Anspruch und Realität in der Umsetzung von Innovationen im Krankenhaus

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1 Pixelio.de Anspruch und Realität in der Umsetzung von Innovationen im Krankenhaus 54. Berliner Krankenhausseminar am Dr. Karl Blum, Leiter DKI-Forschung -

2 Agenda Grundlagen Fakten Diskussion

3 Grundlagen Ausgangssituation Einführung des DRG-Systems im Jahr 2003/2004 Problem der Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts in einem pauschalierten Entgeltsystem Definitions- und Kalkulationsgrundlagen der Leistungsentgelte bilden Innovationen unzureichend und verzögert ab Schaffung von Regelungen für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

4 Grundlagen Grundlagen für die Vergütung von NUB 137h Sozialgesetzbuch V 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntGg) Vereinbarung nach 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) Pixelio.de Verfahrenseckpunkte für Anfragen nach 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

5 Grundlagen 6 Abs. 2 KHEntgG Für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können, kann ein Krankenhaus mit den Kostenträgern zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte außerhalb des Erlösbudgets vereinbaren. Die Entgelte sind sachgerecht zu kalkulieren. Vor der Vereinbarung einer gesonderten Vergütung ist eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht abgerechnet werden kann. Pixelio.de

6 Grundlagen Vereinbarung nach 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG (NUB-Vereinbarung) Vertragliche Grundlage des NUB-Verfahrens Standardisiertes Verfahren zur Bewertung und Vergütung von NUB Beauftragung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) für die operative Umsetzung des NUB- Verfahrens Verfahrenseckpunkte für Anfragen nach 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG Bestimmungen zum Verfahrensablauf für Anfragen und Genehmigung von NUB Pixelio.de

7 Grundlagen Zweistufiges Verfahren Zentrales Zulassungsverfahren mit den Antrags- und Prüfungsprozeduren für NUB Entscheidung des InEK, ob eine NUB mit bereits vereinbarten Leistungsentgelten sachgerecht abgerechnet werden kann Dezentrales Vergütungsverfahren mit Preisund Mengenverhandlungen für NUB Ggf. Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts für eine NUB zwischen Krankenhaus und Kostenträger Pixelio.de

8 Grundlagen Ablauf des NUB-Verfahrens NUB-Antrag des Krankenhauses an das InEK Abrechnung über bestehenden Entgeltkatalog Ja Prüfung sachgerechter Finanzierung über Entgeltkatalog durch das InEK Nein Vereinbarung eines NUB- Entgeltes möglich Entgeltverhandlungen zwischen Krankenhaus und Kostenträgern vor Ort Erstattungsfähigkeit zu Lasten der Kostenträger Ja Vereinbarung eines NUB- Entgeltes Nein Keine Erstattungsfähigkeit zu Lasten der Kostenträger

9 Grundlagen Anfrage für NUB durch das Krankenhaus an das InEK Beschreibung der NUB, insbesondere Darstellung der Neuheit Beschreibung der Patienten, die mit NUB behandelt werden sollen Durch die NUB verursachten Mehrkosten Begründung, warum die NUB durch das DRG-System nicht sachgerecht abgebildet wird Fotolia.de

10 Grundlagen Prüfung von NUB durch das InEK Plausible Mehrkosten bei Erbringung einer NUB im Verhältnis zu den typischerweise bei diesen Fällen vergüteten DRG in relevanter Höhe Entscheidung des InEK nach eigenem Ermessen unter Berücksichtigung der bei den Weiterentwicklungsprozessen der vergangenen Jahre erlangten Erkenntnisse Bis zur sachgerechten Integration ins DRG- System ist die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts für ein NUB möglich

11 Grundlagen Vier Statuskategorien für NUB Status 1: Kriterien der NUB-Vereinbarung erfüllt Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts zulässig Status 2: Kriterien der NUB-Vereinbarung nicht erfüllt Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts unzulässig Status 3: keine fristgerechte Bearbeitung durch das InEK Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts zulässig Status 4: unplausible/nicht nachvollziehbare Anfrage des KH Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts in begründeten Einzelfällen zulässig Pixelio.de

12 Grundlagen Besonderheiten des NUB-Verfahrens NUB-Anfragen können nur im Hinblick auf das DRG-System des Folgejahres gestellt werden Status-1-Anträge werden standardmäßig auf die Möglichkeit der Integration in das DRG- System für das Folgejahr geprüft Bei Nicht-Integration ist erneute NUB-Anfrage des Krankenhauses erforderlich Jedes Krankenhaus muss eigenen NUB- Antrag stellen, selbst bei identischen NUB

