Koronare Herzkrankheit Chirurgische Therapie -Teil 1

Transkript

1 Koronare Herzkrankheit Chirurgische Therapie -Teil 1 Prof. Dr. med. H. Jakob Dept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery West German Heart Centre, University Hospital Essen heinz.jakob@uk-essen.de

2 Vorlesungsplan jeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax Mo Einführung in die Herzchirurgie Di Koronare Herzkrankheit Teil I Do Koronare Herzkrankheit Teil II Fr Herzklappenerkrankungen- Teil I Mo Herzklappenerkrankungen - Teil II Di Lungentransplantation Do Herzersatzverfahren Fr Erkrankungen der Aorta Mo Angeborene Herzfehler Teil I Di Angeborene Herzfehler Teil II Do Repetitorium Fr Testat 2

3 Wie gross ist Ihr Interesse an der Herzchirurgie? 1. Sehr gross 2. Gross 3. Mittel 4. Gering 5. Sehr gering 3

4 Was erwarten Sie von der Vorlesung? 1. Patientenvorstellungen interessieren mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 4

5 Was erwarten Sie von der Vorlesung? 1. Videos interessieren mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 5

6 Was erwarten Sie von der Vorlesung? 1. Aktuelle Studien interessieren mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 6

7 Was erwarten Sie von der Vorlesung? 1. Ein interaktives Gespräch interessiert mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 7

8 Was erwarten Sie von der Vorlesung? 1. Durch die Vorlesung möchte ich 1. Grundlagen erklärt bekommen 2. einen Einblick in die Herzchirurgie bekommen 3. nach der Vorlesung nichts mehr lesen müssen, um die Prüfung zu bestehen 4. den aktuellen Stand der Herzchirurgie kennenlernen 8

9 Frage 1 Zur myokardialen Protektion gehört nicht 1. kardioplege Lösung nach Bretschneider 2. Operation bei Hypothermie 3. Intermittierende elektrische Stimulation 4. Antegrade Koronarperfusion 5. Retrograde Koronarperfusion 9

10 Frage 2 Welche Aussage zur Myokardprotektion / Funktion der Herz-Lungen-Maschine (HLM) stimmt nicht? 1. Operationen im Herz-Kreislaufstillstand sollten bei Celsius durchgeführt werden. 2. Bei der HLM gibt es einen venösen und einen arteriellen Schenkel. 3. Das Herz wird lokal durch kaltes Wasser gekühlt. 4. Bei 22 Celsius ist der O2-Verbrauch des Myokards um 97% gesenkt. 5. Über den Vent wird Blut in den Ventrikel gepumpt. 10

11 Koronare Herzkrankheit 11

12 Koronare Herzerkrankung I Definition Die koronare Herzerkrankung ist die Manifestation der Atherosklerose in den Koronararterien. Durch flusslimitierende Koronarstenosen kommt es zur Koronarinsuffizienz, was ein Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffbedarf und dem Sauerstoffangebot im Myokard entspricht. 12

13 Risikofaktoren der Arteriosklerose I Hochrisikofaktoren (High Risk Conditions) - bekannte KHK - andere Manifestationen der Arteriosklerose, z.b. pavk.. - DM in Verbindung mit anderen RF Unbeeinflussbare Faktoren - Familiäre Disposition - Lebensalter - Männliches Geschlecht 13

14 Risikofaktoren der Arteriosklerose II Beeinflussbare Risikofaktoren Risikofaktoren 1. Ordnung ( maior rsik factors) - Bluthochdruck - Fettstoffwechselstörungen (LDL hoch, HDL niedrig) - Zigarettenrauchen - DM - Einnahme der Pille - Metabolisches Syndrom - Lebensalter - familiäre Disposition 14

15 Koronare Herzkrankheit (KHK) Manifestationsformen asymptomatisch symptomatische Formen: Angina pectoris: Thoraxschmerzen infolge reversibler Myokardischämie Herzinfarkt: ischämische Myokardnekrose Ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizinez HRST plötzlicher Herztod 15

16 Klinik meist erst bei kritischer Koronarstenose (75%) Leitsymptom Angina pectoris: v.a. retrosternal lokalisierte Schmerzen, evtl. mit Ausstrahlung in Arm, Schulter, Hals, Rücken, Oberbauch 16

