Der akute Verwirrtheitszustand

Transkript

1 Der akute Verwirrtheitszustand Prim Dr. Christian Jagsch Präsident der ÖGAPP State of the art - Alzheimer Demenz , Wien

2 Überblick Subjektive Sicht des akuten Verwirrtheitszustandes/Delirs Präventive Maßnahmen zur Verhinderung eines akuten Verwirrtheitszustandes/Delirs

3 Schwierigkeiten in der Erfassung Amnesie Vorbestehende Demenz Schlechter Allgemeinzustand meiste Wissen liegt vor bei präoperativen und postoperativen kurzdauernden Delirien Daten aus Forschung im Pflegebereich, kaum Interesse in der medizinischen Forschung

4 Delir und Amnesie Reischies F.M. Psychopathologie. Springer Medizin Verlag, 2007

5 Risikofaktoren präoperativ und postoperativ zur Delirentwicklung Präoperativ Lange Wartezeiten auf Operation (>24h) Verlust der Orientierung von Zeit und Ort Das Warten auf die Operation war extrem stressig, du weißt real nicht mehr, wo du bist oder ob es Tag oder Nacht ist. Hommel A. et al. The Patient s View of Nursing Care after Hip Fracture. International Scholarly Research Network Nursing Edlund A. et al. Clinical profil of delirium in patients treated for femoral neck fractures. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 1999

6 Postoperativ Risikofaktoren präoperativ und postoperativ zur Delirentwicklung Hohe Schmerzmitteldosen, ungewohnte Umgebung, Operation Halluzinationen in der Nacht In der Nacht sah ich Schatten, sie hatten keine Gesichter, sie standen rund um mich herum, keiner machte ein Geräusch, an Gesichter kann ich mich nicht erinnern, es war sehr befremdlich. Ich dachte ein Mann stand hier, er war so nahe, ich konnte ihn mit meiner Hand berühren meine Hand verschwand jedoch im leeren Raum, ich halluzinierte. Hommel A. et al. The Patient s View of Nursing Care after Hip Fracture. International Scholarly Research Network Nursing. 2012

7 Patientenerfahrungen im Delir Hauptkategorie Kategorie Unterkategorie Beginn des Delir Veränderung der Realität schneller Wechsel unerfüllte Bedürfnisse und Wünsche Während des Delirs Widersprüche real nicht real erwachen träumen im Spital sein oder wo anders beängstigend angenehm gegenwärtig - vergangen Dramatische Szenen Starke Gefühle lebensbedrohend, tödlich Feuer oder Flut eingeschlossen sein ohne Fluchtmöglichkeit fliegen Angst, Panik, Zorn, Entsetzen, Unsicherheit Freude Duppils GS et al. Patient s experiences of being delirious. J Clin Nurs (Interviews von 15 Patienten)

8 Patientenerfahrungen im Delir Hauptkategorie Kategorie Unterkategorie Während des Delirs Kommunikationsprobleme etwas hören, aber nicht verstehen sprechen, aber nicht gehört werden Ende des Delirs Rückkehr zu Realität schneller Wechsel Gefühle nach dem Delir Integration des Delirs Furcht, Unbehagen, Schuldgefühle, Hilfe benötigen Sinn, Wichtigkeit Ignorieren Lernerfahrung nützliche Erfahrung Duppils GS et al. Patient s experiences of being delirious. J Clin Nurs (Interviews von 15 Patienten)

9 Unterschiede in der Delir - Symptomatik Delir mit Demenz Hyperaktive Symptome Orientierungsstörung Kommunikationsstörung Unruhe, Agitation Aggressives Verhalten Reizbarkeit Wahn, Halluzination Hypoaktive Symptome Psychotische Symptome Delir ohne Demenz Häufigere vorangegangene Delir-Episoden Schmerzmittelbehandlung Stärkere Fluktuationen Abends und in der Nacht auftretend Lundström M. et al. Symtome profile of postoperative delirium in patients with and without dementia. J Geriatr. Psychiatry Neurol Edlund A. et al. Symptome profile of delirium in older people with an without dementia. J Geriatr. Psychiatry Neurol. 2007

10 Vulnerabilität und Noxe Beim Delir ist der Zusammenhang zwischen somatischen und psychiatrischen Aspekten besonders evident. Das Schwellenkonzept besagt, dass für die Entstehung eines Delirs das Verhältnis von Vulnerabilität und Noxe eine erhebliche Rolle spielt. Ist die Vulnerabilität hoch, reicht eine nur geringfügige Noxe und umgekehrt.