13 Grundlagen Ergebnisse des NUB-Verfahrens für verschiedene NUB, davon: Status 1: 112 NUB (16%) Status 2: 497 NUB (74%) Sonstige: 61 NUB (10%) Pixelio.de

14 Grundlagen Ergebnisse des NUB-Verfahrens für NUB-Anträge, davon: Status 1: NUB-Anträge (55%) Status 2: NUB-Anträge (32%) Sonstige: NUB-Anträge (13%) Pixelio.de

15 Agenda Grundlagen Fakten Diskussion

16 Fakten Hintergrund Unzureichende Faktenlage auf der zweiten Stufe des NUB- Verfahrens, den Preis- und Mengenverhandlungen Ort DKI-Studie zu Anspruch und Realität von Budgetverhandlungen zur Umsetzung medizintechnischer Innovationen Auftraggeber: Bundesverband Medizintechnologie (BVMed)

17 Fakten Ziele Erfolgskritische Faktoren für die Einführung von NUB Innovationshemmnisse Förderliche Faktoren für die Einführung von NUB Handlungsempfehlungen für die praktische Umsetzung vor Ort Handlungsempfehlungen für die Weiterentwicklung des NUB-Verfahrens Pixelio.de

18 Fakten Methodik Repräsentativbefragung deutscher Krankenhäuser Teilnehmer: 154 repräsentativ ausgewählte Krankenhäuser Geringe Response kleinerer Krankenhäuser Krankenhäuser mit NUB in hinreichender Anzahl vertreten Ergebnisse sind mit Blick auf Forschungsthema belastbar Fotolia.de

19 Fakten NUB nur von partieller Relevanz für die Krankenhäuser Welche Dringlichkeit und Wichtigkeit hat die Vereinbarung von NUB für Ihr Krankenhaus? (Krankenhäuser in %) Sehr gering 23,1% Sehr hoch 12,0% Eher hoch 15,1% Eher gering 32,0% Teils, teils 17,9% Deutsches Krankenhausinstitut

20 Fakten Relevanz von NUB variiert nach Krankenhausgröße Dringlichkeit und Wichtigkeit von NUB KH unter 300 Betten Bettengrößenklasse KH mit Betten KH ab 600 Betten (ohne Universitätskliniken) Universitätskliniken Sehr gering 32,6 % 8,1 % 0,0 % 0,0 % Eher gering 32,6 % 35,1 % 22,2 % 0,0 % Teils, teils 17,4 % 16,2 % 22,2 % 25,0 % Eher hoch 9,8 % 21,6 % 33,3 % 25,0 % Sehr hoch 7,6 % 18,9 % 22,2 % 50,0 % Gesamt 100,0% 100,0 % 100,0 % 100,0 %

21 Fakten Unterschiedliche NUB-Strategien der Krankenhäuser Wie würden Sie Ihre eigene Vorgehensweise bei NUB beschreiben? (Krankenhäuser in %) Noch nie NUB- Antrag gestellt 33,5% Möglichst alle neuen NUB in Anträge umsetzen 34,2% NUB-Anträge nur in Ausnahmefällen 13,4% Deutsches Krankenhausinstitut Nur Anträge für kostenintensive NUB/ NUB mit vielen Patienten 18,8%

22 Fakten NUB-Strategie variiert nach Krankenhausgröße Vorgehensweise bei NUB KH unter 300 Betten Bettengrößenklasse KH mit Betten KH ab 600 Betten (ohne Universitätskliniken) Universitätskliniken Möglichst alle neuen NUB in Anträge umsetzen 22,3 % 55,3 % 50,0 % 100,0 % Nur Anträge für kostenintensive NUB/ 18,4 % 15,8 % 40,0 % 0,0 % NUB mit vielen Patienten NUB-Anträge nur in Ausnahmefällen 13,6 % 15,8 % 10,0 % 0,0 % Noch nie NUB-Antrag gestellt 45,6 % 13,2 % 0,0 % 0,0 % Gesamt 100,0% 100,0 % 100,0 % 100,0 %