17 Klinik Angina pectoris Schmerzen in den linken Arm ausstrahlend Schmerzen in den rechten Arm ausstrahlend Schmerzen in beide Schultern Epigastrale Schmerzen Schmerzen im Halsbereich Keine Schmerzen aber Luftnot

18 Koronare Herzkrankheit (KHK) Klinische Verlaufsformen der Angina pectoris Latente KHK Asymptomatische Mangelversorgung,»stumme Myokardischämie«häufig bei Diabetikern Stabile AP Regelmäßig durch bestimmte Mechanismen (z.b. körperliche Anstrengung) auslösbare AP, die gut auf Nitrate anspricht. Instabile AP = Präinfarktsyndrom Primär instabile AP = jede Erst-Angina Sekundär instabile AP : Zunahme von Schwere, Dauer, Häufigkeit der Schmerzanfälle, Ruheangina, zunehmender Bedarf an antianginösen Medikamenten 18

19 Koronare Herzkrankheit (KHK) Stadieneinteilung der stabilen AP nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) 0 klinisch stumm 1 AP nur bei schwerer körperlicher Anstrengung 2 geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP 3 Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP 4 AP bei geringster körperlicher Aktivität oder Ruheschmerzen 19

20 Koronare Herzkrankheit (KHK) Akutes Koronarsyndrom = ACS Instabile AP ohne Enzymanstieg NSTEMI = non-st-elevation myocardial infarction = HI mit Anstieg der Herzenzyme, aber ohne ST-Senkung STEMI = ST-elevation myocardial infarction = Herzenzyme + infarkttypische EKG-Veränderungen Sonderformen Prinz-Metall-Angina: temporärer Koronarspasmus mit resultierender Koronarstenose ohne Plaques bei reversibler ST- Hebung ohne Anstieg der Herzenzyme walking through-angina: AP zu Beginn einer Belastung, bei weiterer Belastung Beschwerdefreiheit durch Freisetzung von Vasodilatatoren Angina nocturna: nachts aus dem Schlaf heraus auftretende AP 20

21 DEMOGRAPHISCHER WANDEL IN DEUTSCHLAND % über 65 Jahre. Gesmtbevölkerung nimmt ab auf 75 Mio doppelt so viel 60-Jährige wie Neugeborene 2050 Zahl der 80-Jährigen verdreifacht sich nahezu von 4 auf 10 Mio

22 DEMOGRAPHISCHER WANDEL IN DER HERZCHIRURGIE Patient Hr. M-B, 95 Jahre Aortenstenose III, Koronare 3-Gefäßerkrankung Herzoperation am Biologischer Aortenklappenersatz + 5-fach Bypassoperation Foto: Anläßlich der Klinik-Weihnachtsfeier 2001

23 Revaskularisationstherapie Herzchirurgie ab 1970 Bypasschirurgie Konservativ ab 1980 Interventionelle Therapie PTCA (Ballondilatation) Stenting Rotablation Laser Bestrahlung 23

24 Therapieziele Minderung oder Beseitigung der pektanginösen Beschwerden Minderung oder Beseitigung der Ischämie Funktionserhalt und - wiederherstellung der linksventrikulären Funktion Prognoseverbesserung Risikominimierung zukünftiger kardialer Ereignisse 24

25 Indikationen zur Bypass-Op Signifikante linke Hauptstammstenose (>50%) Linkes Hauptstammäquivalent: > 70%ige Stenosen der proximalen LAD und RCX Koronare 3GE 2-GE mit signifikanter proximaler LAD-Stenose 1-GE oder 2-GE ohne signifikante proximale LAD-Stenose, jedoch Hochrisiko-KHK nach nicht-invasiver Diagnostik und großem abhängigen Areal vitalen Myokards Schwere Infarktkomplikationen (mit begleitender Koronarrevaskularisation) Schwere Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss Ventrikelperforation Ventrikelseptumdefekt Endgültige Empfehlungen für Patienten mit Diabetes mellitus und/oder reduzierter Ventrikelfunktion werden derzeit noch nicht gegeben, Vorteile eher bei der Bypass-OP Empfehlungen der 25

