Optiken, die ein Operieren unter Sicht erlauben, erlebte die endonasale Nebenhöhlenoperation eine Renaissance. Die topographischen Beziehungen der Sinus paranasales zu heiklen Nachbarstrukturen wie Augenhöhle, Sehnerv, Schädelbasis etc. ließen Mosher (1929) bemerken, daß die endonasale Ethmoidektomie (Siebbeinausräumung) zwar einfach sei, aber es sei auch leicht, einen Patienten damit zu töten [28]. In den Anfängen der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie waren Komplikationen wie Erblindung aber auch lebensgefährliche Hirnhautentzündungen und Hirnabszesse sowie starke, teils lebensgefährliche Blutungen nicht selten, so daß man den endonasalen Zugangsweg in den 30er Jahren verließ. Hajek (1904) standen beispielsweise außer einem Nasenspekulum und Sonden lediglich seine profunden Kenntnisse der äußerst variablen Anatomie zur Verfügung [28]. Durch grundlegende anatomische Arbeiten von Zuckerkandl [28], die ständige Weiterentwicklung leistungsstarker Endoskope [20, 59, 60, 61, 62] und des mikrochirurgischen Instrumentariums konnte man die Komplikationsrate senken. Neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie der chonischen Sinusitis [30, 31] führten zur Abwendung von der sog. radikalen NNH-Chirurgie, bei der die gesamte pathologisch veränderte Schleimhaut entfernt wurde, hin zur sogenannten Isthmus- (Engstellen)Chirurgie. Wiegand (1989) hatte nämlich beobachtet, daß pathologisch veränderte Schleimhaut sich durch eine verbesserte Ventilation der Nasennebenhöhlen wieder regenerieren kann, so daß das Hauptziel der Nebenhöhlenchirurgie die Vergrößerung oder Neuschaffung von Ostien und das Beseitigen von Abfluß- und Belüftungshindernissen war, Engstellen wurden erweitert, die Ventilation wiederhergestellt und die Schleimhaut zur Ausheilung gebracht [62]. 8

12 Einleitung 1.2 Problemstellung Es werden in unregelmäßiger Folge von verschiedenen HNO-Kliniken Studien veröffentlicht, die Spätergebnisse und Komplikationsraten bei der endonasalen Siebbein- bzw. Pansinusoperation dokumentieren. Auch die HNO-Klinik der Ruhr-Universität-Bochum hat 1995 eine solche Studie [57] veröffentlicht. Um der ständigen Weiterentwicklung in dem Gebiet Rechnung zu tragen und international vergleichbar zu sein, soll die vorliegende Arbeit den Stand im Jahre 1998/99 dokumentieren. Besondere Schwerpunkte sollten hier auch auf die Frage der Patientenzufriedenheit gelegt werden: Profitieren Patienten von einem Nasennebenhöhleneingriff? Wie lange sind sie beschwerde- und rezidivfrei? Welche Symptome werden beklagt? Welche Rolle spielt die Nasenpflege und die Nachbehandlung? Spielen topische Kortikoide eine Rolle zur Rezidivprophylaxe der Polypen bzw. sind die Patienten damit beschwerdeärmer, wie verschiedentlich in der Literatur berichtet [3, 29, 37, 38]? 1.3 Zielsetzung Zweck der vorliegenden Arbeit ist die post-operative Erfolgskontrolle von Pansinusoperationen, ein bis vier Jahre nach dem Eingriff. Bei dieser Nachuntersuchung soll insbesondere die Rezidivrate und die Patientenzufriedenheit ermittelt werden. Außerdem soll überprüft werden, ob Patienten mit Cortisonmedikation tatsächlich weniger Rezidive/Beschwerden haben und welche Rolle die post-operative Nachbehandlung spielt. Neue Erkenntnisse sollen dann als Empfehlung, im Sinne einer evidence-based medicine, in die klinische Praxis einfließen. 1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Studie, in der 181 Patienten ein bis vier Jahre nach einer Pansinusoperation befragt und untersucht wurden. Um eine gute Übersicht zu gewährleisten werden in dieser Studie schwerpunktmäßig die Beschwerden der Patienten prä- und post-operativ, sowie der endoskopische Befund verglichen, histologische Befunde werden nicht berücksichtigt. Die vorliegende Arbeit basiert in ihrer Grundkonzeption auf einer von Wolf-Dietrich Wehmer 1995 vorgelegten Studie mit ähnlicher Problemstellung auf einer Basis von 9

13 Einleitung 206 nachuntersuchten und befragten Patienten [57]. Sowohl die Arbeit von Wehmer als auch die vorliegende Untersuchung wurden an der HNO-Klinik der Ruhr-Universität-Bochum (Chefarzt Prof. Dr. med. Hildmann) erstellt. Gewisse Ähnlichkeiten im Aufbau sind durchaus beabsichtigt und dienen der besseren Vergleichbarkeit. In Kapitel 2 werden die für die Arbeit wesentlichen historischen, anatomisch-pathophysiologischen und operationstechnischen Grundlagen der Nasennebenhöhlenheilkunde dargestellt. Kapitel 3 beschreibt die Vorgehensweise bei der Nachuntersuchung der 181 Patienten. Dabei wird auf die Einbestellung, die Befragung anhand eines standardisierten Fragebogens, die Untersuchung und die Auswertung eingegangen. In Kapitel 4 werden die Ergebnisse der Studie dargestellt. Dabei liegt der Schwerpunkt der Darstellung auf der Analyse des Patientenkollektivs, den Hauptbeschwerden (subjektiv), den Befunden (objektiv) und der Nachbehandlung. In Kapitel 5 werden die wesentlichen Ergebnisse zusammengefaßt, mit anderen Studien verglichen und diskutiert. Kapitel 6 behandelt die Grenzen der vorliegenden Studie und diskutiert mögliche Fehlerquellen. In Kapitel 7 erfolgt schließlich eine Reflexion der Ergebnisse. Es werden vorsichtige Schlußfolgerungen gezogen und Handlungsempfehlungen abgeleitet. 10