23 Fakten Mit steigender Krankenhausgröße sinkt der Anteil von Status-1-Anträgen NUB-Aufträge mit Status 1 und Status 2 nach Krankenhausgröße (Aufträge in %) KH gesamt 40,1 57,2 KH unter 300 Betten 26,2 69,2 KH mit Betten 38,4 60,2 KH ab 600 Betten (ohne UK) 38,4 60,7 Universitätskliniken 48,7 46,0 Status 1 Status 2 Deutsches Krankenhausinstitut

24 Fakten Nur 2 von 3 Status-1-Anträge führen zu einem NUB-Entgelt Anteil von Status-1-Anträgen mit Entgeltvereinbarungen nach Krankenhausgröße (Anteil in %) KH gesamt 61,4 KH unter 300 Betten 56,9 KH mit Betten 43,3 KH ab 600 Betten (ohne UK) 49,3 Universitätskliniken 91,6 Deutsches Krankenhausinstitut

25 Fakten Erfolgsquoten der NUB-Anträge insgesamt NUB-Anträge 100% Status 1 57,1% Status 2 40,1% Status 3 / 4, keine Angabe 2,7% Vereinbarung Entgelte 61,4% Keine Vereinbarung 38,6%

26 Fakten Erfolgsquoten der NUB-Anträge in Universitätskliniken NUB-Anträge 100% Status 1 48,7% Status 2 46,0% Status 3 / 4, keine Angabe 5,3% Vereinbarung Entgelte 91,6% Keine Vereinbarung 8,4%

27 Fakten Erfolgsquoten medizintechnischer NUB-Anträge NUB-Anträge 100% Status 1 34,7% Status 2 65,3% Vereinbarung Entgelte 79,3% Keine Vereinbarung 20,7%

28 Fakten Ablehnung von NUB-Entgelten durch Kostenträger oft unbegründet Ablehnung von Status-1-Anträgen durch Kostenträger mit Angabe von Gründen (Krankenhäuser mit NUB in %) selten/ nie 29,6% häufig 34,6% manchmal 35,8% Deutsches Krankenhausinstitut

29 Fakten Kostenträger berufen sich auf MDS-Gutachten und fehlende Studien Hauptgründe für die Ablehnung von NUB durch Kostenträger (Krankenhäuser mit NUB in %) 35,6 26,1 33,9 47,8 30,5 26,1 Verweis auf MDK-/MDS-Gutachten Deutsches Krankenhausinstitut Fehlende Studien/ fehlende Evidenzbasierung häufig manchmal selten/ nie

30 Fakten Kostenträger berufen sich auf Versorgungsauftrag und Finanzierung Sonstige Gründe für Ablehnung von NUB durch Kostenträger (Krankenhäuser in %) Fehlender Versorgungsauftrag für fragl. NUB Fehlende Entsprechung von NUB Beschränkung auf andere ausgewählte KH Fehlende Mengenbegrenzung für NUB Zu kleine Fallzahlen bei NUB Finanzierungsrisiko/ Kosten für NUB Forderung d. Finanzierung aus bestehendem Erlösbudget Deutsches Krankenhausinstitut häufig manchmal selten/ nie

31 Fakten Geringe Transparenz der Entscheidung durch die Kostenträger Informationen zum MDK-Gutachten (Krankenhäuser mit NUB in %) Vorlage von Gesamtgutachten Vorlage von Gutachten in Auszügen Visuelle Einsichtnahme in Gutachten Benennung veröffentlichter wissenschaftlicher Quellen Mündliche Wiedergabe wesentlicher Inhalte Deutsches Krankenhausinstitut häufig manchmal selten/ nie

32 Fakten Fallzahl- und Erlösbegrenzung erleichtern NUB-Vereinbarung Hauptgründe für NUB-Vereinbarung durch Kostenträger (Krankenhäuser mit NUB in %) 28,8 31,8 49,2 56,5 39,4 27,0 22,6 23,8 21,0 Hohe Evidenzbasierung Strikte Fallzahlbegrenzung Strikte Erlösbegrenzung Deutsches Krankenhausinstitut häufig manchmal selten/ nie

33 Fakten Krankenhäuser vom Wohlwollen der Kostenträger abhängig Sonstige Gründe für NUB-Vereinbarung durch Kostenträger (Krankenhäuser mit NUB in %) Wohlwollen der Kostenträger Zugeständnisse bei anderen Themen Unterstützung durch Industrie Drohung mit Schiedsstelle Einschalten der Schiedsstelle 1 99 häufig manchmal selten/ nie Deutsches Krankenhausinstitut