11 Delir-Prävention Die Delirprävention ist interdisziplinär und multiprofessionell, sie kann eine Reduktion des Delir Risikos um bis zu 40% bewirken. Medizinische Aspekte: Kausale Faktoren wie unnötige Hospitalisierung und Polypragmasie sollten vermieden werden. Prodromalsymptome wie Nervosität, lebhafte Träume, Schlaflosigkeit und flüchtige Halluzinationen sollten rechtzeitig erkannt werden. Präoperativ sind Delir-Screening, Assessment für Demenz, Depression, Angsterkrankung, Suchterkrankung (Alkohol, Benzodiazepine), Erheben von Delir in der Vorgeschichte, geriatrisches Konsilium und Medikamentenüberprüfung empfehlenswert. Perioperativ ist Stress so gering wie möglich zu halten (Reorientierung, Zeit geben für Fragen, optimale Schmerztherapie, Schlafmittel- und Nikotinanamnese). Harnableitende Katheter sind wie Fixierungen und dürfen daher nur wenn unbedingt notwendig und zeitlich so kurz wie möglich gesetzt werden. Zeitnahe Schmerzerkennung und management. Zum Standard einer guten Krankenhausbehandlung Demenzkranker sollte die Möglichkeit einer ständigen Begleitung der Patienten durch ihre pflegenden Angehörigen oder andere nahe Bezugspersonen gehören. Siddiqi N, House AO et al (2006) Occurrence and outcome of delirium inmedical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 35(4): Frühwald T, Weissenberger-Leduc M, Jagsch C, Singler K, Gurlit S, Hofmann W, Böhmdorfer B, Iglseder B. Delir eine interdisziplinäre Herausforderung CME Fortbildung. Z Gerontol Geriat : Springer Verlag 2014

12 Pflegerische und milieutherapeutische Aspekte Delir-Prävention Herstellung und Wahrung einer Vertrauensbasis zum Patienten, die ein rechtzeitiges Erkennen und Befriedigen von Bedürfnissen wie Stuhldrang, Hunger, Durst, die Patienten im Delir oft nicht mehr adäquat äußern können, gewährleisten Gründliche pflegerische diagnostische Evaluation: frühzeitige, systematische Identifizierung von Risikopatienten bei der Aufnahme, rechtzeitiges Erkennen vorübergehender Veränderungen, von Verhaltensstörungen und Defiziten der kognitiven Funktionen Einbeziehung und Information der Angehörigen (Angehörige willkommen) Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme - adäquate Ernährung und Hydration sichern, richtige Sitzposition, Zahnhygiene, Prothesenreinigung, Mundzustand, Schluckstörungen kontrollieren, appetitanregendes Umfeld anbieten Schlafstörungen Lärmreduktion, Sicherstellen, dass keine unnötigen pflegerischen und medizinischen Handlungen während der Schlafzeiten durchgeführt werden, Schlafstörende Medikamente identifizieren Gewährleistung von Kontinuität in der Betreuung und Begleitung Förderung und Unterstützung der Mobilität so früh wie möglich Reizabschirmung, Stressreduktion Siddiqi N, House AO et al (2006) Occurrence and outcome of delirium inmedical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 35(4): Frühwald T, Weissenberger-Leduc M, Jagsch C, Singler K, Gurlit S, Hofmann W, Böhmdorfer B, Iglseder B. Delir eine interdisziplinäre Herausforderung CME Fortbildung. Z Gerontol Geriat : Springer Verlag 2014

13 Prophylaktische Gabe von Antipsychotika bei Risikopatienten

14 Delirprävention Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. Deschodt M et al. J Am Geriatr Soc 60: , 2012 Inzidenz eines postoperativen Delirs um 30% reduziert

15 Delirprävention Studie (2012) Kontrollierte, prospektive Studie 171 Patienten über 65 Jahre mit akuter hüftnaher Fraktur behandelt 77 Patienten mit traumatologischem Standartprotokoll, 94 mit einer multidisziplinären geriatrischen Intervention (präoperatives Assessment mit abgeleiteten Therapieempfehlungen) Auftreten, Dauer und Schwere des Delirs wurden präoperativ sowie postoperativ (Tag 1,3,5,8,15) mittel CAM und Delirium Index beurteilt

16 Delirprävention Studie (2012) Ergebnisse: Delirentwicklung in der Interventionsgruppe 37,2% in der Kontrollgruppe 53,2% - signifikant weniger Kognitive Verschlechterung in der Interventionsgruppe trat seltener auf Bei eingetretenem Delir kein Unterschied in der Dauer und Schwere Ein Drittel der geriatrischen Empfehlungen wurden nicht umgesetzt, was den Effekt abgeschwächt haben kann, aber frühere Erfahrungen reproduzierte

17 Botschaft 1. Präoperatives geriatrisches und alterspsychiatrisches Assessment und davon abgeleitete Interventionen als Prävention 2. Postoperatives Delirmanagement Antipsychotische Therapie nach 6-8 Wochen Absetzversuch Antidementive Therapie bei Demenz einleiten Zugrunde liegende Ursachen behandeln Medikamente überprüfen und ev. absetzen Schmerztherapie Mobilisation, Physiotherapie Psychosoziale Maßnahmen anpassen (Versorgung zu Hause, Pflege) 3. Prophylaxe In ausgewählten Fällen präoperative Gabe von Antipsychotika/Melatonin