14 Einleitung 2 Grundlagen 2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen Die Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen wird von Luckhaupt et al. sehr übersichtlich dargestellt [28]. Hier wird noch einmal ein kurzer Abriß der wichtigsten Stationen gegeben Altertum Wie es scheint, hatten Menschen zu allen Zeiten Beschwerden, die durch Entzündungen ihrer Nasennebenhöhlen hervorgerufen wurden. Der ägyptische König Sahure (um v.chr.) hatte einen eigenen Arzt der Nase, nämlich Sekhet-Enanach, den vermutlich ersten HNO-Facharzt. Der wohl berühmteste Arzt der Geschichte, Hippokrates ( v.chr.), unterschied 5 verschiedene Polypenarten und beschrieb auch eine Methode, diese zu entfernen: Mittels langer Bänder, die in die Nase hinein, über das Gaumensegel und dann aus dem Mund herausgeführt wurden, konnte man einen Schwamm durch die Nasenhaupthöhle ziehen und die Polypen damit abreißen. Dieses Verfahren wurde teilweise bis ins 19. Jahrhundert angewandt. Auch in anderen alten Kulturen waren Nasenpolypen bekannt. So benutzte man in Arabien Haken, um die Polypen aus der Nase zu ziehen, um sie dann mittels eines Skalpells abzutrennen Neuzeit Gabriel Fallopius ( ) erfand eine Drahtschlingentechnik, um Polypen abzutragen (auch heute noch werden Nasenpolypen teilweise ambulant mit einer Schlinge reseziert). Leonardo da Vinci ( ), begabter Künstler, Ingenieur und Wissenschaftler, zeichnete - wahrscheinlich zum ersten Mal - die anatomischen Strukturen der Kieferund Stirnhöhlen auf Geschichte der operativen Eingriffe an den Nebenhöhlen Nathaniel Highmore ( ) beobachtete nach Extrakion (Ziehen) eines oberen, hinteren Zahnes eine massive Eiterentleerung, seine Patientin konnte Gegenstände 11

15 Einleitung durch die Alveole bis zur Orbita (Augenhöhle) vorschieben. Aufgrund dieser Entdeckung versuchte William Cowper (1698), Kieferhöhlenempyeme (Eiteransammlungen in der Kieferhöhle) durch Extraktion des 1. Mahlzahns, Aufbohren der Alveolarhöhle und Spülung der Kieferhöhle zu entleeren. Pierre Joseph Dessault ( ) eröffnete die Kieferhöhle 1789 über die Fossa canina, d.h. er legte einen Schnitt im Mundvorhof, schob die Wangenschleimhaut ab und eröffnete die Höhle dann mit einem Perforatorium (einem scharf-spitzen Instrument). Die Nachbehandlung erfolgte mit Rosenhonig- und Gerstenschleimspülungen. Mit fortschreitenden Erkenntnissen der topographischen Anatomie, insbesondere durch Zuckerkandl ( ), und der durch Koller (1884) neu entdeckten Möglichkeit der örtlichen Betäubung mit Kokain und deren Einführung in die HNO durch Jellinek, konnten auch umfangreichere Operationen an den Nebenhöhlen durchgeführt werden. George W. Caldwell ( ) und Henri Luc ( ) beschrieben unabhängig voneinander die noch heute nach ihnen benannte Radikaloperation der Kieferhöhle, bei der die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgeräumt wird. Zugangsweg war wieder der Mundvorhof, dann wurde die Fossa canina eröffnet bei gleichzeitiger Gegeneröffnung des unteren Nasenganges und abschließendem primären Verschluß der oralen Wunde (in der Mundhöhle). Dieser Eingriff ist heute jedoch nur noch bestimmten Indikationen vorbehalten Geschichte endoskopischer Verfahren in der HNO-Heilkunde Phillip Bozzini ( ) entwickelte 1806 erstmals einen Lichtleiter zur Erleuchtung innerer Höhlen. Erstmals verwendet wurde das Wort endoscope von dem Franzosen Antoine Jean Desormeaux ( ). Weiterentwicklungen, z.b. durch Hirschmann (1901) machten es mit der Zeit möglich, z.b. Nasengänge zu endoskopieren, oder über eine Zahnalveole die Kieferhöhle zu beurteilen. Einen besonderen Verdienst an der Etablierung der Nasen- und Nasennebenhöhlen- Endoskopie als wichtiges Routineverfahren haben die Arbeiten von Messerklinger [30, 31]. 1 vgl. Unterkapitel 2.5: Operationsmethoden der Sinusitiden, S