34 Fakten Krankenhäuser mit Umsetzung der NUB-Regelung unzufrieden Wie zufrieden sind Sie mit der praktischen Umsetzung der derzeit bestehenden Regelung zur EInführung und Vergütung von NUB? (Krankenhäuser mit NUB in %) Sehr unzufrieden 11,6% Zufrieden 22,3% Sehr zufrieden 0,8% Unzufrieden 31,4% Teils, teils 33,9% Deutsches Krankenhausinstitut

35 Fakten Krankenhäuser mit Details des NUB-Verfahrens unzufrieden Zufriedenheit mit Detailregelung des NUB-Verfahrens (Mittelwerte) Prüfung von NUB durch das InEK 3,7 Begründungspflichten d. KH für NUB-Anfragen 3,3 Jährl. Beantr. bei ident. NUB Separate Beantragung durch mehrere KH bei identischen NUB Vereinbarung von NUB durch KH u. Kostenträger Festsetzung d. Entgelthöhe von NUB durch KH un. Kostenträger 2,0 2,2 2,2 2,3 Vereinbarung von NUB-Entgelten unabhängig von der Erlösvereinbarung 3, Deutsches Krankenhausinstitut

36 Fakten Änderungen zum NUB-Verfahren sind erwünscht Änderungsvorschläge zum NUB-Verfahren (Krankenhäuser mit NUB in %) Rückwirkende Erstattungspflicht für vereinbarte NUB Grundsätzliche Erstattungspflicht von einmal vereinbarten NUB Wegfall von Wiederholungsanträgen Wegfall der separaten Antragsstellung durch jedes KH Möglichkeiten der Vereinbarung von genehmigten NUB ohne Antrag Wegfall dezentraler Vergütungsvereinbarungen Begründungspflicht des InEK bei NUB- Bescheiden Stärkere Mitwirkungsmöglichkeiten Dritter 39,2 97,6 95,0 95,9 82,6 85,0 77,6 68,4 Deutsches Krankenhausinstitut

37 Agenda Grundlagen Fakten Diskussion

38 Diskussion Erfolgsquoten von NUB-Anträgen Nur jede sechste NUB erhält den Status 1 Nur gut jeder zweite NUB-Antrag erhält den Status 1 Keine Entgeltvereinbarung für rund 40% der Status- 1-Anträge NUB-Entgelt nur für rund 60% der Status-1-Anträge pixelio.de Pixelio.de

39 Diskussion Erfolgskritische Faktoren für NUB Hohe Evidenzbasierung Wohlwollen der Kostenträger vor Ort Strikte Fallzahl- und Erlösbegrenzung Besonderer Versorgungsauftrag des Krankenhauses Pixelio.de

40 Diskussion NUB-Strategie der Krankenhäuser Defensive Strategie in der Mehrzahl der Krankenhäuser Geringes verhandlungstaktisches Potenzial bei NUB Geringe Konfrontations- und Konfliktbereitschaft bei NUB Begrenzte Fachexpertise zu NUB in den Entgeltverhandlungen Hohe Abhängigkeit vom Wohlwollen der Kostenträger Pixelio.de

41 Diskussion NUB-Strategie der Kostenträger Geringes verhandlungstaktisches Potenzial bei NUB Ausrichtung der Verhandlungsstrategie an MDS-Gutachten Tendenzielle Fokussierung von NUB auf Häuser der Zentral-/Maximalversorgung Interesse an Fallzahl- und Erlösbegrenzungen bei NUB Pixelio.de

42 Diskussion Bedeutung der MDS-Gutachten Maßgebliche Informationsquelle und Entscheidungsgrundlage Asymmetrische Informationsverteilung zu Lasten der Krankenhäuser und zugunsten der Kostenträger Informationsmonopol auf Seiten der Kostenträger Kein öffentlicher Diskurs zu MDS-Gutachten

43 Diskussion Möglicher Handlungsbedarf Neuregelung des NUB-Verfahrens? Rückwirkende Erstattungspflicht Wegfall von separaten Anträgen durch jedes Krankenhaus Vereinbarung genehmigter NUB ohne Antrag Begründungspflichten des InEK Stärkere zentralisierte Entgeltvereinbarungen? Veröffentlichungspflicht von MDS-Gutachten und MDS-Methodik? Pixelio.de

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Habe Sie noch Fragen? Dr. Karl Blum