26

27 Sternotomie 27

28 Bypass-OP Mögliche Grafts A. mammaria Bypass (LIMA) R. interventrikularis anterior (RIVA) Aortokoronare Venengrafts (ACVB) 28

29 Venöse Grafts Vorteile Unkomplizierte Entnahme In großer Länge vorhanden (weltweit das häufigste Bypass Graft) Nachteile Nicht adaptiert an Hochdruck Nicht adaptiert an pulsatilen Fluß Frühthrombose (selten) Entwicklung einer Intima-Hyperplasie 3-12 Monate nach Arterialisierung Graft-Atherosklerose ab 1 Jahr post OP V. saphena magna V. saphena parva 29

30 Arterielle Grafts A. thoracica interna links (LITA) A. thoracica interna rechts (RITA) A. radialis links / rechts (Arad) (A. gastroepiploica) (A. epigastrica inferior) 30

31 A. mammaria interna Vorteile Adaptiert an Hochdruck und pulsatilen Fluß (Ersatz einer Arterie durch eine Arterie) Freisetzung antithrombogener Substanzen exzellente Offenheitsraten (LITA auf RIVA mit Überlebensvorteil) Nachteile begrenzte Länge Wundheilungsstörung der Thoraxwand (LITA + RITA simultan) Chirurgisch anspruchsvoll in Präperation und Naht 31

32 OFFENHEITSRATE BEI VERWENDUNG DER LITA ALS SEQUENTIALGRAFT Patienten mit LITA-D1-LAD Sequentialgraft: n=30 Alter 64±1.6 Distale Anastomosen 3.6± % LITA-D1-LAD Nach einem Follow-Up von 1839±31 Tagen, 97% Offenheitsrate (MSCT)

33 Präparation der A. mammaria 33

34 Andere arterielle Grafts A. radialis A. gastroepipolica A. epigastrica 34

35 Anschluss HLM partieller Bypass 35

36 Distale Anastomose 36

37 Proximale Anastomose 37

38 Sequentieller Bypass 38

39 Y-Graft/T-graft 39

40 T-Grafting

41 Doppelte A. mammaria Welche Evidenz gibt es?

42 Gibt es Kontraindikationen? Höhere Inzidenz von sternalen Wundheilungsstörungen bei: Diabetes mellitus (Insulin) COPD (mit dauerhafter Medikation) Adipositas (BMI>30) Erfahrung des Chirurgen

43 T-Graft 1 44

44 T-Graft 2 45

45 T-Graft 3 46

46 Entwicklung PCI vs. ACB pro Jahr 47

47 Zukunft der Herzchirurgie Können die Kardiologen in Zukunft alles dilatieren?

48 Male, 2 years after PCI with BMS and DES, death in car accident NIR in LAD Prox. Cypher in LAD Mid. Two Cyphers in Cx Prox. and Distal

49 Note: The black color is clotting blood

50 Cypher Stent partial re-endothelialization 50-60%overall

51 Stent oder Bypass? Bypass-OP Stents (BMS) Wiederholungseingriffe (innerhalb des 1. Jahres) 6 % 21 % Mortalität (1 Jahr) 2 % 5 % Mortalität (5 Jahre) 6,6 % 10,8 % Mortalität (Diabetiker) 5,4 % 17,6 % Stent Or Surgery-Study (1000 Patienten mit 3-Gefäßerkrankung) Lancet

52 Stent oder Bypass? Akutes Koronarsysndrom Bypass-OP Stents (BMS) Lebensqualität 1 Jahr Sterblichkeit (1 Jahr) 5,2 % 5,6 % Wiederholungseingriffe (1. Jahr) 7,1 % 15,5 % Zhang Z, Am Heart J 2005, SoS Trial 53

53 CABG after PCI Multizentrische Studie NRW Kollektiv von Patienten CABG nach 2 oder mehr PCI führt während des Krankenhausaufenthaltes zu einer Verdopplung der Sterblichkeit (OR 1,9) und einer signifikanten Erhöhung der MACCEs (OR 1,5) 54

54 Main results from SYNTAX randomized trial End point CABG (%) DES (%) p MACCE Death/MI/stroke Revascularization < Stroke MI All-cause death Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

55 Vorschau Thema der nächsten Vorlesung: Koronare Herzkrankheit II Ted-basierte interaktive Vorlesung Patientenvorstellung