16 Einleitung Durch ständige technische Weiterentwicklung und Verbesserung, unter anderem durch Draf [8], erhielt die NNH-Endoskopie immer wieder neue Impulse. Wigand entwickelte 1981 ein Spül-Saug-Endoskop mit auswechselbaren Winkeloptiken. Dies und seine im selben Jahr veröffentlichten Erfahrungsberichte [59, 60, 61] mit der transnasalen, endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie bedeuteten für diese einen immensen Fortschritt. Momentan sind zwei Verfahren etabliert. Dies ist zum einen die Anwendung des Operationsmikroskopes, und zum anderen die des Endoskopes. Beide Methoden haben Vor- und Nachteile: Bei der Benutzung des Mikroskopes kann beidhändig operiert werden, wenn selbsthaltende Spekula verwendet werden. Weitere Vorteile sind eine höhere Bildauflösung und stereoskopisches Sehen. Als Nachteil sind hier umständliche Manövrierfähigkeit und das Fehlen optisch abgewinkelter Achsen zu nennen. Das Endoskop dagegen hat abgewinkelte Sehachsen unter verschiedenen Winkelgraden und ist leicht zu führen, ein stereoskopisches Sehen ist jedoch bei Verwendung der üblichen monokularen Endoskope nicht möglich, außerdem ist kein beidhändiges Operieren möglich, da eine Hand die Optik führen muß. Eine von Klimek 1997 [20] vorgestellte Optik sollte erstmals die Vorteile von Mikroskop und Endoskop, nämlich stereoskopisches Sehen, gute Auflösung und auch die Möglichkeit der Verwendung abgewinkelter Sehachsen vereinen. Es war hier ein Endoskop auf das Operationsmikroskop montiert worden und durch Verwendung verschiedener Prismen war ein stereoskopisches Sehen möglich. Dieses erste Modell hatte jedoch einen für die Nasennebenhöhlenchirurgie unakzeptablen Außendurchmesser von ca. 1 cm und nur eine 0 -Optik. Trotzdem wird die Idee einer Kombination von Mikroskop und Endoskop weiterverfolgt und es bleibt die weitere Entwicklung der Geräte abzuwarten. Parallel zur Entwicklung der endonasalen Nebenhöhlenchirurgie entwickelten sich auch die schnittbildgebenden Verfahren wie Computer- und Magnetresonanztomographie in den 80er Jahren rasant weiter. Mit Hilfe dieser Bildgebung war es nun erstmals möglich, sich ein Bild von der - wie bereits erwähnt - variationsreichen, individuellen Anatomie und Pathologie zu machen. Somit konnten gefährliche ana- 13

17 Einleitung tomische Varianten wie z.b. ein tiefes Siebbeindach oder aberrante 2 Gefäße bereits prä-operativ gesehen und in die OP-Planung miteinbezogen werden, denn nun konnten dem Endoskopiker auch nicht einsehbare Bereiche dargestellt werden. Auch wurde so ein pathologiebezogenes Operieren besser möglich. Mittlerweile gehört an den meisten Kliniken ein coronares (frontale Ebene) und/oder axiales (horizontale Schichtung) Computertomogramm der Nasennebenhöhlen zum prä-operativen Standard. Insgesamt konnte die perioperative Morbität und Mortalität durch den zusätzlichen Einsatz der Bildgebung gesenkt werden. Eine weitere Innovation war die Entwicklung und Einführung videogekoppelter Optiken, die das von der Optik empfangene Bild auf einen Monitor übertragen. Hierdurch ist dem Operateur ein ermüdungsfreies Arbeiten und eine Dokumentation möglich, außerdem erhält er einen größeren Bildausschnitt. Erfahrene Operateure beklagen indes die schwächere Auflösung des Systems im Vergleich zu herkömmlichen Optiken [58]. Eine Weiterentwicklung war auch die dreidimensionale Videotechnik: Hier werden mittels zweier in das Endoskop integrierter Kameras Aufnahmen aus zwei verschiedenen Blickwinkeln möglich, die in den Monitor eingespielt werden. Durch das Tragen einer speziellen Brille werden die dem Gehirn angebotenen verschiedenen Bilder übereinander projiziert und es wird so ein plastisches, dreidimensionales Bild erzeugt [58]. In einer jüngeren Studie [58] wurde von White et al. experimentell untersucht, mit welchen dieser drei Methoden unerfahrenen Nasennebenhöhlenoperateuren die größten Lernfortschritte gelangen. Hierzu waren im unteren, mittleren und oberen Nasengang eines Schafskopfes Gummiringe plaziert worden. Die Aufgabe war zunächst die räumliche Orientierung und Identifizierung der Objekte mittels der konventionellen 0 - Staboptiken und mit Hilfe der videogekoppelten 2-und 3-dimensionalen Systeme. Anschließend mußten die Ringe endoskopisch geborgen werden. Es wurden die entsprechenden Zeiten und die Zahl der geborgenen Objekte erfaßt und ein Score gebildet. Hier zeichnete sich ein deutliches Ergebnis zugunsten der 3-dimensionalen Technik, gefolgt von der zweidimensionalen Monitortechnik ab. Die meisten Schwierigkeiten hatten die angehenden Operateure mit der direkten starren Endoskopie, wobei der Autor 2 atypisch verlaufend 14

18 Einleitung der direkten starren Endoskopie, wobei der Autor einschränkend zu bedenken gibt, daß es sich lediglich um in vivo Präparationen an einem Schafskopf mit kleiner Probandenzahl handelte. Computergestützte 3D- Navigationssysteme Die ständige Weiterentwicklung dieser bildgebenden Verfahren und insbesondere der Bildverarbeitung ermöglichte in jüngster Zeit die Einführung und Nutzung computerunterstützter oder sog. bildgeführter chirurgischer Navgationssysteme, die ein Operieren in unübersichtlichen Regionen erleichtern sollen [13, 14]. Hierzu werden dem Patienten zunächst signalgebende Marker auf den Kopf geklebt, dann ein coronares Computertomogramm der Nasennebenhöhlen angefertigt. Die aufgeklebten Marker repräsentieren dabei Landmarken. Der gewonnene Datensatz wird aufbereitet und ein dreidimensionales Bild erstellt, das in das Navigationsprogramm übertragen wird. Durch das intraoperative Belassen der Markerelektroden, der intraoperativen Fixierung des Patienten und dem prä-operativen Abgleich mittels einer Referenzsonde ist es nun möglich, jeden Punkt des Operationsgebietes räumlich mit einer Genauigkeit von 1-2 mm zu bestimmen. Hierbei wird, je nach verwendetem System, dem Operateur die momentane Position seines Instrumentes, z.b. in Form eines Fadenkreuzes, auf einem Monitor angezeigt. Der Computer errechnet die relative Position der Instrumentenspitze gegenüber den zuvor angebrachten Klebeelektroden. Dadurch kann die Raumposition bestimmt und in das im Computer gespeicherte CT eingespielt werden. In diesem können zuvor besonders heikle Strukturen gekennzeichnet werden. Insgesamt lassen sich bei regelhafter Anwendung aufgrund der besseren Orientierungsmöglichkeiten auch anatomisch riskante Regionen noch sicher endoskopisch operieren. Aufgrund des relativ hohen Aufwandes und der hohen Investitionskosten bleibt jedoch abzuwarten, ob sich diese Technologie als Routineverfahren in der Nasennebenhöhlenchirurgie etablieren kann. 15

19 Einleitung 2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales) Morphologische Anatomie Die Anatomie des Nasennebenhöhlensystems ist äußerst komplex und variationsreich. Ein Verständnis für die speziellen Probleme der später zu behandelnden Operationen 3 und der Komplikationen wird erst möglich, wenn man sich vorher mit der morphologischen und der topographischen Anatomie [25, 26, 27, 53] befaßt hat. Die Bezeichnungen für die paarig angelegten Sinus paranasales sind 1. Kieferhöhle (Sinus maxillaris) 2. Stirnhöhle (Sinus frontalis) 3. Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales ant. et post.) 4. Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) In Abb. 1 auf Seite 17 ist Lage und Gestalt dieser Hauptelemente des Nasennebenhöhlensystems dargestellt Embryonale Entwicklung Die Nasennebenhöhlen sind beim Embryo bereits angelegt, aber bei der Geburt noch sehr klein. Die Nasennebenhöhlen entwickeln sich, indem die Nasengänge in den benachbarten Knochen vorwachsen, d.h., daß die Schleimhaut (Mukosa) des mittleren Nasenganges in das Corpus maxillae, in das Os frontale und in das Siebbein einsproßt, wobei sie noch durch ein gallertreiches Bindegewebe vom Knochen getrennt ist, später diesem aber als ca. ein Millimeter dicke Schicht anliegt. Auf diese Weise entstehen Kiefer- und Stirnhöhle, sowie die vorderen Siebbeinzellen. Die Entwicklung der hinteren Siebbeinzellen beginnt vom oberen Nasengang aus, die der Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidales) oberhalb der oberen Nasenmuschel (Concha nasalis superior). 3 vgl. Unterkapitel 2.3: Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis, S. 20 vgl. auch Unterkapitel 2.5: Operationsmethoden der Sinusitiden, S

20 Einleitung Abb. 1: Halbschematische Darstellung des Nasennebenhöhlen-Systems Quelle: 25, S Wachstum im Kindesalter Das Wachstum der Nebenhöhlen findet zu verschiedenen Zeiten statt, da die Schleimhaut nicht gleichmäßig vorsprießt. Bis zum sechsten Lebensjahr ist kaum eine Ausdehnung zu verzeichnen, danach findet man eine unregelmäßige und höchst variable Ausdehnung in alle Richtungen. Die ehemals glatten Konturen der Nasennebenhöhlen weichen nun einem Relief aus Buchten und Leisten. Das Größenwachstum der Nasennebenhöhlen ist normalerweise zwischen dem zwölften und vierzehnten Lebensjahr abgeschlossen und entspricht dem Wachstum des Gesichtsschädels. Allerdings können sie auch beim Erwachsenen noch an Ausdehnung zunehmen. Die Schleimhaut besteht aus einem mehrreihigen Flimmerepithel mit Becherzellen und einer subepithelialen Bindegewebsschicht. Schleimdrüsen findet man relativ selten, am ehesten in der Kieferhöhle. Durch Verdrängung statisch nicht relevanter Knochenstrukturen wirken die Nasennebenhöhlen als Element der Leichtbauweise des Schädels. Funktion bei Atmung 17

21 Einleitung und Riechen besitzen sie nicht [25]. Stirnhöhle (Sinus frontalis) Die Stirnhöhle liegt im Stirnbein (Os frontale) im Bereich des Arcus superciliaris. Nach unten können die Stirn-Nasen-Naht (Sutura frontonasalis) und die Stirn-Kiefer- Naht (Sutura frontomaxillaris) erreicht werden. Die seitliche und nach hinten reichende Ausdehnung der Stirnhöhle ist sehr variabel und häufig asymmetrisch und kann bei Erreichen der Pars orbitalis des Stirnbeins zu einer Unterminierung des Orbitadaches führen. Die Stirnhöhle kann bis fünf Zentimeter nach oben reichen. Zusätzlich zu einer meist schiefen, knöchernen Scheidewand, die die beiden Sinus trennt, können mehrere Sekundärsepten die Höhle weiter unterkammern. Bei einigen Menschen ist die Stirnhöhle nicht angelegt (Aplasie). Die Verbindung zum mittleren Nasengang, bzw. zur Nasenhaupthöhle, besteht entweder in einem nach schräg vorne-oben gerichteten Canalis nasofrontalis, der dann im Infundibulum ethmoidale mündet (dieses wiederum im mittleren Nasengang) oder durch einen Zugang im Hiatus semilunaris (halbmondförmiger Spalt). Siebbeinzellen (Sinus ethmoidalis) Die Gesamtheit der Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) wird als Siebbeinhöhle bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein dünnwandiges Wabenwerk, welches das gesamte Siebbein durchsetzt und in vordere, mittlere und hintere Zellen eingeteilt wird. Die vorderen und die mittleren Siebbeinzellen münden in den mittleren, die hinteren Siebbeinzellen in den oberen Nasengang. Nach lateral wird das Siebbein beidseitig von den Orbitae, nach cranial von der vorderen Schädelgrube und nach cranio-dorsal von der Keilbeinhöhle begrenzt. Eine vergrößerte Siebbeinzelle im Bereich der mittleren Muschel kann diese aufblähen, so daß man von einer Concha bullosa spricht, die eine erhebliche Nasenatmungsbehinderung und Kopfschmerzen verursachen kann. Kieferhöhle (Sinus maxillaris) Sie ist die größte und am leichtesten zugängliche Nasennebenhöhle. Morphologisch entspricht sie am ehesten einer dreiseitigen Pyramide, deren Basis der Nasenhaupthöhle zugewandt ist. Ihre Vorderwand wird durch die Vorderfläche des Oberkiefers 18

22 Einleitung (Facies anterior maxillae), ihre Hinterfläche vom Tuber maxillae gebildet. Nach o- ben wird die Kieferhöhle vom dünnen Orbitaboden begrenzt. Dieses erklärt auch warum krankhafte Prozesse des Sinus maxillaris auf die Augenhöhlen übergreifen können. Unterhalb der tiefsten Stelle der Kieferhöhle liegen die Wurzeln des zweiten Prämolaren und des ersten Molaren. Bei Zahnwurzelinfektionen ist ein eitriger Durchbruch in das Cavum nicht selten. Die Öffnung der Kieferhöhle liegt oben in der Nähe des Daches, unterhalb des Stirnhöhlenausführungsganges, so daß eine Sinusitis frontalis leicht auf den Sinus maxillaris übergreifen kann und der Abfluß eines entzündlichen Exsudats erschwert ist. Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis) Diese unterscheidet sich in ihrer Entstehung von den anderen Nasennebenhöhlen, denn sie wird von den hinteren Abschnitten der Nasenhaupthöhle abgegliedert. Die Keilbeinhöhle ist den hinteren Siebbeinzellen benachbart und mündet in den Recessus spheno-ethmoidalis. Der paarig angelegte Sinus sphenoidalis ist meist asymmetrisch septiert und wird nach cranial von der Sella turcica begrenzt. Es bestehen enge nachbarschaftliche Beziehungen zum Canalis opticus und zur Hypophyse. Lateral der Sinuswand verläuft der venöse Sinus cavernosus mit der Arteria carotis interna, außerdem die Nerven und Gefäße der Fissura orbitalis superior Beziehungen des Nasennebenhöhlensystems zu seiner Umgebung In Abb. 2 auf Seite 20 ist die rechte Seite des Schädels in Ansicht von frontal dargestellt. Deutlich sind hier die nachbarschaftlichen Beziehungen der einzelnen Nasennebenhöhlen zu ihrer Umgebung (Orbita, Schädelbasis, Nasenhaupthöhle etc.) zu erkennen. Wichtig ist hier zum Beispiel der Hiatus semilunaris, der als wichtige Landmarke bei NNH-Operationen zu sehen ist, denn dahinter im Infundibulum ethmoidale münden die Ausführungsgänge der meisten Nebenhöhlen. 19

23 Einleitung Orbitaoberrand Orbita Canalis infraorbitalis Jochbein Maxilla Lamina cribrosa Crista galli Siebbeinzellen Obere Muschel Hiatus semilunaris Mittlere Muschel Nasenseptum Kieferhöhle Untere Muschel Processus alveolaris Abb. 2: Quelle: 27, S. 101, leicht modifiziert Coronarschnitt durch den Kopf, rechte Seite, Ansicht von vorn Quelle: 27, S. 101, leicht modifiziert 2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis Wie bereits im vorigen Unterkapitel 2.2, (Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)) ausgeführt, ist das knöchern-starre Hohlsystem der Sinus paranasales mit respiratorischer Flimmerepithelmukosa ausgekleidet. Die Verteilung der Zilien und der sekretorischen Elemente wie Becherzellen und Schleimdrüsen ist jedoch unterschiedlich. So nimmt deren Zahl in den entlegeneren Buchten der großen Nebenhöhlen ab, und die Schleimhaut besteht dort nur noch aus einem dünnen Mukoperiost. Physiologischerweise findet man im gesamten Respirationstrakt einen koordinierten Zilienschlag, der die von Becher- und Schleimzellen gebildete Sekretstraße wie ein Fließband nach oral bzw. nach nasal befördert. Im Falle der Kieferhöhle z. B. findet man eine mukoziliäre Transportstraße, die in Richtung natürliches Ostium gerichtet ist. Diese läßt sich z. B. mit in die Höhle eingebrachten Kohlestaub visualisieren [18]. Bei der Sinusitis findet man, wie bei jeder Entzündung, eine Hyperämie, die - genau 20

24 Einleitung wie die gleichzeitig auftretende Ödembildung - zur Koordinationsstörung der Zilien führt. Das durch den entzündlichen Reiz vermehrt gebildete Sekret kann nun einerseits nicht abtransportiert werden, andererseits verlegt die ödematöse (oder hyperplastische) Schleimhaut die physiologischerweise schon sehr engen Ostien (natürliche Öffnungen) der Nebenhöhlen. Folgen sind Sekretstau und retention und die daraus entstehende Unterhaltung eines chronisch-entzündlichen Prozesses, der Beginn eines Circulus vitiosus. Eine Schlüsselstellung spielt hier das vordere Siebbein [9, 30, 31, 32]. Es ist aufgrund seiner topographischen Lage den anderen Nebenhöhlen vorgeschaltet, so daß sich Entzündungen, Sekretstau und Ventilationsstörungen in diesem Bereich der Kiefer- und Keilbeinhöhle, aber auch auf den Sinus frontalis auswirken. Andererseits können chronische Nasennebenhöhlenentzündungen durch die Siebbeinchirurgie durch Verbesserung der Ventilation zur Ausheilung gebracht werden. Auch andere Faktoren, wie z.b. hyperplastische Muscheln, Synechien und Septumdeviationen spielen bei Entstehung und Chronifizierung der Sinusitis eine wichtige Rolle, da sie die Belüftung und Drainage des Systems beeinträchtigen. Bei der chronischen Sinusitis, so bemerkte Wigand [62], seien die örtlichen Schleimhauteindrücke intraindividuell - sogar auf einer Nasenseite - höchst unterschiedlich. Wigand [59] fand bei standardisierten Schleimhautbiopsien aus dem Bereich der Nase, der Kieferhöhle und des Siebbeins sehr different-morphologische Aspekte der chronischen Sinusitis in Abhängigkeit der Lokalisation. Daraus ergab sich, daß von einer bioptisch gewonnenen Einzelstichprobe kein Rückschluß auf den Zustand der gesamten Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut gezogen werden darf, sondern nur über die untersuchte Probe Aussagen getroffen werden können. Desweiteren, so Wigand [59], könne man anhand des histomorphologischen Korrelats keine Prognose über die Regenerationsfähigkeit der chronisch entzündeten Mukosa abgeben, da auch schwerst veränderte Schleimhaut nach Wiederherstellung von Belüftung und Drainage völlig ausheilen könne. Er lehnt deshalb eine radikale Operationstechnik wie die nach Caldwell-Luc ab, bei der die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgekratzt wird. Er propagiert die soge- 21

25 Einleitung nannte Isthmus(Engstellen)-Chirurgie. Bei dieser werden die natürlichen Ostien erweitert, um wieder eine physiologische Belüftung und Drainage zu gewährleisten. Septumdeviationen sollten begradigt, Synechien gelöst, hyperplastische Muscheln gekappt und Polypen entfernt werden. Hyperplastische Schleimhaut und ödematöse Beete bildeten sich nach erfolgreicher Operation zurück. Sekretzirkulation und Ostiomeatale Einheit Die folgende halbschematische Abb. 3 zeigt sehr gut die engen nachbarschaftlichen Beziehungen der Nasennebenhöhlenostien zu ihrer Umgebung. Es läßt sich erkennen, welche Auswirkungen z.b. Muschelhyperplasien oder Septumdeviationen, aber auch Schleimhautschwellungen im Bereich eines Ausführungsganges für die Belüftung und Drainage der nachgeordneten Sinus haben, da es nur einer geringen Behinderung bedarf, um ein Ostium zu verlegen. Die hier deutlich zu erkennenden Ostien mit ihren Ausführungsgängen bzw. den nachgeordneten Nasennebenhöhlen bezeichnet man als ostiomeatale Einheit. 22

26 Einleitung Stirnhöhle Siebbein- Stirnhöhlenostium Abb. 3: Halbschematische Darstellung der Ventilations- und Drainagewege und der ostiomeatalen Einheit der NNH Quelle: 25, S Diagnostik bei chronischer Sinusitis Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde [7] wird die Sinusitis maxillaris und ethmoidalis wie folgt definiert: Akute oder chronische bakterielle, pilz - oder allergisch bedingte, in der Regel von den Nasenhaupthöhlen oder vom Nasopharynx gelegentlich auch dentogen - fortgeleitete oder stauungsbedingte Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut, meist auch des Siebbeinzellsystems (z.b. Ethmoiditis anterior). Die Definition der Polyposis nasi et sinuum lautet: Gestielte oder flächenhaft aufsitzende, ödematöse oder fibrotische Schleimhautprotrusionen im mittleren Nasengang, vom Siebbein oder von der Kieferhöhle ausgehend. 23

27 Einleitung Die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde empfiehlt im Falle der polypösen Sinusitis nach Erhebung des HNO-Status die Rhino- und Endoskopie von Nasopharynx, Nase und Nasennebenhöhlen. Außerdem empfiehlt sie eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen, sowie ggf. ein ergänzendes CT der Nasennebenhöhlen in koronarer Schichtung, ggf. auch in axialer Schichtung. Weiterhin sollte ein Allergietest durchgeführt werden, im Einzelfalle auch ein Schweißtest zum Ausschluß einer Mukoviszidose. Eine akute Sinusitis maxillaris und ethmoidalis wird durch die Palpation der Wange/ fazialen Kieferhöhlenwand sowie Schmerzprovokation durch rasches Vornüberbeugen des Kopfes überprüft. Die Behandlung ist hier primär konservativ im Gegensatz zur polypösen Sinusitis, welche eher operativ angegangen werden sollte. Die unten stehende Abbildung 4 gibt die Schmerzprojektionspunkte bei Erkrankungen der verschiedenen Nasennebenhöhlen an. Abb. 4: Quelle: 2, S. 357 Schmerzprojektionspunkte bei rhinogenem Kopfschmerz 24

28 Einleitung 2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden Wenn konservative Therapiemaßnahmen nicht zum Erfolg führen, dann ist insbesonders bei Empyem und drohenden sinugenen Komplikationen ein operatives Vorgehen zu wählen [52, 63]. Akute Sinusitis maxillaris Bei einer Sinusitis maxillaris drohen durch Empyembildung orbitale Komplikationen, d.h. ein Eiterdurchbruch in die Augenhöhle. Als invasive Maßnahme ist die Kieferhöhlenspülung zu nennen. Sie dient zum einen der Entleerung und Instillation der Höhle mit abschwellenden Medikamenten und zum anderen kann so Sekret und zytologisches Material zur Untersuchung gewonnen werden. Hier bieten sich zwei Zugangswege an: Beim ersten wird die Kieferhöhle nach Lokalanästhesie via unteren Nasengang,,scharf punktiert, d.h. nach Abspreizen der unteren Muschel unter deren Ansatz eine scharfe Nadel durch die laterale Nasenwand gestochen. Der zweite Zugang ist schwieriger, aber für den Patienten schonender, denn hier wird im mittleren Nasengang unter der mittleren Muschel das Kieferhöhlenostium aufgesucht und,,stumpf sondiert. Über beide Zugänge kann die betreffende Nasennebenhöhle nun gespült werden. Akute Sinusitis frontalis Hier drohen endokranielle Komplikationen durch Einbruch des entzündlichen Prozesses in die vordere Schädelgrube via Schädelbasis. Heute nicht mehr so gebräuchlich ist die Beck`sche Bohrung. Hierbei erfolgt nach Hautinzision ein Zentimeter lateral der Medianen und ein Zentimeter oberhalb des Orbitarandes eine Bohrung der Stirnhöhlenvorderwand mit Einlage eines Kunststoffröhrchens, über das die Höhle nun zweimal täglich gespült werden kann. Soweit möglich wird heute eher ein endonasal-endoskopisches Vorgehen mit Erweiterung des Ostium frontale gewählt. Chirurgische Therapie der chronischen Sinusitis An dieser Stelle sollen nicht alle möglichen Operationsverfahren angeführt werden, auch wenn diese bei bestimmten Befundkonstellationen indiziert sind. Operationsverfahren wie z.b. die transfaziale Ethmoidektomie oder die Stirnhöhlenoperation 25

29 Einleitung von außen können in den gängigen HNO-Operationslehrbüchern nachgeschlagen werden. Hier wird lediglich als Beispiel für einen äußeren Zugang, auch um der historischen Bedeutung dieses Eingriffs Rechnung zu tragen, die Kieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell- Luc vorgestellt. Kieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell-Luc Das Prinzip besteht in einer Trepanation der fazialen Kieferhöhlenwand vom Mundvorhof aus, dem Anlegen eines breiten Fensters zum unteren Nasengang und schließlich dem (radikalen) Ausräumen der Kieferhöhlenschleimhaut. Dieses Verfahren führt zu schweren Vernarbungen, weshalb es nur noch als Zugangsweg bei Mehrfachrezidiven nach Caldwell- Luc oder endonasalen Kieferhöhleneingriffen bzw. Mukozelen oder orbitalen, sinugenen Komplikationen, z.b einer notwendigen Gefäßunterbindung bei Blutungen sowie zur Reposition, z.b. bei Jochbeinimpressionsfraktur zur Anwendung kommt. [52,63] Endonasale Kieferhöhlenoperation Nach Abschwellen der Schleimhäute, z.b. durch metazolinhaltige Nasentropfen, wird in die Nase eingegangen und unter der Muschel entweder im unteren oder mittleren Nasengang (Ostium naturale ) ein Kieferhöhlenfenster unter endoskopisch/ mikroskopischer Kontrolle angelegt. Über diesen Zugang erfolgt nun mittels spezieller Instrumente (z.b. Fensterungsstanzen, Blakesleyzangen etc.) das Abtragen chronisch- entzündlich veränderter Schleimhaut. Regenerationsfähige Schleimhaut wird belassen. Die eingelegte Tamponade wird bereits am ersten oder zweiten post-operativen Tag entfernt. Es schließt sich eine engmaschige Wundpflege mit Absaugen von Borken und Krusten an [10, 16]. Endonasale Siebbeinoperation Hier wird prä-operativ ein Nasennebenhöhlen-CT in axialer und coronarer Schichtung angefertigt, um der oben bereits erwähnten außerordentlich variantenreichen Anatomie des Nasennebenhöhlensystems und seiner topographischen Nähe zur Schädelbasis und Orbita Rechnung zu tragen. Infundibulotomie Hier wird bei rezidivierenden Sinusitiden der Kiefer- und Stirnhöhle sowie der vor- 26

30 Einleitung deren Siebbeinzellen ohne bleibende Schleimhautveränderungen lediglich das Infundibulum ethmoidale, ggf. auch die angrenzenden Räume des Hiatus semilunaris durch endonasale Technik erweitert, um eine Belüftung der nachgeordneten Nebenhöhlen zu gewährleisten. Endonasal-endoskopisches Vorgehen Hier wird zunächst bei Septumdeviation oder engen anatomischen Verhältnissen eine Septumplastik durchgeführt, um optimale Sichtverhältnisse zu haben und die postoperative Ausheilung zu verbessern. Auch hier wird der Zugang über den Hiatus semilunaris gewählt. Nach Eröffnen des Processus uncinatus, erfolgt die Erfassung und Entfernung der dahinter liegenden Polypen. Es erfolgt unter ständiger mikroskopisch/ endoskopischer Kontrolle das Abtragen der Siebbeinzellen bis hin zur Schädelbasis und des Stirnhöhlenbodens. Hierbei kann ggf. auch das Ostium der Stirnhöhle erweitert werden. Dabei muß ständig das Auge der betroffenen Seite beobachtet werden, ob sich der Bulbus oculi bei Manipulation mitbewegt, denn das ist ein klinisches Zeichen für eine Verletzung der Periorbita und eine mögliche Manipulation des Orbitainhaltes. Bei Verletzung der Lamina papyracea kommt es leicht zu einem Einbluten in die Orbita bzw. intraorbitalen Komplikationen. Nach Ausräumen der Siebbeinzellen kann die Keilbeinhöhle durch die entstandene Höhle erreicht werden. Bei polypöser Schleimhautveränderung wird die Keilbeinhöhle jetzt ebenfalls eröffnet und ausgeräumt. Am Ende der Operation erfolgt die Einlage einer fadenarmierten Schaumstofftamponade mit Fingerlingüberzug in beide Nasenhaupthöhlen für einen oder zwei Tage. Nach Entfernung der Tamponade erfolgt die Nasenpflege mit Absaugen von Borken und Krusten, sowie die Instillation von pflegenden Salben [16]. 27

31 Material und Methoden 3 Material und Methoden Im folgenden werden methodische Aspekte der vorliegenden Studie vorgestellt. Schwerpunkte liegen dabei auf der Auswahl der Patienten und dem Verfahren der Einbestellung und Untersuchung/Befragung. Daneben werden methodische Aspekte der Datenerfassung, -verarbeitung und -auswertung angesprochen. 3.1 Patienten Patientenauswahl Die Auswahl der für die Nachuntersuchung in Frage kommenden Patienten war an mehrere Kriterien geknüpft. Zum einen sollte der Eingriff eine endonasale Pansinus-Operation bzw. -revision oder eine endonasale Siebbeinoperation bzw. revision sein, zum anderen sollten Caldwell-Luc-voroperierte Patienten so weit als möglich unberücksichtigt bleiben, da nach diesem Verfahren eine viel stärkere Vernarbung zu erwarten ist. Diese geht darauf zurück, daß die Kieferhöhle vom Mundvorhof aus eröffnet wird. 4 Desweiteren sollte seit der letzten Operation ein halbes bis ein Jahr vergangen sein, um eingriffsbedingte Veränderungen (Reizung, Entzündung) auszuschließen. Es wurden Patienten ausgesucht, die zwischen 1994 und 1998 operiert worden waren, d.h., daß die letzte OP zwischen einem und vier Jahren zurücklag. Mit Hilfe der Operationsbücher, die chronologisch sämtliche Eingriffe eines Jahres mit Namen und Geburtsdatum eines Patienten dokumentieren, war es möglich, die in Frage kommenden Personen auszuwählen. Der nun erhaltene Name und das Geburtsdatum in Verbindung mit dem Operationsdatum erlaubten es, die Krankenakte des Patienten im Archiv zu finden Stammblatt Die wichtigsten Daten wurden in ein Stammblatt eingetragen. So wurden übersichtlich OP-Datum, Geschlecht, Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, die Dauer des stationären Aufenthalts, Diagnosen, Therapien, Komplikationen und Allergien festgehalten. 4 vgl. Unterkapitel 2.5: Operationsmethoden der Sinusitiden, S

32 Material und Methoden Anhand dieses Formulares erfolgte später die Einbestellung bzw. es erlaubte dem Untersucher am Termin der Nachkontrolle noch einmal eine Kurzorientierung. Das Stammblatt wurde dann dem eigentlichen Untersuchungsbogen angeheftet Untersuchungsbögen Es wurden Befragungsformulare 5 erstellt, mit deren Hilfe die subjektiven Beschwerden der Patienten, jeweils prä- und post-operativ, eruiert wurden. Die objektiven Befunde präooperativ wurden der Krankenakte entnommen (Anamnesebogen, Operationsbericht, falls vorhanden CT-Befund und Ergebnis des Riechtests und Arztbrief). Es bleibt zu erwähnen, daß 1994 noch nicht routinemäßig Schädel- CTs zur prä-operativen Vorbereitung angefertigt wurden, so daß diese nicht in der Auswertung erfaßt werden konnten. Als objektive Befunde post-operativ wurden die Ergebnisse der Endoskopie, sowie die des aktuellen Riechtests dokumentiert Patienteneinbestellung Zur Patienteneinbestellung wurden zunächst alle Patientenadressen in einer Datenbank gespeichert. Dann wurde ein Musterbrief 6 verfaßt, der anschließend als Serienbrief mit der Datei verknüpft wurde, d.h. jeder Patient bekam denselben Brief mit Ausnahme des Adressfeldes und der Anrede Antwortformular Desweiteren wurde der Einbestellung ein Antwortformular beigefügt, auf dem drei alternative Termine aufgeführt waren, von denen der Patient einen auswählen sollte. Dieses Formular sollte er entweder zurückschicken oder unter der angegebenen Telefonnummer auf dem geschalteten Anrufbeantworter seinen Terminwunsch hinterlassen. Die Termine wurden so gewählt, daß ca. 6-8 Patienten pro Tag nachuntersucht werden konnten. Es mußte außerdem darauf geachtet werden, daß an den Ambulanztagen nicht zu viele Patienten einbestellt wurden, bzw. die Termine mit den betreuenden HNO-Ärzten koordiniert werden mußten. Die gesamte Untersuchung sollte während der normalen Klinikzeiten erfolgen. Einige Patienten wurden mehrfach angeschrieben bzw. persönlich angerufen. 5 vgl. Unterkapitel 8.4 bis 8.7 im Anhang, S. 99ff. 29

33 Material und Methoden Sowohl diese Erleichterung, als auch der Inhalt des Briefes zielten auf eine hohe Rücklaufquote der Antwortformulare ab. Durch die oben beschriebene zusätzliche telefonische Einbestellung sollten außerdem etwaige Ablehnungsgründe für eine Nachuntersuchung (z.b. Unzufriedenheit) registriert werden, um ein möglichst vollständiges Bild zu gewinnen Information der behandelnden HNO-Ärzte Die Adressen der niedergelassenen HNO-Ärzte wurden ebenfalls in einer Datenbank gespeichert. Nach dem gleichen Verfahren der Patienteneinbestellung wurde auch hier ein Brief entworfen und als Serienbrief mit persönlicher Anrede an die betreffenden Ärzte geschickt. 7 In diesem Brief wurden sie ebenfalls über Art und Umfang der Studie informiert und gebeten, Ihre Patienten bei Nachfrage zu informieren und zur Teilnahme zu ermuntern. Sowohl Patienten- als auch Arztbrief wurden vom Autor und dem betreuenden Oberarzt unterzeichnet und mit dem Institutsstempel versehen. 3.2 Befragung und Untersuchung Untersuchungsraum Die Nachuntersuchungen fanden in den Räumen der HNO-Klinik des Elisabeth- Hospitals in Bochum statt. In unmittelbarer Nähe der Ambulanz stand ein ca. 10 m² großer Untersuchungsraum zur Verfügung. Er war ausgestattet mit einer kompletten Untersuchungseinheit, inklusive Operationsmikroskop und Stuhl, Spiegel, Kaltlichtstirnlampe und -quelle, Absaugeinrichtung und diversen Instrumenten Instrumentarium An optischen Instrumenten standen neben dem oben bereits erwähnten Mikroskop starre Hopkins-Winkeloptiken (0, 30, 70 und 110 ) sowie ein flexibles Endoskop zur Verfügung, die alle an die Kaltlichtquelle angeschlossen werden konnten. Außerdem gab es eine ausreichende Anzahl an Nasenspekula, Kompressen und Schleimhautanästhetika (Lidocainderivat). 6 vgl. Unterkapitel 8.2 im Anhang, S vgl. Unterkapitel 8.3 im Anhang, S